临床输血指南

目录
第一章输血和成分输血 (1)
第一节概述 (1)
第二节输血技术 (2)
第三节红细胞制品及其应用 (4)
第四节血浆及其应用 (10)
第五节血小板制品及其应用 (11)
第六节粒细胞输注 (18)
第二章内科输血 (20)
第一节慢性贫血的输血 (21)
第二节内科系统疾病的输血 (22)
第三章常见血液病及肿瘤的输血 (31)
第一节再生障碍性贫血 (31)
第二节溶血性贫血 (33)
第三节白血病的输血 (36)
第四节出血性疾病 (39)
第四章外科输血 (50)
第一节严重创伤时的输血 (50)
第二节术中输血 (53)
第三节烧伤病人的输血 (56)
第五章器官移植与输血 (58)
第一节器官移植中的血液免疫学 (58)
第二节肾移植与输血 (62)
第三节肝移植与输血 (64)
第四节器官移植中的特殊输血 (67)
第六章输血的护理常规 (68)
第一节输血的操作规程 (68)
第二节输血过程中的护理 (78)
第七章输血不良反应 (84)
第一节溶血性输血反应及其处理 (85)
第二节发热反应及其处理 (91)
第三节过敏反应及其处理 (93)
第八章输血相关性疾病 (94)
第一节艾滋病（AIDS） (100)
第二节输血相关性病毒性肝炎 (106)
第三节输血相关性梅毒 (110)
第四节输血相关的其他疾病 (112)
输血检验技术 (116)
第一节 ABO血型鉴定 (116)
第二节 Rh血型鉴定 (120)
第三节其它血型鉴定 (123)
第四节红细胞血型抗体筛检和鉴定 (125)
第五节交叉配血试验 (129)
第六节血型血清学常用检查方法 (133)
第七节新生儿溶血病的血型血清学检查 (144)
第八节微柱凝胶技术在血型血清学检查中的应用 155
第一章输血和成分输血
第一节概述
一、血液成份制品和血液成份疗法
（一）血液成份疗法
又称成份输血，采用现代技术和器材设备将全血分离制备成各种血液成份的制品和血浆蛋白制品。

根据病人的病情选用适当的制品进行治疗以达到提高疗效，减少副作用和不良反应的目的。

（二）血液成份制品
广义的血液成份指由全血分离制备而成的各种血液成份制品和血液衍生物制品。

本章讨论的血液成份制品，主要是指以一单位全血为原料，及简单的物理方法（如离心）、分离制备而成的制品，可直接用于临床输注而不需要进一步的处理。

这类制品主要有红细胞、，血浆和低温沉淀物等。

（三）血液衍生物
主要指血浆蛋白衍生物。

用复杂的物理和化学方法将由许多献血员采集的混合血浆分离制备而成的血浆蛋白制品。

主要有白蛋白、免疫球蛋白和凝血因子制品等。

二、血液成份疗法的意义
（一）提高输血的疗法
由于血液成份制品和衍生物制品针对性强，有效成份的浓度高，因此能提高输血的治疗效果。

对于许多疾病的治疗
来讲，全血中治疗所需的有效成份含量低，单纯输全血不能输入足够数量的有效成份，因而不能达到预期的治疗效果。

只有使用含有高浓度相应有效成份的成份制品和衍生物制
品才能有效地治疗这些疾病。

（二）减少不良反应和副作用
输血和其它临床治疗一样，除具有治疗作用外，也可能出现不良反应，甚至于出现严重的副作用和并发症，其中最严重的就是输血后病毒性疾病，包括输血后艾滋病和肝炎，成份输血选择病人需要的成份输注，这样可以避免或减少病人不需要的血液成份的输入，因此相应的减少了引起不良反应，副作用和并发症的危险。

近年来还发现一种少见但非常严重的输血并发症—输
血后植物抗宿主病，发病机理是由于种种原因异体血液中有免疫活性的淋巴细胞输入病人体内后未被宿主识别出为外
来物而植入，引起严重反应并大多导致人死亡。

要减少或预防这种并发症，需输注经过γ-射线照射的全血或成份制品。

第二节输血技术
一、输血常规技术
输血针头的规格为14～29gauge，常用18gauge。

当静脉较细或给儿科病人输血时应选用较细的针头。

当需要进行大剂量输血时，应选用较粗的针头。

输注浓缩红细胞时，因其粘度大，需先加入30～50ml晶体液稀释后再输注。

稀释
浓缩红细胞常用的晶体液为生理盐水，一般不用葡萄糖液，因其可引起红细胞凝集而堵塞滤器或针头。

乳酸林格液的成份更接近生理内环境，但其含有钙离子，可使抗凝血复钙而导致血液凝固。

因此，使用乳酸林格液稀释浓缩红细胞时须小心防止凝血的发生。

二、滤器
输血器中应包括一个孔径为170μ的滤器以过滤除去血液和血液成份制品中可能存在的聚集的血小板，白细胞的纤维蛋白素。

三、输血和其它药物的联合应用
一般来讲，输血前和输血中将其它药物加入血液或血液成份中一起输注是不恰当的。

首先，加入药物使血袋开放，增加了血液污染的危险。

此外，加入的药物可能和血液中的某种成份或抗凝剂发生反应，影响药物或血液的治疗效果，甚至给病人带来危害。

有人将抗组织胺药加入血液一起输注以预防输血反应，但因药物输入速度慢，当病人发生输血反应时进体内的药量很少，根本不足以防止输血反应的发生。

四、输血速度
应根据病情决定输血速度。

如急性失血性休克病人输血速度应较快，心脏功能差者输血速度应较慢。

一般情况，开始输血时速度应较慢，约5ml／min，以观察有无输血反应及循环系统耐受情况；10～15分钟后一切正常可适当加快输注
速度，一般200ml血液可以在30～40分钟内输完。

第三节红细胞制品及其应用
一、红细胞制品的种类及其制备方法
（一）全血
全血在不同的国家，国内不同的地区其单位容积大小不同。

国内大部分地区以200ml为一单位，部分地区采用200ml 和400ml两种规格，主要依据献血员的意愿和身体状况决定采用哪种规格。

日本也采用两种规格，西方发达国家均以450ml为一单位。

从输血实际需要和方便血液分离操作出发，应以400ml或450ml为一单位。

由于采血用的抗凝剂的组成和体积配比不同，同样规格（如200ml／单位）的全血其最终实际体积可以不同，如用ACD—B方抗凝剂的体积为250ml，用CPD抗凝剂者体积为228ml。

（二）浓缩红细胞（也称压积红细胞）
全血高速离心后分出大部分血浆而成，红细胞压积为75±5%，保存期同相应的全血。

浓缩红细胞的特点是大部分血浆已分出，为贫血和失血病人提供了恰当的成份制品，缺点是较粘稠，输注前必须先加适量晶体液。

（三）添加剂红细胞悬液
全血高速离心后分出绝大部分上清血浆后在加入一定
量的红细胞添加剂而成。

血浆分出后加添加剂前红细胞压积达90%左右，保存期因所用添加剂不同而不同，和相应全血一样或更长些。

添加剂红细胞悬液的优点是能分出更多的血浆，从而更充分地利用血浆，制品中血浆更少，可减少血浆引起的副作用。

由于加入晶体溶液，粘度降低，更易输注。

（四）洗涤红细胞
全血高速离心分出血浆后加入相应体积生理盐水再离心弃去上清，如此反复洗涤三次后加入相应体积生理盐水而成。

主要特点是已去除了绝大部分血浆和白细胞，血浆蛋白清除率应≥99%，白细胞清除率应≥80%。

（五）白细胞滤除的过滤红细胞
红细胞制品可经滤除白细胞输血器过滤除去大部分白细胞而成。

一般认为，90%的白细胞清除率可以明显减少发热性输血反应的发生。

目前供应的大部分白细胞滤器能达到这一清除率。

（六）冰冻红细胞
红细胞借助于冰冻保护剂于低温冰冻保存即为冰冻红细胞，主要用于稀有血型血制品和自身血长期保存。

（七）照射红细胞制品（包括全血）
红细胞制品经γ—射线照射后可以防止其中的淋巴细
胞引起输血后移植物抗宿主病（TA-GCHD）。

（八）年轻红细胞
红细胞体内寿命约为110～120天，随着红细胞的衰老，细胞体积缩小，密度增大。

据此，可用血细胞分离机分离出密度较小的年轻红细胞。

年轻红细胞制品主要适用于需反复输血的病人，如地中海贫血，再生障碍性贫血等。

红细胞在体内代谢破坏后释放出铁，平均1ml红细胞破坏后释放1.08mg铁。

在反复多次输血时，铁的释放增多，正常铁的储存场所不能容纳，使铁在器官堆集，严重者可损伤器官造成严重后果。

输注年轻红细胞可减少此类并发症的发生。

二、慢性贫血和急性失血时机体的代偿机制
当贫血或急性失血时机体能通过一系列代偿机制来增
加组织的氧供应，在决定需否输血和输多少血时应该充分地考虑这一点。

（一）慢性贫血
1．循环系统主要的反应是心脏血液搏出量代偿性增加，在急性失血时还出现小动脉收缩以增加循环外周阻力以维
持血压，
2．慢性贫血时血液粘度降低使血循环速度加快。

3．失血时组织从血液中吸取的氧增加以弥补供氧不足，
在慢性贫血时血中2，3—DPG含量增加，Hb氧解离曲线右移，从而增加血液在组织中的氧的释放。

4．除骨髓能代偿地增加红细胞的制造外，肝脏也能增强蛋白合成。

凝血因子的损失能很快得到补充，白蛋白的合成增强。

5．正常情况下，肝脏以每天150～200mg／kg体重的速度合成白蛋白。

在失血等原因引起血浆蛋白损失时，肝脏能加快合成白蛋白以补充白蛋白的损失，在大量失血时，肝脏白蛋白的合成可增加50%以上，由于失血时肝脏能加快合成白蛋白，迅速补充失血中失去的白蛋白，而骨髓制造红细胞的能力有限，因此在多数情况下失血时仅需输红细胞，不需输全血。

三、红细胞输注的适应证和注意事项
主要应针对贫血原因进行治疗，如缺铁性贫血应使用铁剂治疗
1．轻度贫血完全可以通过机体自身代偿而保证组织足够的供氧，如心功能增强以增加心脏血搏出量，Hb氧解离曲线右移使Hb在组织中氧的释放增加。

2．贫血严重时，一般认为Hb降至正常值的50%以下时，或虽然贫血并不严重，但伴有其它临床表现，如心功能受损，肺功能受损，心、脑等重要器官血管硬化而供血不足等使组织足够的供氧不能保证时才应考虑输注红细胞。

3．慢性贫血时，输血的目的是提高Hb水平以保证组织供氧，因此应输红细胞，不应输全血。

4．决定红细胞输注剂量时需考虑下述两点：首先，输注的目的是为了将Hb水平提高到能保证足够的组织供氧。

如上述所述，健康人在心肺功能正常（无代偿增强）时组织供氧量可达1000ml／min，而在休息状态下组织氧耗量较低，需氧量仅为250ml／min。

因此，并不需要通过输血将Hb水平恢复到正常水平；另外，需考虑红细胞输注后Hb的升高幅度，一般情况下，输一单位200ml全血或由其制备的红细胞可使Hb升高4～5g／L。

5．需强调的是只有在必需时才考虑为慢性贫血者输红细胞、因为输红细胞或全血虽可提高Hb，但同时也会抑制病人骨髓的造血功能。

（二）急性失血
由手术、创伤和其它疾病等引起，在决定需否输血，选择血液制品种类和决定输注
数量时应考虑下列因素：
1．病人状况病人循环系统和呼吸系统的功能状况如何将对机体耐受和代偿因失血引起的组织供氧不足的能力
有重要影响。

心肺功能受损者其代偿能力降低，输血时考虑其标准应相应放宽，心脑血管疾病者此两个重要器官对缺氧的耐受能力降低，要相应放宽输血标准。

此外，病人原先有
无贫血及其原因和程度也会影响对失血和组织供氧不足的代偿能力，在对输血问题作出判断时需考虑这一点。

骨髓和肝脏在失血后的代偿反应中起着重要的作用，分别能加快红细胞的制造和白蛋白的合成。

因此，骨髓和肝脏功能状况应是考虑失血时的输血问题时的一个重要因素。

2．血红蛋白（Hb）水平对于急性失血病人，初期因机体动员储存红细胞，Hb水平并不能真正反映失血程度，约在止血后72小时，Hb和红细胞压积才能达到平衡。

因此在出血初期，不能仅依靠Hb水平，而应以血压、脉搏等生理指标为主要依据来判断出血程度和决定输血问题。

3．失血量
（1）失血的判断：创伤或其他疾病引起的出血较难判断出血量，一般需结合引起出血的原因，机体对出血后临床治疗措施的反应和出血后病人心血管系统生理指标的变化来估计出血量。

（2）失血量是决定是否输血；输注制品种类和剂量的主要依据。

一般认为，20%血容量以下的失血对于代偿能力基本正常的人不需输血，只需输液（晶体液或胶体液）就能保证组织供氧。

对于20～50%血容量的失血，除补液外，可输注红细胞制品。

25%血容量以上的失血时除补液和输注红细胞和输液外，可根据病人情况考虑另外输注全血，血浆或血浆蛋白制品。

在较大量和大量失血的病人，只要病人一般
情况较好，完全有可能输注红细胞和液体进行治疗以维持血容量和组织供氧。

当然，应根据临床情况灵活掌握，如病人年老体弱，心、肺、肾等重要器官功能受损时应考虑部分输注全血，但绝对不需要全部输注全血来补充失血。

第四节血浆及其应用
一、血浆制品的种类
（一）新鲜冰冻血浆
新鲜全血离心后分出血浆并于采血后6小时内冻成固体。

新鲜冰冻血浆需用保存在-18℃度以下，保存期为一年。

（二）冰冻血浆
同上，唯一不同之点是制备冰冻时间不限于采血后6小时内，美国规定在全血有效期后5天内分出的血浆均可，上海规定采血后一周内。

二、血浆应用的适应证
目前血浆应用中有滥用的情况，美国国立卫生研究院（NIH）召开专家会议并就血浆合理应用发出专门文件，文中列举的已证明确实有效的血浆输注适应证如下：1．凝血因子缺乏，不能获得相应的凝血因子浓缩制品或其为高病毒危险性制品时可应用血浆。

2．因肝脏病引起的多种凝血因子缺乏，病人存在活动性出血，或需进行手术，或有明显的凝血功能实验室试验结果异常。

3．新双香豆素使用过量导致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ等水平降低，伴有活动性出血或急需进行手术者。

4．大剂量输血（在24小时内输血量达血容量或以上者）者出现活动性出血或明显的凝血功能实验室试验结果障碍者。

5．抗凝血酶Ⅲ缺乏者要进行手术或出现血栓而需用肝素进行治疗时。

6．血栓性血小板减少性紫瘢和血浆置换联合应用。

关于凝血功能障碍的判断，一般认为凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APPT）值超过正常值1.5倍时才需输注血浆以补充凝血因子。

第五节血小板制品及其应用
一、血小板制品的种类
根据制备方法的不同，血小板制品可分为由常规采集的一单位全血制备的浓缩血小板（PC）和由血液单采机一次从一个献血员采集的单采血小板。

后者因所用机器不同其所含血小板量也有所不同，一般含血小板数相当于4～8个浓缩血小板（400ml全血制备的PC）。

（一）浓缩血小板
我国卫生部规定PC至少应含4.8×1010/400ml全血制备，2.4×1010/200ml全血制备；容量为50～70ml，红细胞混入量＜2×1010／L；白细胞混入量＜5×108／400ml全血制
备；保存期PH 6.0～7.4。

（二）单采血小板
1．单采血小板的质量标准：①每袋含血小板＞3.0×1011；②白细胞混入量＜5.0×106／袋；③血小板保存pH
6.0～
7.4；④外观检查为淡黄色有云雾乳光的混浊液体。

二、血小板制品的临床应用
（一）血小板输注的适应证
1．治疗因血小板制造障碍引起的血小板减少症。

这种病情常见于血液病（如白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血等）和恶性肿瘤大剂量化疗或放射线照射治疗后的骨髓衰竭，经常是致命的出血。

血小板输注可以防治血小板减少。

血小板计数应该作为血小板减少者输注血小板的主要依据。

⑴血小板计数50×109／L以上者，自然出血可能性小，一般不需输注血小板。

⑵血小板计数在20～50×109／L如有出血倾向或需进行手术者，应输注血小板预防出血。

⑶血小板计数低于20×109／L自然出血可能性大，应输注血小板防治出血。

⑷临床上在一些情况下血小板破坏增多，如发热、败血症、脾肿存在抗血小板抗体等，此时应相应放宽掌握决定血小板输注的血小板计数标准。

另外，应注意当血小板数较低时血小板计数测定结果容易偏低，在决定血小板输注时应
把这一因素考虑进去。

2．血小板功能异常也是血小板输注的适应证。

3．免疫性血小板减少，如免疫性血小板减少性紫瘢，一般不应输注血小板进行治疗，因为病人血清中存在血小板抗体，输入的血小板很快被破坏，不能取得治疗效果。

4．体外循环病人血液通过体外循环机时血小板可能受损，如果体外循环后血小板计数低并（或）出现出血倾向者，应考虑输血小板。

大剂量输保存血或红细胞后出现稀释性血小板计数降
低者，如血小板计数很低，或有出血倾向者应考虑输注血小板。

（二）血小板输注
1．血小板输注剂量取决于病人输注前的血小板计数及预期要提升而达到的血小板计数。

一般来讲，输入1×1011血小板后血小板计数（输注后即刻）可升约1.5×109／L。

如果每单位PC含血小板4.8×1010，输入5单位PC约可升高血小板计数36×109／L。

如上所述，实际的升高可因病情不同而不同，另外，还和病人体型大小（体表面积）有关。

2．血小板输注滤器用孔径170μm的标准滤器，不能用小孔径，如40μm的滤器，那样会使输注困难，并可能使部分血小板被滤器阻断而不能输入体内。

3．血小板输注中的红细胞血型问题关于ABO血型，
目前一般主张输注ABO血型和受者相同的血小板制品，但ABO 不同型的血小板也不是绝对不可用的，特别是在紧急情况下。

关于Rh血型，由于血小板制品中含的Rh阳性红细胞足以使Rh阴性受者致敏，因此应给Rh阴性受者输注Rh阴性的血小板；当无Rh致敏史的Rh阴性受者输了Rh阳性能的血小板，应使用抗-D免疫球蛋白以阻止因血小板制品中的Rh阳性红细胞引起的受者Rh的致敏，剂量一般估计20～25mg抗-D免疫球蛋白可中和1mlRh阳性红细胞。

（三）血小板输注效果的判断
由于存在许多可以影响血小板输注效果的因素，因此需对血小板输注效果作出正确的估价，以便及时发现问题及其原因，采取恰当措施提高血小板输注的疗效。

判断血小板输注疗效主要依据血小板计数增高指数（Corrected count Increment，CCI）和输注后血小板回收率。

CCI= （输注后血小板计数－输注前血小板计
数）×体表面积（M2）
输入血小板总数（1011）
血小板计数单位为109／L，输注后计数为输
注后一小时测定值。

体表面积（M2）= 体重（kg）0.425×身高（cm）0.725
×71.84
10000
输注有效者CCI应大于10。

回收率（%）= （输注后血小板计数－输注前血小板计数／L）×血容量（L）
输入血小板总数×2／3
2／3：输入的血小板约有1／3进入脾脏血小板储存池。

输注后一小时回收率应大于60%，输注后24小时应大于40%。

（四）血小板输注无效
由于免疫因素或其它因素使输入的血小板破坏从而使输注效果受损甚至完全无效，称为血小板输注无效。

目前一般认为CCI小于7.5～10时可认定为血小板输注无效。

血小板输注无效最主要的原因是免疫性破坏，这已成为血小板输注中最突出的问题，也是目前输血领域所关注的焦点之一。

1．原因
（1）免疫因素：当受者因某种原因，如妊娠或以前的输血，包括血小板输注引起异体免疫和致敏，产生血小板所具有抗原的抗体时，这种抗体可破坏输入的具有相应抗原的血小板而使输注无效。

这种免疫性破坏的特点是输入的血小板很快被破坏，不能产生任何治疗作用，输注后1小时计数和24小时计数均不增加。

HLA抗原不配合是引起免疫性血小板输注无效的主要原因，约占70～80%。

病人因以往的输血
（包括血小板输注）、妊娠等引起HLA异体致敏并产生抗体，可使以后输入的含相应HLA抗原的血小板破坏而输注无效。

其它抗原在免疫性血小板输注无效中也起着重要作用。

当给血小板输注无效的病人输注HLA配合的血小板时，仍有部分病人输注无效，说明对这些病人来讲血小板输注无效的主要原因不是HLA致敏，现已确定血小板特异抗原是这类血小板输注无效的主要原因。

已在血小板特异抗原引起的血小板输注无效的患者中检出血小板特异抗原的抗体，常见的是抗—HPA—2b和抗—NAK a。

（2）其它因素：发热、严重感染、脾肿大和DIC等可引起输入的血小板破坏而影响输注效果。

2．免疫性血小板输注无效的对策：
（1）选择HLA配合的献血员单采采集血小板输注对大多数血小板输注无效者，这一办法能提高血小板输注的疗效。

本法的缺点是技术和管理方面要求较高，影响了这一方法的推广和普及。

（2）用血小板交叉配合试验方法选择其血小板和受者血清中已产生的抗体不发生抗原抗体反应的献血员，然后单采采集其血小板输给该因已致敏产生的抗体，血小板输注无效的受者。

（3）随机献血员的血小板单采：单采血小板一次采集量一般已达到一次临床输注时，这样每次受者接受血小板输
注时仅接触一个献血员，大大减少了因输血小板接触同种异体抗原的机率，因而可减少和推迟受者的致敏及血小板输注无效的发生。

（4）除白细胞血小板制品的应用：血小板输注无效的主要原因是HLA-I类抗原致敏而产生抗体，因此有可能通过去除血小板制品中的白细胞来减少致敏的发生，而减少血小板输注无效的发生，提高血小板输注效果。

（5）紫外线照射处理血小板：用波长280～320nm紫外线（UVB）照射血小板能减少血小板输注引起的同种免疫，同时只要照射剂量适当，对血小板无明显的不良影响。

其机制是HLAI类抗原要引起同种免疫必需要借助于具有HLAⅡ类抗原的抗原递呈细胞（主要是树突状细胞）的作用。

UVB照射能使此抗原递呈细胞失去活力，从而防止输入的具有和受者不同的HLAI类抗原的白细胞引起同种免疫。

已有许多报道UVB照射的血小板输注后同种免疫明显减少，照射的血小板仍能维持基本正常的活力和功能，并能按常规作室温保存。

（6）酸处理血小板：已有报道称用枸橼酸处理血小板制品能除去其HLAI类抗原。

经体内血小板输注证明，血小板体内寿命基本正常，输注给已产生同种免疫的病人也取得了较好的效果，输注后血小板计数有相应的升高。