(管道孔)随工检查、隐蔽工程签证单
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工程名称株洲路管道维修人井名称及编号规格完成日期人井通道掩埋部分1
随工检查、隐蔽工程签证单（管道2）
编号：
工程名称
株洲路管道维修
人井名称及编号
规格
完成日期
人井通道掩埋部分
1．砌体质量及墙面处理情况
2．上覆质量
3．结合部分质量
可
见
部
分
1．墙体四壁
2．基础表面
3．铁件
4．管道窗口
管
孔
试
通
试通结果为：
其他
1．人孔口圈、位置、高程
2．设计与施工是否相符
备注
签名
监理单位
日期
施工单位
日期
年月日
随工检查、隐蔽工程签证单（管道2）
编号：
工程名称
株洲路管道维修
人井名称及编号
规格
完成日期
人井通道掩埋部分
1．砌体质量及墙面处理情况
2．上覆质量
3．结合部分质量
可
见
部
分
1．墙体四壁
2．基础表面
3．铁件
4．管道窗口
管
孔
试
通
试通结果为：
其他
1．人孔口圈、位置、高程
2．设计与施工是否相符
备注
签名
监理单位
日期
施工单位
日期
年月日