补办医保结算单申请书模板(2篇)

第1篇
尊敬的医疗保险管理部门：
我是贵部门登记在册的医疗保险参保人，参保号为[参保号]，因[具体原因]，我需要补办一张医保结算单。

现将相关情况说明如下，恳请贵部门予以审批并协助办理。

一、基本信息
1. 姓名：[姓名]
2. 性别：[性别]
3. 出生日期：[出生日期]
4. 参保号：[参保号]
5. 联系电话：[联系电话]
6. 住址：[住址]
二、补办原因
[在此详细说明需要补办医保结算单的原因，以下为模板内容，可根据实际情况进
行修改和补充]
尊敬的医疗保险管理部门：
我，[姓名]，于[参保日期]成为贵部门的医疗保险参保人，参保号为[参保号]。

在享受医疗保险待遇期间，由于以下原因，导致我需要补办一张医保结算单：
1. 意外遗失：在[具体日期]左右，我在[遗失地点]遗失了原本的医保结算单，由
于该结算单涉及我近期的一次医疗费用报销，因此急需补办。

2. 结算单损毁：在[具体日期]左右，我在[损毁地点]不慎将医保结算单损坏，导
致原结算单无法使用，现急需补办。

3. 信息错误：在[具体日期]左右，我因[具体原因]（如姓名、身份证号等个人信
息变更）申请修改医保信息，原医保结算单上的信息已与当前不符，需要补办新的结算单。

4. 单位原因：我所在单位在[具体日期]左右进行医保信息更新，原医保结算单因
单位原因被收回，现急需补办。

5. 其他原因：[在此详细说明其他需要补办医保结算单的原因]
三、补办需求
1. 结算单内容：我需要补办的医保结算单应包含以下内容：
- 参保人基本信息
- 医疗费用明细
- 报销金额
- 结算日期
- 结算医疗机构名称及地址
- 医保管理部门盖章
2. 结算单用途：补办的医保结算单主要用于以下用途：
- 作为医疗费用报销的凭证
- 作为个人医疗费用记录
- 作为单位或个人查询医保待遇的依据
四、办理流程
1. 提交申请：本人将按照以下流程提交补办申请：
- 填写本申请书，并提供相关证明材料；
- 将申请书及相关证明材料提交至医保管理部门；
- 等待医保管理部门审核。

2. 审核及制单：医保管理部门在收到申请后，将对申请材料进行审核，并在审核通过后制作新的医保结算单。

3. 领取结算单：审核通过后，本人将按照医保管理部门的通知，前往指定地点领取新的医保结算单。

五、承诺事项
1. 我保证所提供的信息真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应的法律责任。

2. 我将积极配合医保管理部门的审核工作，确保补办流程的顺利进行。

3. 我将妥善保管补办后的医保结算单，确保其安全。

特此申请，恳请贵部门审批并协助办理。

申请人：[姓名]
申请日期：[申请日期]
附件：
1. 申请人身份证复印件
2. 相关证明材料（如遗失证明、损坏证明等）
3. 其他需要提供的材料
敬请审批！
此致
敬礼！
[申请人签名]
[申请日期]
第2篇
尊敬的医疗保险管理部门：
我谨以此申请书，向贵部门申请补办医疗保险结算单。

由于特殊原因，原医保结算单已遗失或损坏，给本人办理后续医疗保险相关事宜带来诸多不便。

为此，特向贵部门提出申请，恳请予以办理。

一、申请人基本信息
1. 姓名：________________________
2. 性别：________________________
3. 出生日期：_____________________
4. 身份证号码：____________________
5. 联系电话：_____________________
6. 住址：________________________
二、原医保结算单信息
1. 医保结算单编号：_________________
2. 结算日期：_____________________
3. 结算金额：_____________________
4. 结算医疗机构：__________________
5. 医疗保险类型：__________________
三、申请补办原因
1. 原医保结算单遗失：_________________
2. 原医保结算单损坏：_________________
3. 其他原因：______________________
四、申请补办所需材料
1. 申请人身份证原件及复印件；
2. 原医保结算单复印件（如有）；
3. 相关医疗机构出具的证明材料（如有）；
4. 其他相关证明材料。

五、申请补办流程
1. 申请人填写《补办医疗保险结算单申请书》；
2. 申请人携带所需材料到医疗保险管理部门进行审核；
3. 审核通过后，医疗保险管理部门将补办医保结算单；
4. 申请人领取补办的医保结算单。

六、申请补办期限
1. 申请人应在原医保结算单有效期内提出申请；
2. 如原医保结算单已过期，申请人应在补办期限内提出申请。

七、注意事项
1. 申请人提供的材料必须真实、完整、有效；
2. 申请人应在规定时间内提交申请，逾期不予受理；
3. 如有疑问，请拨打医疗保险管理部门咨询电话：__________________。

敬请贵部门予以审批，并尽快办理。

在此期间，如需进一步提供相关材料，我将积极配合。

申请人签名：________________________
日期：______________________________
特此申请！
此致
敬礼！
申请人：________________________
联系方式：_______________________。