成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄

成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处 理临床实践指南(ACCM2013)
说明
• 由ACCM，SCCM、ASHP支持完成。 • 得到ACCP的认可。 • 得到AARC的支持。 • 得到NZICS的审稿。 • 指南的联系人：barrj@ 。 • 出处：CCM，2013；41（1）：263-306
间延长有关（A）。 iii. 谵妄与成人ICU患者住ICU后认知障碍有
关（B）。 •
b.监测谵妄是可行性
i.我们推荐在成人ICU患者常规监测谵妄 （+1B）。 ii. ICU混淆检测方法（CAM-ICU）和ICU谵妄 筛查表（ICUSC）在成人ICU是最真实和可靠 的的谵妄监测工具（A）。 iii. 在成人ICU临床实践中常规监测谵妄是可 行的（B）。
iv.我们不建议在成人ICU患者使用氟哌啶醇或 非典型抗精神病药物预防谵妄（-2C）。
v.关于在成人ICU患者使用右美托咪定预防谵 妄，我们没有推荐意见，因为在此类患者 的真实性尚没有较强的证据（0，C）。
e.谵妄的治疗
i.在成人ICU患者使用氟哌啶醇治疗，没有发 表的证据显示能够缩短谵妄的持续时间 （No Evidence）。
口袋卡
Critical Care Medicine 2013;41(1):292
小结
• 对疼痛、躁动和谵妄进行常规检测 • 使用可靠和有效的评估手段 • 药物选择、剂量和用药时间影响预后 • 应保持患者清醒并能有目的性的遵嘱，可以改善患者预后
4.处理疼痛、躁动、谵妄并改善ICU 治疗结局的策略
d.在成人ICU机械通气的患者，是否使用特定 的通气模式，我们没有推荐意见。对于这 种干预的真实性没有充分的依据（No Evidence）。
e.我们推荐多学科的ICU团队的工作人员培训、 预先印制的或计算机化的规范和医嘱表格、 保证质量的ICU查房清单，来辅助成人ICU疼 痛、躁动、谵妄处理指南或规范的应用 （+1B）。
c疼痛的治疗
• x.我们建议对于创伤性肋骨骨折患者应用胸 段硬膜外止痛（+2B）。
• xi.对于内科ICU患者，使用轴索/局部止痛， 还是使用全身止疼，我们没有推荐意见， 因为对此类患者人群缺乏依据（0, No Evidence）。
2.躁动与镇静
• a. 镇静深度与临床结局 i.在成人ICU患者保持轻度镇静水平与 临
ii.非典型抗精神病药物可能缩短成人ICU患者 谵妄的持续时间（C）。
iii.我们不推荐在成人ICU患者使用卡巴拉汀缩 短谵妄的持续时间（-1B）。
e.谵妄的治疗
iv.我们不建议在有显著尖端扭转性室速风险 的患者（即：基线QT间期延长，患者同时 应用已知延长QT间期的药物，或有心律失 常病史的患者）使用抗精神病药物（-2C）。 v.我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓 类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美 托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静， 以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）。
5
• 高(A)
证据分级介绍
• 中(B)
• 低/很低(C)
6
推荐强度分级介绍
• 强(1) (我们推荐) • 弱(2)(我们建议)
– 支持某种干预(+) 或反对某种干预 (-)
• 对于缺乏足够依据的、或工作组尚不能达成共识 的，使用“无推荐意见（0）
7
镇静，疼痛，谵妄 需要新指南?
✓新技术 ✓新药物 ✓新方法 ✓实践改变 ✓环境改变
床结局改善有关（如：缩短机械通气时间， 缩短ICU住院天数[LOS]）（B）。
ii.保持轻度镇静水平可以增加生理应激 反应，但同时不增加心肌缺血的发生率 （B）。
2.躁动与镇静
iii.对于此类患者，镇静深度与心理应激反应 的相关性尚不清楚（C）。
iv.我们推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定 维持轻度，而不是深度水平，除非有临床 反指证（+1B）。
舒适 vs 终末器官功能
• ICU后综合征
• 丧失对疾病经历的记忆 出现错觉，常表现为妄想、做恶梦
• 记忆力和注意力减退
临床实践指南： ICU中成人患者疼痛、躁动和谵妄的处理
Critical Care Medicine 2013;41(1):263-306
结论
•
这些指南为预防和治疗重症患者的疼
c.镇静药物的选择
i. 我们建议在机械通气的成人ICU患者 采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊 酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮 卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并 改善临床结局（+2B）。
3.谵妄
a.与谵妄相关的结局 i.谵妄与成人ICU死亡率增加有关（A）。 ii. 谵妄与成人ICU患者住ICU时间与住院时
c疼痛的治疗
• v.我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类 药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类 药物的需求），并减少应用阿片类药物相 关Байду номын сангаас副作用（+2C）。
• vi.我们推荐对于神经病理性疼痛肠道内应用 加巴喷丁，或卡马西平，来辅助静脉应用 阿片类药物（+1A）。
• vii.我们推荐对于腹部主动脉瘤术后患者应 用胸段硬膜外麻醉/镇痛（+1B）。
c.谵妄危险因素
i.4项基线危险因素与ICU发生谵妄有显著正 相关：已经存在的痴呆、高血压和/或酗酒 病史、入院时病情高度危重（B）. ii.昏迷时ICU患者发生谵妄是独立危险因素 （B）。 iii.关于应用阿片类药物与发生谵妄的相关 性存在相互矛盾的数据（B）。
c.谵妄危险因素
iv.苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者 发生谵妄的危险因素（B）。 v.关于丙泊酚应用于成人ICU发生谵妄的相关 性目前依据不充分（C）。 vi.对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气 治疗患者，应该选用静脉输注右美托咪定， 与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率 可能更低（B）。
4.处理疼痛、躁动、谵妄并改善ICU 治疗结局的策略
a.对于机械通气的成人ICU患者常规实行每日 唤醒和较浅目标镇静水平，我们对此二项 均推荐（+1B）。
b.我们建议在成人ICU机械通气的患者实行镇 静先镇痛（+2B）。
c.我们推荐在成人ICU通过改善患者环境，降 低光、噪声、集中病人处理活动、减少夜 间刺激，等策略，促进睡眠，保护患者睡 眠周期（+1C）。
总结文献，产生临床描述与推荐意见。通过专业图书馆人员 和联机文献工具(Refworks)数据库软件，他们建立了网络版 电子数据库，通过8个临床收索引擎，得到成人ICU患者关于 疼痛与止痛，躁动与镇静，谵妄与相关结果的19,000篇文献。
本指南的建立没有任何商业的资助
特别工作组分为四个亚组
• 1.ICU pain & analgesia • 2.ICU agitation&sedation • 3.ICU delirium • 4.Related clinical outcomes
2.躁动与镇静
iii. 我们建议在应用肌松药物的成人ICU患者 使用客观脑功能监测（如：AEPs, BIS, NI, PSI, 或SE）作为补充，因为在这些患者，主观镇 静监测无法取得（+2B）。
iv. 我们推荐脑电图(EEG)监测在已知的或可 疑的成人ICU癫痫患者用于无抽搐性癫痫活 动，或应用于颅内压升高的成人ICU患者滴 定电抑制药物治疗以达到爆发抑制（+1A）。
痛、躁动、谵妄建立完整的、循证的、以
患者为中心的规范提供了路线图。
• （Crit Care Med 2013; 41:263–306）
陈述与推荐意见 1.疼痛与止痛
• a 疼痛的发病率 • i.成年内科、外科、创伤ICU患者常规经历疼
痛，包括休息与常规ICU治疗的时间（B）。 • ii.疼痛在成年心外科很常见，治疗不当；女
性心外科术后比男性经历更多的疼痛（B）。 • iii.手术疼痛在成人ICU常见（B）。
b疼痛评估
• i.我们推荐对于成人ICU所有患者常规检测疼痛 （+1B）。
• ii.行为疼痛评分（BPS）与重症疼痛观察工具 （CPOT）对于内科、术后、创伤（脑外伤除外） 不能自己表达的、运动功能完好、行为可以观 察到的成人ICU患者是最适当与可靠的行为疼 痛评分来监测疼痛。对于其他ICU应用这些评 分，以及翻译成英文、法文以外的语言，则需 要进一步的真实度测评（B）。
2.躁动与镇静
b.监测镇静深度与脑功能 i. Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁 动评分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与 深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）。 ii. 我们不推荐客观脑功能检测方法（如：听觉 诱发电位[AEPs], 脑电双频指数[BIS], 麻醉趋势 指数[NI], 病人状态指数[PSI], 状态熵[SE]）在非 昏迷、非肌松的重症患者作为基本的镇静深度 监测方法，因为这些监测是主观镇静监测系统 的不恰当的替代（-1B）。
b疼痛评估
• iii.我们不建议在成人ICU患者单用生命体征 （或包括生命体征的观察疼痛评分）检测 疼痛（-2C）。
• iv.我们建议生命体征可以作为这些患者开始 进一步检测疼痛的线索（+2C）。
c疼痛的治疗
• i.我们推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用 止痛药或非药物干预（如：放松），以减 轻患者疼痛（+1C）。
目的：
• 修订CCM2002年发布的“成年重症患者持 续镇静、镇痛指南”。
方法
ACCM组成了来自于多专业、多机构的20人特别工作组，其
中包括制定指南、成年重症患者疼痛、躁动、镇静、谵妄处 理与相关结果的专家。该特别工作组分为4个亚组，通过电 话会议、电子通讯密切合作6年。亚组负责提出相关临床问 题，运用Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation method 的方法，回顾、评价、
• ii.我们建议在其他的介入的或可能导致疼痛 的操作，预先使用止痛药或非药物干预， 以减轻疼痛（+2C）。
c疼痛的治疗
• iii.我们推荐静脉应用阿片类药物作为一线首 选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。
• iv.所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至 相似的疼痛强度终点时，是同等有效的 （C）。
4.谵妄预防
i.我们推荐在成人ICU患者在可行时实行早期 活动以减少谵妄的发生率与持续时间（+1B） ii.我们不推荐在成人ICU患者使用预防性谵妄 药物治疗方案，因为在此类患者没有明确 的依据显示能够减少谵妄的发生率与持续 时间（0，C）。
4.谵妄预防
iii.我们不推荐在成人ICU患者使用药物与非药 物的联合预防谵妄的方案，因为这些没有 显示谵妄发生率的降低（0，C）。
c疼痛的治疗
• viii.对于腹部主动脉瘤术后患者的止痛，应 用腰段硬膜外麻醉，还是肠外阿片类药物， 我们没有任何推荐意见，因为对此人群腰 段硬膜外麻醉比较肠外阿片类药物缺乏更 佳的受益（0，A）。
• ix.对于胸部或非血管腹部手术后患者应用胸 段硬膜外止痛治疗，我们没有推荐意见， 因为对此类患者，止痛的用药方式之间的 依据不充分并存在着相互矛盾（0，B）。