外科学-尿石症

尿石症
教学目的与要求
•了解结石形成机制和影响因素，以及结石的成分和理化特性。

•掌握上尿路结石的临床表现、影像学特点。

•掌握上尿路结石的三种治疗方法（保守治疗、ESWL、手术治疗）的适应症和禁忌症。

•掌握双侧上尿路结石的手术治疗原则。

•掌握膀胱结石和尿道结石的特点和治疗原则。

概述
•祖国医学称之为石淋或沙淋。

•尿石症是一种常见病、多发病，复发率高。

•上尿路（肾、输尿管）结石增多，下尿路（膀胱）结石减少。

•近20年来，泌尿系结石的治疗有了根本性的
改变，90%以上的结石不再需要开放手术治疗。

形成机制
•大部分原因不明
•小部分与代谢异常、梗阻、感染和异物有关
–代谢性结石：由代谢紊乱所致如甲旁腺亢进、高尿钙症、高尿酸尿症、高草酸尿症、胱氨酸尿症、肾小管酸中毒、
痛风
–感染性结石：产生脲酶的细菌分解尿素产生氨，碱化
尿液，使磷酸盐和尿酸铵过饱和而沉淀。

结石形成的危险因素
•流行病学因素：
✓遗传
✓年龄
✓性别
✓种族
✓职业环境
✓生活习惯，如饮食中动物蛋白多，纤
维素少，饮水少等易长结石。

结石形成的危险因素
•代谢异常：
✓形成结石物质排出过多：如钙、草酸、尿酸。

✓尿PH改变，成石物质溶解度下降：酸性尿---尿酸和
胱氨酸结石；碱性尿---磷酸镁铵和磷酸钙结石。

✓尿量减少、尿液浓缩。

✓尿中抑制晶体形成和聚集物质减少。

结石形成的危险因素•局部病因：
✓尿路梗阻
✓尿路感染
✓尿路中存在异物
结石形成的危险因素
•药物相关因素
✓一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，包括氨苯蝶啶、茚地那韦、硅酸镁和磺胺
类药物；
✓一类为能够诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺，Vit D、Vit C和皮质激素等。

结石的结构
•核心：为各种晶体盐类、坏死脱落的上皮、细菌集落、异物等等.
•晶体：大多数为含钙的草酸盐、磷酸盐、
尿酸盐、胱氨酸等。

•基质：为结石的有机成分，占结石的2.8 % ~6.2%，2/3为粘蛋白.
结石的特性
结石比例质地性状颜色形成因素草酸盐80%硬粗糙、不规棕褐色原因不明
则
磷酸盐10%易碎不规则鹿角灰白感染
形
尿酸10%硬光滑、不规黄色尿酸代谢
则
胱氨酸极少软蜡样黄色遗传
病理生理
•直接损伤：与黏膜产生相对的运动，造成黏
膜损伤和出血。

•梗阻：造成结石停留以上部位积水扩张，损
害肾功能。

•感染：由于梗阻以上部位积水，容易发生感染。

•恶性变:偶见肾盂结石与肾盂癌并存，膀胱
结石可能导致膀胱癌。

结石恶性循环
梗阻
积水
上尿路结石
Upper urinary tract calculi
临床表现
•主要症状
疼痛；
血尿；
•其他症状
消化道症状，恶心、呕吐等；
膀胱刺激征；
伴感染时，有畏寒、发热等；
双侧上尿路结石或独肾上尿路结石导致梗阻，可出现无尿，若未行及时处理可出现尿毒症症状。

上尿路结石的诊断依据
•症状----与活动有关的血尿和疼痛
•体征----肾区叩击痛、包块、尿毒症、感染。

•实验室检查：
尿常规：可有镜下血尿，伴感染时有脓尿。

尿培养：感染时为阳性。

肾功能测定，电解质、尿酸等。

24小时尿钙、尿酸、草酸测定。

结石成分分析。

上尿路结石的诊断依据
•影像学检查
（1）B超——最常用的筛查手段
✓可见光团和声影
✓能发现平片不能发现的小结石和阴性结石
✓可见肾、输尿管积水
上尿路结石的诊断依据
•影像学检查
（2）KUB：95%结石能显影，侧位片结石影在椎体前沿之后。

积液时肾影增大。

（3）IVP：可显示肾结构和功能的改变，阴性结石可见充盈缺损。

上尿路结石的诊断依据
•影像学检查
（4）逆行肾盂造影：用于其他方法不确定时。

（5）平扫CT：能发现KUB、IVP、B超不能显示的或较小的输尿管中、下段结石。

（6）怀疑甲旁亢时，作手、肋骨、脊柱、骨盆
和股骨头的摄片。

上尿路结石的诊断依据
•输尿管肾镜的检查：平片未见结石，而IVP有充盈缺损时用。

有诊断和治疗两个目的。

鉴别诊断
胆囊炎
胆石症
急性阑尾炎
卵巢囊肿扭转
宫外孕
腰椎（肌）疾病
肾绞痛的治疗•原则：解痉、镇痛、补液。

•用药：非甾体类消炎止痛药物；
阿片类镇痛药；M型胆
碱受体阻断剂；钙通道
阻滞剂；
黄体酮等
•随诊：KUB、IVU等
药物治疗
•适应症：
（1）结石<0.6cm，光滑。

（2）无尿路梗阻，无感染。

（3）纯尿酸结石，或胱氨酸结石。

药物治疗
•方法
（1）大量饮水，每天尿量大于2000毫升
（2）控制感染：对感染性结石尤为重要
（3）尿酸结石——枸橼酸氢钾钠；胱氨酸结石——α-巯
丙酰甘氨酸
（4）中西医结合：解痉、利尿、运动
体外冲击波碎石（ESWL）•适应症
直径≤2cm的肾结石及输尿管上段结石•禁忌症
（1）结石远端尿路梗阻
（2）妊娠
（3）出血性疾病
（4）严重心脑血管疾病
（5）主动脉或肾动脉瘤
（6）尚未控制的尿路感染
•并发症
（1）出血
（2）肾绞痛
（3）梗阻，甚至出现石街
（4）诱发或继发感染
（5）术后排石不全（残留结石）
（6）周围脏器损伤
手术治疗
•微创治疗
✓输尿管肾镜治疗
✓经皮肾镜治疗（PCNL）✓腹腔镜下输尿管切开取石
•开放手术治疗
输尿管镜
•适应症：
（1）中下段输尿管结石
（2）阴性结石
（3）肥胖、结石硬、停留时间长，不能ESWL者
（4）处理ESWL的并发症，如石街等
（5）输尿管软镜主要用于肾结石（<2cm）的治疗•禁忌症：
（1）下尿路梗阻，输尿管细小，狭窄或严重扭曲者（2）结石过大或嵌顿紧密者
经皮肾镜
•适应于所有需开放手术干预的肾结石，包括（1）完全性和不完全性鹿角结石
（2）≥2 cm的肾结石
（3）有症状的肾盏或憩室内结石
（4）体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石
（5）部分L4以上较大的输尿管上段结石
•禁忌症
（1）凝血机制障碍
（2）对造影剂过敏
（3）过于肥胖或脊柱畸形
开放手术
（1）肾盂切开取石术
（2）肾窦肾盂切开取石术
（3）肾实质切开取石术
（4）无萎缩性肾切开取石术
（5）肾部分切除术
（6）凝块法肾盂切开取石术
（7）肾切除术
（8）输尿管切开取石术，术前X线定位
开放性手术已基本被内窥镜手术及腹腔镜手术替代
•双上尿路结石的手术治疗原则
（1）双侧肾结石先作手术简单、安全一侧，若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良宜先行经皮肾造瘘；
（2）一侧肾对侧输尿管结石，先作输尿管结石；
（3）双侧输尿管结石，应尽可能同时解除梗阻；
（4）（双侧）上尿路结石完全梗阻无尿，全身情况许可，应及时手术；情况差，作逆行插管引流；若失败，经皮肾造瘘。

预防
•大量饮水：成人24小时尿量在2000 ml以上。

•调节饮食：维持饮食营养的综合平衡，吸收性高钙尿症患者低钙饮食，其他含钙尿路结石患者无需限钙饮食。

•特异性预防：草酸盐结石——口服vit B6、氧化镁；尿酸——口服别嘌呤醇、碳酸氢钠；甲旁腺亢进——摘除腺瘤或增生组织；去除结石诱因。

膀胱结石
•发病率：多见男性，小儿原发者显著减少，老人继发者明显增多。

•症状：尿流中断、尿末疼痛、血尿
•诊断：指诊、X线照片、B超、膀胱镜等
•治疗：
（1）经尿道碎石：气压弹道碎石、激光碎石等。

（2）手术---耻骨上膀胱切开取石术。

尿道结石
•临床表现：排尿困难、点滴状排尿，尿痛•诊断：
（1）指诊---能摸到尿道内结石
（2）X线照片---可以确诊
（3）尿道探子---可触到结石
•治疗：
（1）近尿道口的结石，由尿道口钳出。

（2）靠后的结石，推入膀胱，按膀胱石处理。

不轻易作尿道切开取石。

思考题
•1、诊断尿路结石首选的X线检查是A.逆行肾盂造影
B.静脉尿路造影
C.CT
D.肾动脉造影
E.KUB+IVU
•2、KUB右肾结石1.2cm，IVU右肾功能正常，轻度积水，输尿管畅通，首选地治疗方法是
A.中药排石
B.
消炎止痛
C.PCNL
D.ESWL
E.大量饮水
•3、2.5cm的肾盂结石的治疗方法选择？•4、体外震波碎石的禁忌症？
•5、双侧上尿路结石的治疗原则？
专业英语
•尿路结石 urolithiasis
•肾和输尿管结石 renal＆ ureteral calculi •体外冲击波碎石 extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)
•输尿管肾镜取石或碎石术ureterorenoscope lithotomy or lithotripsy •经皮肾镜取石或碎石术 percutaneous nephrolithotomy (PCNL)
参考书籍
•人卫版教材《外科学》第8版•《黄家驷外科学》第8版•Campell’s Urology 11th。