心理咨询之神经症

• 例1： 某男，45岁，已婚，外企工作，因焦虑不安求助。
• 求助者在一家外企驻某市办事处负责，已十余年。老 板为美国人，常注美国，有时来本市。经营业务的内 容是在本市组织货源，用集装箱海运到美国销售。前 几年生意好做，自己的的薪金较高，房子车子都有。 妻子做中学教师，夫妻感情好，女儿正在上高中，学 习优异。近1年来生意有些难做，老板似有不满之意， 但是市场变化很复杂，自己虽然很努力，也不尽如人 意。逐渐感到生意不会再有起色，忧心忡忡。有时担 心货运船只会不会中途沉没，又担心美国老板会突发 某种疾病不治身亡。
5、一般没有明显或持续的精神病性症状。
6、有自知力，一般均能主动求治。
7、病程大多是持续迁延的。
神经症临床评定方法
许又新 《神经症》一书：
• 关键在于了解病人的心理，弄清楚心理 冲突的性质：
• 心理冲突又常行与变形之分
神经症与不健康心理状态的分界线：
• 心理冲突常形的特点：
1、它与现实处境直接相联系， 涉及大家公认的重要生活事件，
诊断标准：
1、符合神经症的诊断标准 2、已持续的原发性焦虑症状为主，并符合以下两项： （1）经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提 心吊胆； （2）伴有自主神经症状和运动不安 3、社会功能受损，病人因难以忍受却又无法解脱而感 到痛苦。
4、符合症状标准至少6个月
5、排除：甲亢、高血压、冠心病躯体疾病技法的焦虑； 兴奋药物过量和药物依赖诫断后伴发的焦虑；其他精 神疾病或神经症伴发的焦虑。
1支持疗法2认知疗法心境抑郁抑郁性神经症抑郁症急压力明显缓慢压力明显缓慢多无压力病程短暂三月以上数年数周内自动痊愈反复发作人格健全抑郁性人格多健全症状自知力完好自知力完好自知力缺乏抑郁心境轻中度严重兴趣兴趣丧失动机和兴趣注意力注意力注意力精力精力精力失望绝望无能自罪自责严重人际交往被动人际交往困难轻生念头反复自杀念头及行为无精神运动迟缓精神运动迟缓无幻觉妄想幻觉妄想焦虑痛苦恐惧可有轻实验室阴性阴性阳性地塞米松抑制gcct阴性海马杏仁核萎缩海马杏仁核萎缩睡眠eeg
• 常常因为紧张，对老师所讲的内容不知所云。 更糟糕的是，现在在亲友、邻居面前说话也 “不自然”了。由于这些毛病，极少去社交 场所，很少与人接触。自己曾力图克服这个 怪毛病，也看了不少心理学科普图书，按照 社交技巧去指导自己；用理智说服自己，用 意志控制自己，但作用就是不大。后来她哭 诉说，这个怪毛病严重影响了她各方面的发 展：学习成绩下降；交往失败，同学们说她 清高。她正在争取入党，同学关系不好肯定 不行。眼看就快毕业了，这样下去怎样适应 社会呢?她急切地就：“医生，请你快点告诉 我，我为什么会这样呢，我该怎样才能克服 怪毛病呢?”
• 我国根据CCMD-3的诊断标准：
一、症状标准：至少有下列1项： 1、恐惧 5、躯体形式症状 2、强迫症状 6、躯体化症状 3、惊恐发作 7、疑病症状 4、焦虑 8、神经衰落症状 二、严重程度标准： 1、社会功能受损 2、无法摆脱的精神痛苦， 3、主动要求治疗
三、病程标准： 符合症状标准持续病程至少3个月 （惊恐发作另有规定）
• 有时想到虽然现在夫妻恩爱，等到将来退休 白发苍苍，妻子仍然貌美年轻，可能会离婚 再嫁，又想到女儿考上大学后要面临工作择 业和谈婚论嫁等诸多困难，自己如何能应付 得了，头痛、失眠、心慌、胸闷、烦躁，半 夜醒来经常是一身大汗，坐立不安，吸烟量 明显增加。睡不着觉就只好起来在房间里走 来走去，既影响家人的睡眠，楼下的邻居也 有意见，但自己也没有什么更好办法。服用 安定有些效果，但又怕长期服用会成瘾依赖。
• 总分为3，不够诊断为神经症 • 4~5分，为可疑病例 • 总分不小于6，神经症诊断可以成立 注意：对精神痛苦和社会功能的评定， 至少要考虑近3个月的情况才性神经症 3、强迫性神经症 4、疑病性神经症 5、抑郁性神经症 6、神经衰弱
神经症的诊断标准：
2、惊恐障碍（急性焦虑）：
典型表现是：
突发的心悸、胸闷、窒息感、眩晕感， 极度恐怖状态，有 “大祸临头”或濒死感。
持续时间：
数分钟或数十分钟，但很少超过一小时。 然后，自行缓解。
诊断标准：
1、符合神经症的诊断标准 2、惊恐发作需要符合以下4项： （1）发作无明显诱因、无相关的特定情境， 发作不可预测； （2）在发作间歇起，除害怕再发作外，无明显症状； （3）发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经 症状，并有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或 失控感等痛苦体验； （4）发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事 后能回忆.
• 工作后从不参与同事交谈，办公桌面壁而放， 上下班避免与人同行。后经人介绍结识一男 友，虽在同一城市，却多鸿雁往来；向往花 前月下相互依偎，每次下定决心后又马上心 慌、脸红，以至勇气全消；偶应赴约， • 总是故意姗姗来迟。 一次上男方家赴宴，几天前就忐忑不安， 惶惶不可终日，到男方家中见到公婆后，顿 觉头昏目眩，满身大汗，语无伦次，家人以 为中暑送来医院就诊。此后，羞见一切外人， 常常托辞病休在家，以免交往。检查中患者 无特殊表现，自知害怕毫无必要，但事到临 头又紧张不已，对此百思不解，苦恼不安， 迫切求治。
• 案例二：
• 某女，23岁，未婚，与人交往时紧张、局促 不安已3年，羞见生人，回避社交1年。患者 从小举止谨慎，善于自制，常常因某次考试 末得第一或末受表扬而怨人或自责。19岁进 入某中专，嫉妒他人，常常暗中注意同学们 对自已的态度。某日上课，发现男青年教师 似乎老是注意自己，不禁浮想联翩、心慌脸 红，师生见面教师若无其事，患者却面红耳 赤，言行失措，后来发展到与同学相处也不 自然。
神经症性障碍
（神经症、神经官能症）
具有五个特点
1、意识的心理冲突 2、精神痛苦 3、持久性 4、影响病人的心理功能或社会功能 5、没有任何器质性病变为基础
共同特点（了解）
1、起病常与心理社会因素有关。 2、病前多有一定的易患素质与人格基础。 3、症状没有相应的器质性病变为基础。 4、社会功能相对完好
• 按照约定时间，心理医生把门敞开着。她来了，神色 慌张而羞怯，大步跨入咨询室后赶紧把门关上。心理 医生一面热情地为她让坐，一面告诉了心理医生有关 心理咨询的保密原则，并表明乐意为她排忧解难。 • 她认为自已是个怪人，有个害羞的怪毛病。两年多来， 从不多与人讲话，与人讲话时不敢直视，眼睛躲闪， 像做了亏心事。一说话脸就发烧，低头盯住脚尖。心 怦怦跳，肌肉起鸡皮疙瘩，好像全身都在发抖。她不 愿与班上同学接触，觉得别人讨厌自己，在别人眼中 是个：“怪人”。最怕接触男生．即使在寝室里，只 要有男生出现，也会不知所措。对老师也害怕，上课 时，只有老师背对学生板书时才不紧张。只要老师面 对学生，就不敢朝黑板方向看。
2、场所恐怖症： 患者恐怖的对象主要为某些特定的场所或 环境。 （1）广场恐怖症： 如 ：商店、剧院、车站、广场、拥挤的 场所等。 （2）幽避恐怖症、 （3）恐高症等。
3、社交恐怖症：多 常起病于少年 恐怖的对象主要为社交场合和人际接触 核心症状：是对人际交往感到紧张和害怕 因而避免和其他人打交道。
（二）精神痛苦的程度：
1、轻度：病人自己可以主动设法摆脱， 评分1； 2、中度：病人自己摆脱不了，需借别人的帮助 或处境的改变才能摆脱， 评分2； 3、重度：病人几乎完全无法摆脱，即使别人安 慰开导他或陪他娱乐或异地休养也无济于事， 评分3。
（三）社会功能
1、轻度损害：能照常工作学习以及人际交往只 有轻微妨碍者， 评分1； 2、中度损害：工作学习或人际交往效率显著下 降，不得不减轻工作或改变工作，或只能部 分工作，或某些社交场合不得不尽量避免， 评分2； 3、重度损害：完全不能工作和学习，不得不休 病假或退学，或某些必要的社会交往完全回 避， 评分3。
• 案例一： • 刘某，女，二十一岁，某科技大学三年级学 生。 • 来信诉说了近年来的苦恼，并希望如有可能 一定前来咨询。她在信中说：“长期以来， 我一直经受着心理障碍的困扰和折磨，时至 今日，我仍旧无法摆脱这个阴影。它已经给 我的生活和学习造成了很大的损失。我真心 希望心理医生能帮助我！”她还在信中提出 了会见时间，又特意嘱咐道：“我不愿这件 事让别人知道，也不希望众多过往的同学看 见我，我没有勇气前来敲门，请你们将咨询 室外的门开一小缝，我即可进来。”
（二）病因和发病机制（了解）
1、遗传： 惊恐发作病人遗传效应在发病中的作用较 广泛性焦虑症明显。 约为一般居民的10倍 2、乳酸盐与焦虑症：乳酸盐增多 （发生机制不清） 3、去甲肾上腺素假说：NE活动的增强 4、心理社会因素：诱因
1、广泛性焦虑（慢性焦虑）
主要特点：
（1）焦虑的情绪体验：提心吊胆和紧张不安 （缺乏明确对象和具体内容） （2）植物神经功能能紊乱 以交感神经系统活动过度为主。 如：口干、上腹不适、恶心、胀气、腹泻、 心悸、出汗、尿频、尿激等 （3）运动不安:与肌紧张有关。 紧张性头痛、肌肉紧张痛和强直 （腰背痛等）、双手轻微震颤等。
（二）病因和发病机制（了解）
1、遗传：场所恐怖症可能与遗传因素有关 2、成人单纯恐怖症常来自于儿童期曾有过的 体验。 3、心理社会因素：生活事件促发心理冲突 4、人格特征：害羞、被动、依赖、焦虑
（三）临床表现：
1、特定恐怖症（单纯恐怖症）： 患者所恐怖的对象为特定的物体， 如：动物、鲜血、尖锐锋利的物体等。 最常见的是动物恐怖。 以儿童常见
例2：某男，33岁，已婚，大学毕业，任某市规划出办 公室主任。
2、药物治疗：
（1）苯二氮桌类：对慢性焦虑症疗效好。 如：安定、舒乐安定、硝基安定、 佳乐定等。 （2）抗抑郁药： 如：三环类抗抑郁药： 阿米替林、 多虑平、普罗替林、氯丙咪嗪等。
其他抗抑郁药： 舍曲林、帕罗西丁（塞洛特）、 氟西丁、百忧解、喜普妙等。 3、松弛疗法： 常用于治疗的后一阶段， 能改善轻、 中等程度焦虑。 如 ：气功、太极拳
2、它有明显的道德性质的。
• 心理冲突的变形的特点：
1、与现实处境没关系，或是生活中的鸡 毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值 得为它操心。 2、不带明显的道德色彩。
• 心理冲突的变形是神经症性的
• 心理冲突的常性是大家都有的经验。
神经症的临床评定方法（许又新） （一）病程：
1、不到3个月为短程，评分1； 2、3个月~1年为中程，评分2； 3、1年以上为长程， 评分3。
3、病人因难以忍受却又无法解脱，因而 感到痛苦。 4、一个月内至少有3次惊恐发作，或首次 发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。
（三）治 疗 与 调 适：
• 药物治疗 • 心理治疗 1、支持疗法 2、精神分析疗法 3、行为疗法 4、认知疗法
1、心理疗法： （1）首先引导病人认识疾病的性质为功能性而 非器质性，以消除病人的疑虑。 （2）有诱因的，则指导病人正确对待病因，进 而去除病因。 （3）尽量鼓励病人正确的安排工作、学习，病 人不宜全休在家，否则会焦虑不安。 （4）惊恐发作病人，应指出发作原因往往与病 人担心、害怕、焦虑有关。
常见的有（1）赤面恐怖 （2）对视恐怖
CCMD—3诊断标准
1、符合神经症的诊断标准。 2、以恐惧症状为主要临床相，符合以下各条： （1）对某些客体或处境有强烈恐惧，强烈程度 与实际危险不相称； （2）发作时有焦虑和植物神经症状； （3）有反复或持续的回避行为； （4）知道恐惧过分或不必要，但无法控制。 3、对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突 出的症状。 4、排除焦虑症、疑病症、精神分裂症。
四、排除标准： 必须排除下列情况：器质性精神障碍、 精神分裂症、偏质性精神病、各症精神病性 障碍、情感性精神障碍等。
一、恐怖性神经症 （恐怖症）
是一种以过分和不合理的惧怕外界 客体或处境为主的神经症。
主 要 特 点：
• 害怕与处境不相称，恐怖症病人的害 怕是异样的
• 病人感到很痛苦，往往伴有显著的植 物神经系统功能障碍。 • 对所怕处境的回避，直接造成社会功 能受损害。
（四）治疗与调适
1、心理治疗： 重点要鼓励患者要面对现实，发挥主动性， 树立信心，坚持下去。 行为疗法： 系统脱敏疗法 （重要 ） 冲击疗法、 肌肉松弛训练等。 2、药物治疗： 抗焦虑药、 抗抑郁药 3、认知疗法
二、焦虑性神经症 （焦虑症）
（一）为发作性或持续的出现紧张不安，
预感到 似乎又发生某种难以对付的危险， 伴有植物神经系统症状和运动不安等为特征， 并非由于实际的威胁所至。 其紧张恐惧程度与现实情况很不相称。 女性多于男性 广泛性焦虑大多起病为20—40岁之间 惊恐发作多发生与青春后期或成年早期