最新重庆市工伤职工医疗(康复)住院申报表(表一)

重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表(表一)
用人单位名称：编号：姓名性别出生年月日
工伤部位工伤证号
身份证号联系地址
联系电话邮编
临床诊断
主要症状
体征
主治医师签字科室主任签字
工伤保险协议
医疗机构意见
医疗（康复）机构（盖章）
年月日
工伤保险经办
机构意见
经办机构（盖章）
年月日备注：1.此表在职工住院时由协议医疗（康复）机构填写，报送参保地工伤保
险经办机构。

2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。

重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表（表二）
工作单位：编号：姓名性别年龄科别
身份证号工伤证号床号
临床诊断
申请项目
名称单价数量金额（元）
主治医师签字科室主任签字
工伤保险
协议医疗
机构意见
经办人：
（公章）
年月日
工伤保险经办机构意见经办人：
（公章）年月日
备注：1．此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况
下需使用超“三个目录”标准的项目。

2．门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由协议医疗机构报送。

3. 此表一式2份，一份由协议机构随病历保存，一份交参保地工伤
保险经办机构。

重庆市工伤医疗（康复）特殊情况申报表（表三）
编号：
姓名性别科室床号
住院号住院天数伤残部位
工伤证号身份证号
用人单位名称
联系人地址电话
临床诊断已发生医疗费金额
病史、治疗经过及延长工伤康复期限原因
工伤保险协议医疗（康复）机构意见医疗（康复）机构（盖章）
年月日
用人单位意见
单位（盖章）
年月日
工伤保险经办
机构意见
经办机构（盖章）
年月日
备注：1.工伤职工一次性住院医疗(康复)费超过2万元和住院时间每超过60天时,医疗（康复）机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。

2.工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者，用人单位在入院后5日内填报。

3.工伤康复职工在康复协议机构治疗因残情特殊，需超过工伤康复期限继续进行医疗
康复和职业病康复治疗的，协议康复机构应在规定的康复期结束前一周填报。

4.实行定额结算的工伤职业病尘肺和定额结算的手外科重疾审批，由协议机构填写该
表报经办机构审批，审批后费用据实报销。

5.该表一式两份，一份由协议机构保存，一份报参保地工伤保险经办机构备案
重庆市工伤职工转诊转院审批表（表四）
工作单位：编号：
姓名性别年龄
身份证号联系电话是否参保
是否足额
缴费
参保时间工伤时间
伤残部位及程度是否认定
为工伤
工伤认定
书编号
初步诊断转往医院
主治医师科室主任
工伤保险
协议医疗
机构意见
医疗机构（盖章）
年月日用人
单位意见单位（盖章）年月日
工伤保险
经办机构意见经办机构（盖章）
年月日
市工伤保
险管理中心意见经办机构（盖章）
年月日
备注：1、转往市级转诊医院的在转院3日内报市中心备案；转往市外经参保地工伤保险经办机构初审后报市工伤保险管理中心审批。

2、参保地工伤保险经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。

3、此表一式三份，协议医疗机构、参保地工伤保险经办机构、市工伤
保险管理中心各一份。

重庆市工伤职工配置辅助器具审批表（表五）
工作单位（章）工伤险配字（2011）号姓名性别年龄贴照片处
盖骑缝章身份证号工伤证号
临床诊断伤残部位及程度家庭住址劳动能力鉴定书编号单位地址联系电话
受伤时间
配置
原因□初次装配
□更换
项目名
称
上次配置时间上次配置厂家主治医师科主任
协议医疗机构
意见
经办人：
（单位公章）
年月日
劳动能力鉴定（确认）结论
工伤保险经办机构意见配置项目：使用年限：
核准配置费用（大写）：
经办人：
（单位公章）
年月日
备注：1.工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》中矫形器部分（第36和37项除外）的报协议医疗机构工伤（医保）办审批，协议医疗机构从
批准配置后3个工作日内报参保地工伤保险经办机构备案。

2. 工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》的由用人
单位或工伤职工及家属填写后参保地工伤保险经办机构审批。

重庆市工伤职工配置辅助器具制作单（表六）
配置机构名称（盖章）：工伤险配字（2011）号姓名性别出生年月
工作单位通讯方式
致残日期部位等级
经治医院和主治医生
配置辅助器具名称限额
使用年限交付使用日期
配置该辅助器具所需部件（详尽罗列）
名称材料数量型号产地示意图工伤职工签字制作技师签字
其他需要说明的情况（包括有无自费、自费金额、自费原因等）
协议医疗（康复）机构或辅助器具配置协议
机构意见
备注：1、该表由协议医疗（康复）机构或辅助器具配置协议机构填写。

2、协议医疗（康复）机构或辅助器具配置协议机构意见栏填写内容为是否使用清单上的辅助器具确认意见。

重庆市工伤职工康复治疗申请表（表七）
单位名称：编号：
姓
名
性
别
年
龄
一寸免冠照片
身份证号是否参保是否足额缴
费工伤认定书
编号参保时间
工
种
生活护理依赖程度
受伤时间
伤残部位或职业病名称伤残等级联系电话
邮
编
联系地址
工伤协议医
疗机构意见
医疗机构（盖章）
年月日
用人单位意见单位（盖章）年月日
参保地工伤
保险经办机构意见经办机构（盖章）
年月日
市工伤保险
经办机构意见经办机构（盖章）
年月日
备注：1、此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。

2、协议医疗机构意见应注明进行康复治疗的理由。

3、参保地工伤保险经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。

4、此表一式三份，协议康复机构、市、区工伤保险经办机构各保存一份。

重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表（表八）
单位名称（盖章）编号：姓名性别年龄民族
工种工伤
时间
伤残部位
伤残
等级
工伤证号身份证号工伤类别及联系人
编号地址电话
病史、治
疗经过及
目前的主
要病情
主治医师：
科室主任
医疗机构意见经办人：
（盖章）
年月日
工伤保险经办机构意见经办人：
（盖章）
年月日
备注：1、此表由申请人申请旧伤复发治疗时填写。

2、病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间，经治医疗机构名称，治
疗经过，医疗终结的时间等内容。

重庆市工伤保险协议医疗机构医疗服务管理情况（）季报表（表九）单位名称
项目
工伤就诊人
数人
均
住
院
天
数
工伤医疗费发生额工伤保险基金支付额
小
计
住
院
门
诊
住院医疗费用门诊医疗费用
小计
住院医疗费
用
门诊医疗费
用人均
住院
医疗
费
小
计
其中人均
门诊
医疗
费用
小
计
其中
发生
总额
人均
住院
医疗
费
发生
总额
人均
门诊
医疗
费用药
品
费
检
查
费
治
疗
费
床
位
费
材
料
费
其
它
药
品
费
检
查
费
治
疗
费
材
料
费
其
它
本季数
累计数
单位负责人：制表人：填表说
明：1、该表由协议医疗机构每季度末上报工伤保险经办机构。

2、累计数为年初至本季度末的总数。

精品文档
重庆市工伤保险医疗费用审核结算表（表十）
送审单位(公章):单位:元
序号单位名称姓名主要诊断身份证号住院天数
发生额支付额
备注药品费检查费治疗费床位费材料费其它小计药品费检查费治疗费床位费材料费其它小计
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
合计
填表说明：此表由用人单位、协议医疗机构或工伤保险经办机构汇总填写一式两份，工伤保险经办机构审核后，一份交送审单位，一份留存。

经办机构(章): 分管领导: 部门负责人: 审核人: 送审人:
精品文档
重庆市工伤保险劳动能力鉴定(确认)、鉴定检查费审核结算表（表十一）
送审单位(盖章): 送审时间年月日单位:元
序号
被鉴定人鉴定情况及费用鉴定检查费
备注单位名称姓名身份证号
人员
类别
受伤
时间
受伤
部位
结论
鉴定确认
书号
发生额
统筹
支付额
发生额
统筹
支付额
精品文档
合计
填表说明：此表由劳动能力鉴定机构、协议医疗机构或参保单位汇总填写一式两份，交工伤保险经办机构审核后，一份交送审单位，一份留存。

经办机构(章): 分管领导: 部门负责人: 审核人: 送审人: 精品文档
重庆市工伤待遇报销发票粘贴单(表十二)
年月日附件共张
工伤职工姓名职工所在单位
医疗费报
送单位
经办人工伤保险
经办机构
名称
经办人
票据金额小写票据金额
大写
万仟佰拾元角分
附表
协议医疗机构药品及目录外医疗费比例协议指标
医院
等级
各种指标一级医院二级医院三级医院住院住院住院
药品比
例
54% 52% 50%
目录外医疗费
占住院医疗总
费用的比例
<8 <10 <12
注：协议医疗机构违反以上指标的，药品费比例按每超
过1个百分点扣除保证金的5%；目录外医疗费（超目录和价格标准而未进行审批或审批未通过的）比例按每超过1个百分点扣除保证金的3%。