日间病房入住同意书

日间病房入住同意书
尊敬的患者：
您好！感谢您选择本医院作为您的医疗服务提供者。

为了确保您在日间病房的入住过程顺利进行，我们需要您在入住前签署本《日间病房入住同意书》。

请您仔细阅读以下内容，并在同意的前提下签署。

一、入住信息确认
1. 患者姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 年龄：XXX
4. 身份证号码：XXX
5. 入住日期：XXX
6. 预计出院日期：XXX
二、入住须知
1. 日间病房是一种特殊的住院方式，适用于患者病情稳定、无需24小时监护的情况。

在日间病房，您可以享受到与普通病房相似的医疗服务，但不需要过夜住院。

2. 入住期间，您需按照医生的嘱托进行治疗和护理，包括但不限于药物使用、检查、输液等。

请您积极配合医护人员的工作，确保治疗效果。

3. 日间病房入住期间，您可以选择由家属或陪护人员陪同，但需遵守医院的相关规定和管理制度。

4. 入住期间，您需遵守医院的各项规章制度，包括但不限于遵守医院的安全管理制度、禁烟、禁酒等规定。

三、费用说明
1. 日间病房的费用按照医院的相关规定收取，具体费用标准请咨询医院财务部门或相关工作人员。

2. 入住期间产生的医疗费用将根据您的医保政策进行结算，个人自付部分请您及时缴纳。

四、知情同意
1. 我已经充分了解日间病房的特点、入住须知以及费用情况，并自愿选择在日间病房进行治疗。

2. 我已经详细阅读并理解了本《日间病房入住同意书》的内容，对其中的条款和要求没有任何异议。

3. 我同意按照医生的嘱托进行治疗和护理，并愿意积极配合医护人员的工作。

4. 我保证提供的个人信息真实有效，并愿意承担因提供虚假信息所引发的一切法律责任。

请您在阅读并理解以上内容后，在下方签署您的姓名、日期和联系方式。

患者签名：__________ 日期：__________ 联系方式：__________
医生签名：__________ 日期：__________
感谢您的配合和信任！如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。

祝您早日康复！。