2014年度呼吸科医疗质量与安全管理小组工作计划2

xxx医院呼吸内科
质量和安全管理小组工作计划
因在三甲评审及特色专科评审当中是关键检验内容，故质量和安全管理工作将继续被作为科室本年度关键工作来抓。

科主任、护士长继续抓好质量和安全管理工作，落实各项规章制度。

每个月召开科室质管会，规范管理、规范医疗行为。

使我科每个工作岗位全部能认真、努力工作，以提升医疗技术及服务水平，促进科室安全连续发展。

关键从以下几方面来抓科室质管工作：
（一）、明确科室关键工作指标，努力完成
1、病床使用率≥90%
2、平均住院日≤8.5天（正确指标根据医院质管办下发为准）
3、住院危重病人抢救成功率≥80%
4、三基考评合格率100%
5、甲级病案率≥90%，无丙级病历
6、医疗设备，仪器完好率≥90%
7、抢救仪器及生命支撑设备、药品完好率100%
8、整年抗菌素使用率＜87%，DDD<95，其中1季度和4季度DDD 值＜100，住院患者抗菌药品使用率＜95%；2季度和3季度DDD值＜90，住院患者抗菌药品使用率＜79%。

使用抗菌药品前病原学送检率>80%。

（二）、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化质量管理，制订考评标准，每个月由质控员进行检验，做好总结反馈工作。

1、参考三级医院评审标准及三好一满意评审标准，对科室每个月工作情况，认真评分，结果和奖金挂钩。

2、健全、落实科室多种制度，要求多种制度实施到位。

医疗组严格实施三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程统计。

加强知情同意谈话及沟通制度管理，非危重病人入院二十四小时内谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、诊疗、用药谈话，输血同意谈话，术前、麻醉前同意谈话；严格实施病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。

（三）、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检验、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。

科室病历质控员每个月对病区进行步骤及运行病历质量检验，将检验结果立即反馈给主管医师立即整改，并避免一样错误发生，起到良性循环作用。

2、抓好病历质量评价、实施奖惩结合制度
科室病历质控小组每个月对病区进行终末病历质量检验，检验存在问题及乙级、丙级病历上报质控组长。

上报后，将和奖金挂钩。

促进大家重视并相互督促，避免和降低缺点病历出科，达成提升病历质量目标。

（四）、落实各项制度，每个月突出关键
每个月定时召开全科质管会议，立即反馈，总结。

平时各质控小组
组员将每次检验存在问题填写《科室医疗质量和安全管理督导及改善效果评价表》汇总到科主任（质管组长），每个月20日左右召开质管会把科室存在问题提出大家讨论，提出整改意见及方案，以连续改善。

每个月科室质管工作关键安排以下：
1月份：关键讨论输血制度情况。

2月份：关键讨论医疗安全不良事件情况。

3月份：关键讨论住院时间超出30天病人
4月份：关键讨论院感情况
5月份：关键讨论单病种质量控制情况
6月份：关键讨论呼吸内科医疗纠纷预警分析和整改
7月份：关键讨论疑难、危重病例讨论分析总结
8月份：关键讨论呼吸内科临床路径问题
9月份：关键讨论转科制度落实情况
10月份：安全应急演练，查找科室安全隐患
11月份：抗菌药品使用分析
12月份：一年来医疗质量和管理总结，巩固成绩，更正缺点，连续改善。