卫生行政执法文书示范文本

卫生行政执法文书示范文本（2008年修订版）
抚顺市卫生监督所
抚顺市卫生法学会
前言
为了提高我市卫生行政执法案卷制作水平，规范卫生行政执法文书的书写和制作，确保全市卫生行政执法工作沿着科学、规范、有序的轨道进行，抚顺市卫生监督所和抚顺市卫生法学会为适应全市卫生行政执法工作需要，在总结历年案卷经验基础上，结合新的法律、法规要求和本市卫生行政执法工作实际，特编制了《抚顺市卫生行政执法文书示范文本》。

本示范文本依据国家卫生部34号令《卫生行政执法文书规范》、卫生部《卫生行政许可管理办法》及《卫生监督执法程序及其法律依据》等有关规定，参照卫生部卫生法制与监督司《卫生行政执法文书指导手册》编制而成。

在本示范文本编制过程中，坚持以科学、实用、合法、标准、规范为原则，体现先进性、实用性和可操作性。

既借鉴外省、市经验，又结合本市卫生执法监督工作实际选择典型案例，编入《抚顺市卫生行政执法文书示范文本》之内，便于全市各卫生执法监督机构示范、实施和操作。

在本规范示例编写过程中，市卫生监督所所长秦宝昌、党委书记唐文义亲自组织研究编写，唐文义书记和杨衍凯所长助理、宋濂主任、罗贵武主任等亲自参与本示范文本的编写工作。

本示范文本属内部资料，仅供全市各卫生执法监督部门使用，希望本《示范文本》对全市卫生行政执法人员正确地应用和制作卫生行政法律文书，提高卫生行政执法水平能有新裨益，由于编写时间仓促，难免有错误之处，敬请指正。

抚顺市卫生监督所
抚顺市卫生法学会
2007年2月18日
目录
一、抚顺市卫生行政处罚文书
1、封皮 (1)
2、案件受理记录 (2)
3、案件移送书 (3)
4、立案报告 (4)
5、现场检查笔录 (5)
6、询问笔录 (6)
7、产品样品采样记录 (11)
8、非产品样品采样记录 (12)
9、产品样品确认告知书 (14)
10、技术鉴定委托书 (15)
11、检验结果告知书 (16)
12、证据先行登记保存决定书 (17)
13、证据先行登记保存处理决定书 (18)
14、卫生监督意见书 (19)
15、卫生行政控制决定书 (20)
16、解除卫生行政控制决定书 (21)
17、案件调查终结报告 (22)
18、合议记录 (23)
19、行政处罚事先告知书 (24)
20、陈述和申辩笔录 (25)
21、行政处罚听证告知书 (26)
22、行政处罚听证通知书 (27)
23、听证笔录 (28)
24、听证意见书 (34)
25、行政处罚决定书 (35)
26、当场行政处罚决定书 (36)
27、送达回执 (37)
28、强制执行申请书 (38)
29、结案报告 (39)
30、罚没款收据 (40)
31、职业禁忌人员调离通知书 (41)
32、备考表 (42)
二、抚顺市卫生行政许可文书
1、卫生许可证申请书 (43)
2、行政许可申请材料接收凭证 (47)
3、行政许可申请受理通知书 (48)
4、申请材料补正通知书 (49)
5、行政许可申请不予受理决定书 (50)
6、建设项目设计卫生审查认可书 (51)
7、建设项目竣工卫生验收认可书 (52)
8、现场审查笔录 (53)
9、行政许可技术审查延期通知书 (54)
10、行政许可决定延期通知书 (55)
11、准予行政许可决定审批表 (56)
12、不予行政许可决定审批表 (57)
13、准予变更/延续行政许可决定书 (58)
14、不予变更/延续行政许可决定书 (59)
15、准予许可决定书 (60)
16、不予行政许可决定书 (61)
17、行政许可证件撤销决定书 (62)
18、行政许可注销决定书 (63)
三、抚顺市卫生监督所行政执法案件材料立卷归档办法
抚顺市卫生监督所行政执法案件材料立卷归档办法 (64)
卫生行政执
法文书
案件受理记录
案件来源：社会举报
案发单位（人）：××大酒店地址：抚顺市解放路××号法定代表人：张××性别：女职务：超市经理电话：1234567
受理时间2004年1月20日10时30分
案情摘要：
2004年1月19日17时，五人到××大酒店就餐，发现猪头肉拼盘有异味，餐后导致4人腹痛腹泻。

处理意见：本案尚需要进一步核实，建议××处（科）承办，呈领导阅示。

经办人签名：刘××、王××
2004年1月20日
负责人意见：同意经办人意见，请××处（科）核实后立案查处。

负责人签名：郭××
2004年1月20日
中华人民共和国卫生部制定辽宁省卫生厅印制
制作重点说明：
1.经办人处理意见栏中，经办人应提出办案具体建议，如是否需要立案或进一
步核实情况，并建议由哪个部门具体承担，如不属于本机关管辖的，应提出移送案件的建议。

2.负责人意见栏中，应写明是否同意经办人意见，如受理记录比较确切可批示
“本案可立案调查”，如记录内容不够确切需进一步调查，可批示“本案需进
一步核实后立案”，如不属于本机关管辖的，应批示移送有管辖权的机关处
理。

由于案件受理记录不一定立案，大部分案件尚需进一步核实，为此一般
有关的主管科（处）负责人审批签字即可。

卫生行政执法文书
案件移送书
文号抚卫案移[2004]0001号××市卫生局：
本机关于2004 年 1 月10 日受理的××冷冻食品有限公司驻抚顺市办事
处，销售不合格冷冻食品案件，
因为××冷冻食品有限公司注册地在你市，此案属于你局管辖
，
根据《行政处罚法》第二十条、《卫生行政处罚程序》第九条的规定，
应当由你单位处理。

现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本机关。

移送的材料目录：
1、举报材料；
2、受理记录；
3、现场检查报告；
4、现场检查笔录；
5、询问笔录。

卫生行政机关名称并盖章
2004年1月15日
备注：本移送书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受移送单位。

中华人民共和国卫生部制定辽宁省卫生厅印制
制作重点说明：
案件移送书适用于卫生行政机关将不属于自己主管或管辖的案件，移送给主
管部门和有管辖权的卫生行政机关使用，包括：
1.将不属于卫生行政机关主管的案件移送给其他主管部门。

2.将不属于本机关管辖的案件移送有管辖权的卫生行政机关。

卫生行政执法文书
立案报告
当事人：××大酒店地址：抚顺市解放路××号法定代表人：张××性别：女
职务：总经理电话：1234567
案件来源：社会举报受理时间：2004年1月20日
发案时间：2004年1月19日发案地点：抚顺市解放路××号××大酒店
案情摘要：2004年1月20日接市民举报，称5人到××大酒店就餐食用猪头肉拼盘后，4人相继出现了腹痛腹泻等症状。

经初步了解，4人腹痛腹泻等症状与××大酒店就餐有关。

经初步审查，当事人的行为违反了《中华人民共和国食品卫生法》第
八条的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。

经办人签名：刘××、王××
2004年1月20日
负责人审批意见：同意立案。

本案自2004年1月20日起立案，由××处（科）李××、张××承办。

负责人签名：郭××
2004年1月20日
中华人民共和国卫生部制定辽宁省卫生厅印制
制作重点说明：
1.立案报告适用于行政处罚一般程序的案件，立案后才能够依法对当事人展开
调查取证，采取强制措施等，标志着执法开始进入行政处罚程序。

2.案件受理后应在7日内立案。

3.负责人意见栏中应是卫生行政机关负责人对案件查处的批示，包括是否同意
立案，并要确定立案时间和两个以上有执法证件的案件承办人员。

卫生行政执法文书
现场检查笔录
第 1 页共 1 页
被检查人：××大酒店地址：抚顺市解放路××号邮编：113006 负责人：张××性别：女职务：总经理电话：1234567
检查机关：抚顺市卫生局
检查时间2004 年 1 月20 日 10时30分至10时 50 分
检查地点：抚顺市解放路××号××大酒店二楼餐饮部
卫生监督员出示证件后检查，检查记录：
抚顺市卫生局卫生监督员李××、张××向总经理张××出示证件，证件号×××、×××，并在其陪同下，对酒店二楼餐饮部进行现场检查，经检查发现：
1、从业人员胡××（冷荤间工作人员）及服务员刘××、冯××三人未取得健康证明
上岗从事食品经营活动。

2、无专用冷荤间，只在副食粗加工间一角设立冷荤区，刀、菜板及用具均无标志。

3、冰箱内生、熟不分，鲜肉与猪头肉及炸鱼放在同一格内。

4、冰柜内生猪头肉有异味。

5、餐具没有做到一餐一用一消毒。

6、灶房内上下水不通畅，流水沟内有剩余饭菜，散发臭味。

7、灶房内废物桶已满，已溢出，周围地面没及时清除。

以上笔录属实
被检查人签名：张××卫生监督员签名李××、张××2004年1月20日 2004年1月20日
中华人民共和国卫生部制定辽宁省卫生厅印制卫生行政执法文书
询问笔录
第 1 页共1页被询问人：杨××性别：男年龄：46岁民族：汉身份证编号：123456789
工作单位：××大酒店餐饮部住址：抚顺市解放路××号与被调查人的关系：餐饮部经理询问机关：抚顺市卫生局
询问时间 2004 年 1 月 20 日 13 时 50 分至 14 时 15 分
询问地点：××大酒店三楼第二会议室
卫生监督员出示证件后询问，询问内容：
告知：我们是抚顺市卫生局卫生监督员，(出示证件)证件号：12345、54321，今天对举报你饭店就餐后发生食物中毒了解情况，你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲、
夸大或缩小事实，否则由此产生的后果你要负责，听清楚了吗？
答：听清楚了。

问：工作人员胡××、刘××、冯××三人为什么没办理健康证明？
答：刚招上来的，还没来得及办理。

问：设计有冷荤间，现在怎么没有了？
答：为增加项目，改用馅饼及面食加工间。

问：餐具什么时候消毒？为什么没达到一餐一消毒。

答：因消毒柜坏了，改用药物消毒，一天消一次。

问：冰箱生熟不分，交叉污染存在隐患你知否？
答：这事我已讲多遍，但个别工作人员忙时就忘了。

问：你饭店猪头肉、猪肝、刀鱼从哪进的货？
答：从农贸市场私人进的货。

以上笔录属实
被询问人签名：杨××卫生监督员签名李××、张××
2004年1月20日 2004年1月20日
中华人民共和国卫生部制定辽宁省卫生厅印制
询问笔录
第 1 页共2页被询问人：胡××性别：男年龄：42岁民族：汉身份证编号：410××
工作单位：××大酒店餐饮部与被调查人关系：冷荤间工作人员
询问机关：××市卫生局
询问时间 2004 年 1 月 20 日 13 时 30 分至 13 时 50 分
询问地点：××大酒店三楼第二会议室
卫生监督员出示证件后询问，询问内容：
告知：我们是抚顺市卫生局卫生监督员，(出示证件)证件号：12345、54321，今天对举报你饭店就餐后发生食物中毒了解情况，你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果你要负责，听清楚了吗？
答：听清楚了。

问：你什么时候从事冷荤加工工作。

答：有一个半月了。

问：你为什么没有进行健康体检就上岗。

答：经理说我是试用期，合格录用后再去办理健康体检。

问：拼盘都是什么食品，是自己加工的吗？
答：拼盘有猪头肉、猪心、猪肝，均是自己加工的。

问：什么时加工的，如何保存？
答：前天加工一批，放在冰箱里保存。

（转下页）
以上笔录属实
被询问人签名：胡××卫生监督员签名李××、张××
2004年1月20日 2004年1月20日
中华人民共和国卫生部制定辽宁省卫生厅印制
询问笔录
第 2 页共2页
被询问人：胡××性别：男年龄：42岁民族：汉身份证编号：410××
工作单位：××大酒店餐饮部与被调查人关系：冷荤间工作人员
询问机关：××市卫生局
询问时间 2004 年 1 月 20 日 13 时 30 分至 13 时 50 分
询问地点：××大酒店三楼第二会议室
卫生监督员出示证件后询问，询问内容：
（接上页）
问：从生――熟加工均是你操作的吗？用什么容器，在哪进行加工？
答：都是我一个人操作，均在冷荤间加工，先用铝盆洗净后，放入锅内煮，加上调料，熟后又放在铝盆，待凉后放入冰箱。

问：顾客点此菜后，如何加工？
答：从冰箱里拿出熟食，在菜板上改刀，放盘内再送菜。

问：除冷荤加工外还干别的工作吗？
答：不忙时也帮助其它副食加工。

问：近几日冰箱（柜）在运行中，停过电吗？
答：加工前1天，电业局通知停电一天。

以上笔录属实
被询问人签名：胡××卫生监督员签名李××、张××
2004年1月20日 2004年1月20日
中华人民共和国卫生部制定辽宁省卫生厅印制
询问笔录
第 1 页共2页
被询问人：罗××性别：男年龄：38岁民族：汉身份证编号：410××
工作单位：市图书馆与被调查人关系：就餐顾客
询问机关：××市卫生局
询问时间 2004 年 1 月 20 日 9 时 30 分至 9 时 50 分
询问地点：××市卫生局小会议室
卫生监督员出示证件后询问，询问内容：
告知：我们是抚顺市卫生局卫生监督员，(出示证件)证件号：12345、54321，今天对举报你饭店就餐后发生食物中毒了解情况，你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果你要负责，听清楚了吗？
答：听清楚了。

问：你什么时间就餐，几个人，点什么菜及主食，喝酒了吗？
答：我们5个同学1月19日晚5时30分来××大酒店，9时离开，要了猪头肉拼盘、凉拼苦苣、牛楠西红柿、炒三丝和红烧刀鱼5个菜，均喝的啤酒，没要主食。

问：什么时间发病，都有什么症状，在哪就诊，医院诊断是什么？
答：我是20日早4点左右开始，恶心、腹疼腹泻、水样便、拉4次，于是7点到市×医院就诊，诊断为急性肠炎。

问：其他同学几个人什么时发病？是否到医院？
答：小李与我一样的4点开始，8点到××医院打点滴。

另外，王×、孙×也相继发病症状一样，但轻点，自己在家吃的肠炎灵和黄连素。

（转下页）
以上笔录属实
被询问人签名：罗××卫生监督员签名李××、张××
2004年1月20日 2004年1月20日
中华人民共和国卫生部制定辽宁省卫生厅印制
询问笔录
第 2 页共2页
被询问人：罗××性别：男年龄：38岁民族：汉身份证编号：410××
工作单位：市图书馆与被调查人关系：就餐顾客
询问机关：××市卫生局
询问时间 2004 年 1 月 20 日 9 时 30 分至 9 时 50 分
询问地点：××市卫生局小会议室
卫生监督员出示证件后询问，询问内容：
（接上页）
问：你如何知道其他同学有病，另一同学同桌就餐为什么没有发病，你是如何想法？为什么认准是猪头肉？
答：几个同学相互通过电话，了解情况，另一个同学小赵，不吃猪头肉，心、肝也只吃一点点，所以我怀疑可能是吃拼盘引起的，而猪头肉吃时感觉还有些异味，当时我
们还以为可能是加工的调料味。

问：中午几个同学在一起吃饭了吗？均在哪就餐？
答：中午没在一起吃，有的在家，有的在单位食堂吃的。

以上笔录属实
被询问人签名：罗××卫生监督员签名李××、张××
2004年1月20日 2004年1月20日
中华人民共和国卫生部制定辽宁省卫生厅印制
卫生行政执法文书编号：2004-0001
中华人民共和国卫生部制定辽宁省卫生厅印制
11
卫生行政执法文书编号：2004-0001非产品样品采样记录
被采样人：××大酒店
采样地点：抚顺市解放路××号××大酒店餐饮冷荤加工处
采样方法：棉拭子涂抹、盐水冲洗
采样时间2004 年 1 月 20 日11时30 分
采样目的：检测沙氏代菌、变形杆菌、产气荚膜梭菌
采样设备或仪器： GN增菌液、亚硒酸盐增菌液、肠道菌增菌肉汤、生理盐水、棉拭子等
采集样品名称：刀、菜板、盆、抹布
采集样品份数：8份
被采样物品或场所状况：冷拼加工无专用房间，仅在灶房副食加工间一角，无专用水池，各种用具容器均无标志，生食品也在一处清洗，容器生熟混用，地面有污垢，下水被剩饭菜堵塞，存有积水，冰箱内生熟混放（生肉和熟猪头肉、肝、心同时存放在一层），容器没消毒使用。

被采样人签名：张××卫生监督员签名王××刘××卫生行政机关名称并盖章2004年1月20日2004年1月20日2004年1月20日
备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

卫生行政执法文书编号：2004-0002
非产品样品采样记录
被采样人：××大酒店就餐顾客罗××、郭××
采样地点：抚顺市疾病预防控制中心体检门诊
采样方法：肛门直接采样
采样时间2004 年 1 月 20 日9时50 分
采样目的：检测沙氏代菌、变形杆菌、产气荚膜梭菌
采样设备或仪器：GN、亚硒酸盐增菌液、肠道菌增菌肉汤、采便棒
采集样品名称：病人粪便
采集样品份数：2份
被采样物品或场所状况：
被采样人签名：张××卫生监督员签名王××刘××卫生行政机关名称并盖章2004年1月20日2004年1月20日2004年1月20日
备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

产品样品确认告知书
文号：抚卫食确[2004]001号××大酒店：
本机关依法于2004年1月20日在××大酒店食品仓库采集
到标识为××红烧肉罐头生产（进口代理），地址为××市食品有限公司
，生产日期（或批号）为200301021 ，规格为 350g/盒，商标为
仙鹤牌的铁盒样品。

根据《健康相关产品国家卫生监督抽检规定》第七条第二款
的规定，你单位可在收到本告知书10日内将样品真实性的确认意见直接寄回本机关。

你单
位也可在收到本告知书10日内派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性
进行现场确认。

逾期未书面回复或者逾期回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。

联系地址：辽宁省抚顺市浑河北路×号
邮政编码：113006
联系电话：0413－7800×××
联系人：王××、刘××
办公时间：
卫生行政机关名称并盖章
2004年1月20日
备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。

中华人民共和国卫生部制定辽宁省卫生厅印制
技术鉴定委托书
文号抚卫食鉴委[2004]0001号××疾病预防控制中心：
本机关为卫生行政案件调查的需要，特委托你单位对以下事项进行技术鉴
定。

委托事项如下：
对××销售的猪肉进行瘦肉精定量检测。

卫生行政机关名称并盖章
2004年1月9日
抚顺市卫生局：
我单位接受委托并根据你单位的要求进行鉴定。

收到样品猪肉一
件，有关资料一件。

受委托单位名称并盖章
2004年1月9日
备注：本委托书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受委托人。

中华人民共和国卫生部制定辽宁省卫生厅印制
卫生行政执法文书
检验结果告知书
文号抚卫食检告[2004]0001号××大酒店：
本机关依法对你单位加工的猪头肉、猪心、刀鱼等样品进行采
样
并委托有关单位进行了检验，检验报告见附件。

依据《食品卫生监督程序》第二十八条的规定，如对本
检
验结果有异议，可在收到检验报告之日起十日内提出书面复核申请，
并
申明理由。

特此告知。

当事人签收：王××卫生行政机关名称并盖章
2004年2月1日2004年2月1日
备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。

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卫生行政执法文书编号：2004-0001
证据先行登记保存决定书
文号抚卫食证保决[2004]0001号××大酒店：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，本机关决定对你(单位)下列物品作
为证据以指定地点封存方式，从2004 年1月20 日至 2004 年 1 月 27 日,在抚顺市卫生监督所
进行登记保存。

登记保存的证据清单如下：
以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经本机关同意，不得销毁或转移。

当事人签收：张××卫生行政机关名称并盖章2004年1月20日2004年1月20日
备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。

中华人民共和国卫生部制定辽宁省卫生厅印制
制作重点说明：
1.制作本文书应与封条一起使用。

2.保存时间为卫生行政机关负责人签发之日起7天。

卫生行政执法文书编号：2004-0001证据先行登记保存处理决定书
文号抚卫食证保处[2004]0001号××大酒店：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对本机关2004年 1 月 20 日
作出的抚卫食证保决[2004]0001 号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：
现经查明，你单位冰柜存放的冻猪头肉已变质，经检验不符合国家卫生标准，根据《中华人
民共和国行政处罚法》第×条第×项规定，对证据先行登记保存物品中的上述物品予以没收。

其他物品可自行处理。

当事人签收：张××卫生行政机关名称并盖章2004年1月27日 2004年1月27日
备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。

中华人民共和国卫生部制定辽宁省卫生厅印制
卫生行政执法文书编号：2004-0001
卫生监督意见书
被监督人××大酒店法定代表人/负责人张××
地址抚顺市解放路××号
联系电话1234567
监督意见：
一、要求增加下列卫生设施和用具：
1、专门冷荤间一间，面积不小于10平方米。

2、冷荤间内安装双联水池、安装紫外线灯一盏。

（安装的位置已告知）
3、冷荤间内必须有容量不小于200立升的冰箱一台，餐具保洁柜一台。

二、厨房与外界相通的门、窗等均需安装防蝇设施，如纱门、纱窗等。

三、冷荤间冰箱内严禁存放生肉制品，防止生熟交叉污染。

四、污物桶应加盖，并及时清除。

五、餐具应一餐一用一消毒。

六、餐饮部工作人员必须持健康证明上岗。

被监督人签收：张××卫生行政机关名称并盖章
2004年1月20日2004年1月20日
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。

中华人民共和国卫生部制定辽宁省卫生厅印制
制作重点说明：
1、本文书并非是行政处罚专用文书而是一种多用途文书。

凡对监督对象提出卫生要求、改进意见、
技术指导、卫生学评价、产品卫生质量评价等均可使用。

对虽有违法事实，但情节轻微，不需要给予行政处罚的，当事人提出责令改正意见时，应使用此文书。

2、本文书制作时一定要有针对性，针对检查时发现存在问题提出切实可行的意见，并具有可操作
性，并符合法律、法规、规范、标准等有关规定。

卫生行政控制决定书
文号抚卫食控[2004]0001号
××大酒店：
鉴于你单位食品仓库冰柜内冻猪头肉已有异味，已变质，供人食用后有
可能造成食物中毒原因，
根据《中华人民共和国食品卫生法》第三十七条
的规定，
本机关决定对下列物品或场所进行控制：
本机关将于15 日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。

此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。

如不服本控制决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。

当事人签收：王××卫生行政机关名称并盖章
2004年1月20日2004年1月20日
备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。

中华人民共和国卫生部制定辽宁省卫生厅印制
制作重点说明：
1.本文书应与封条一起使用。

2.食品卫生行政控制期限为15天。

解除卫生行政控制决定书
文号抚卫食控解[2004]0001号
××大酒店：
本机关于2004年1月20日作出的抚卫食控[2004]0001 号《卫生行政控
制决定书》，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现决定依法解除控制。

特此通知。

当事人签收：王××卫生行政机关名称并盖章2004年2月4日2004年2月4日
备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。

中华人民共和国卫生部制定辽宁省卫生厅印制
制作重点说明：
1.本文书与卫生行政控制决定书相对应使用。

2.如物品经鉴定不符合法律、法规和标准规定，就不需本文书。

可以依据现行
的卫生法律、法规作出其他相应处理，如依据《食品卫生法》规定进行销毁。