病历书写规范讲座 PPT课件
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姓名 性别 出生年月 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史
门（急）诊病历记录包括 初诊病历记录和复诊病历记 录。
初诊病历
就诊时间：要确切 科别：别忘记 主诉：要规范 现病史：要详细 既往史：要提及 阳性体征、必要的阴性体征：要记录 辅助检查结果：灵活掌握 诊断及治疗意见：要具体 医师签名：要全名
复诊内容为：就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查 和辅助检查结果、诊断、治疗 意见和医师签名等。 与初诊比较：病史和体检均较 简单
急诊病历书写就诊时间应当具 体到分钟。 门（急）诊病历应当由接诊医 师在患者就诊时及时完成。
抢救危重患者时，应当书写抢 救记录。对收入急诊观察室的 患者，应当书写留观期间的观 察记录。
关于中医门诊病历
中医术语的使用依照有关规定、规范执 行 体征描写上须通过望闻问切四诊，特别 要注意舌象、脉象 诊断上包括西医诊断和中医疾病与证候 诊断 治疗意见上要遵循辨证论治原则，描写 治法、方药、用法 其他与西医门诊病历相同
留观病历问题
《规范》未明确规定如何书写 部分医院参照“住院病历”，部分 医院只要求在门诊病历中记载，也 有部分医院参照“２４小时内入出 院记录”超过时间收住入院。
对按照有关规定需取得患者同意方可进行 的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、 实验性临床医疗等），应当由患者本人签署 同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字
为抢救患者，在上述人员无 法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者被授权 的负责人签字。
进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况，综合分析所作出的诊断。如初步 诊断为多项时，要主次分明。 （十）书写入院记录的医师签名。
对诊疗计划已不作要求；如无修正 诊断和补充诊断，仅有初步诊断即可。
再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再 次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要 求与内容同入院记录，其主要特点是： 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征） 及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前 历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写 本次入院的现病史。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病 史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物 过敏史等。冶游史可不写。 （五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家 族史。 （六）体格检查应按照系统循环进行书写。 （七）专科情况根据专科情况记录。 （八）辅助检查指ห้องสมุดไป่ตู้院前与本次疾病相关的主要 检查及结果。应写明日期及医疗机构名称。
因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
门（急诊）病历书写 要求及内容
门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
门（急）诊病历首页（门诊手册 封面）的内容
医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理而形成医疗活动记录的行为。
病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整
住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病 历和需复写的资料可以使用蓝 或黑色的圆珠笔。
病历书写应当使用中文或医 学术语。部分情况可以使用 外文
病历书写应当文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上，不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应当按照规定的内容 书写，并由相应医务人员 签名。
实习医务人员、试用期医务人 员书写的病历，应当经过在本 医疗机构合法执业的医务人员 审阅、修改并签名。
住院志的书写形式分为入院记录、再 次或多次入院记录、24小时内入出院 记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当 于患者入院后24小时内完成；24小时 内入出院记录应当于患者出院后24小 时内完成；24小时内死亡记录应当在 患者死亡后24小时内完成 。
入院记录的要求和内容 （一）患者一般情况内容包括姓名、性 别、年龄、民族、婚姻、出生地、职 业入院日期、记录日期、病史陈述等。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症 状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书 写。内容包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过 及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的 其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以 记录。
病历书写规范讲座
卫生部《病历书写基本 规范》2002年9月1日起 施行 《浙江省病历书写规范》 2003年10月下发
基本要求
病历的概念 医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总称。 分为门（急）诊病历（含急诊 观察病历）和住院病历
病历书写的概念
三、 住院病历书写要 求及内容
住院病历内容包括首页、住院志、体 温单、医嘱单、化验单、医学影像检 查资料、特殊检查（治疗）同意书、 手术同意书、麻醉记录单、手术及手 术护理记录单、病理资料、护理记录、 出院记录（或死亡记录）、病程记录 （含抢救记录）、疑难病例讨论记录、 会诊意见、上级医师查房记录、死亡 病例讨论记录等。
门（急）诊病历记录包括 初诊病历记录和复诊病历记 录。
初诊病历
就诊时间：要确切 科别：别忘记 主诉：要规范 现病史：要详细 既往史：要提及 阳性体征、必要的阴性体征：要记录 辅助检查结果：灵活掌握 诊断及治疗意见：要具体 医师签名：要全名
复诊内容为：就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查 和辅助检查结果、诊断、治疗 意见和医师签名等。 与初诊比较：病史和体检均较 简单
急诊病历书写就诊时间应当具 体到分钟。 门（急）诊病历应当由接诊医 师在患者就诊时及时完成。
抢救危重患者时，应当书写抢 救记录。对收入急诊观察室的 患者，应当书写留观期间的观 察记录。
关于中医门诊病历
中医术语的使用依照有关规定、规范执 行 体征描写上须通过望闻问切四诊，特别 要注意舌象、脉象 诊断上包括西医诊断和中医疾病与证候 诊断 治疗意见上要遵循辨证论治原则，描写 治法、方药、用法 其他与西医门诊病历相同
留观病历问题
《规范》未明确规定如何书写 部分医院参照“住院病历”，部分 医院只要求在门诊病历中记载，也 有部分医院参照“２４小时内入出 院记录”超过时间收住入院。
对按照有关规定需取得患者同意方可进行 的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、 实验性临床医疗等），应当由患者本人签署 同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字
为抢救患者，在上述人员无 法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者被授权 的负责人签字。
进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况，综合分析所作出的诊断。如初步 诊断为多项时，要主次分明。 （十）书写入院记录的医师签名。
对诊疗计划已不作要求；如无修正 诊断和补充诊断，仅有初步诊断即可。
再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再 次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要 求与内容同入院记录，其主要特点是： 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征） 及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前 历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写 本次入院的现病史。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病 史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物 过敏史等。冶游史可不写。 （五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家 族史。 （六）体格检查应按照系统循环进行书写。 （七）专科情况根据专科情况记录。 （八）辅助检查指ห้องสมุดไป่ตู้院前与本次疾病相关的主要 检查及结果。应写明日期及医疗机构名称。
因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
门（急诊）病历书写 要求及内容
门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
门（急）诊病历首页（门诊手册 封面）的内容
医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理而形成医疗活动记录的行为。
病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整
住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病 历和需复写的资料可以使用蓝 或黑色的圆珠笔。
病历书写应当使用中文或医 学术语。部分情况可以使用 外文
病历书写应当文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上，不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应当按照规定的内容 书写，并由相应医务人员 签名。
实习医务人员、试用期医务人 员书写的病历，应当经过在本 医疗机构合法执业的医务人员 审阅、修改并签名。
住院志的书写形式分为入院记录、再 次或多次入院记录、24小时内入出院 记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当 于患者入院后24小时内完成；24小时 内入出院记录应当于患者出院后24小 时内完成；24小时内死亡记录应当在 患者死亡后24小时内完成 。
入院记录的要求和内容 （一）患者一般情况内容包括姓名、性 别、年龄、民族、婚姻、出生地、职 业入院日期、记录日期、病史陈述等。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症 状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书 写。内容包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过 及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的 其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以 记录。
病历书写规范讲座
卫生部《病历书写基本 规范》2002年9月1日起 施行 《浙江省病历书写规范》 2003年10月下发
基本要求
病历的概念 医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总称。 分为门（急）诊病历（含急诊 观察病历）和住院病历
病历书写的概念
三、 住院病历书写要 求及内容
住院病历内容包括首页、住院志、体 温单、医嘱单、化验单、医学影像检 查资料、特殊检查（治疗）同意书、 手术同意书、麻醉记录单、手术及手 术护理记录单、病理资料、护理记录、 出院记录（或死亡记录）、病程记录 （含抢救记录）、疑难病例讨论记录、 会诊意见、上级医师查房记录、死亡 病例讨论记录等。