圆梦教育学生咨询表

圆梦教育学生咨询表
填 表日期 年 月 日
姓名 ： 性别：年级：就读学校:
就读班
级
报班科目：□语文；□数学；□英语；□物理；□化学；□生物；□政治；□历史；□地理；
报班类型：□一对一；□一对二 □VIP 5人小班；□精品小班；□晚托班；□新概念英语；
A
家
庭情况
父亲姓名： 电话: 工作单位:
母亲姓名： 电话： 工作单位:
B
学生目前情况
心理与性格状况：
□易怒、不能承受批评 □有逆反对抗情绪；
□对学习有消极感、缺乏主动性 □考试紧张 □自控能力差、没有耐心、不能持续性学习 □好强、爱打骂别人
□缺乏感恩和爱心 □内向、不善于表达自己
学习问题：
□基础薄弱、学习困难 □没有学习策略、缺乏学习动力和方法
□缺乏知识的系统性与整体性、缺乏对学习材料与学习时间的管理能力，
□学科不齐、过分偏科（ ） □学习纪律性
差；□学习目的不明确、效率不高
行为问题：
□逃学 □网瘾 □说谎话 □写作业时磨蹭 □粗心大意、马马虎虎
□上课走神、 不专心 □桌子上课本、文具乱成一团 □行为举止、谈吐不文雅
□不服管教、爱插嘴 □写作业时坐姿、写姿不良
人际关系：
□社交孤独、经常被欺负 □朋友少不合群、容易和别人发生冲突
□师生关系不和谐 □与父母有代沟不听教导
C
学生可参加辅导时间
时间星期
一
星期
二
星期
三
星期
四
星期
五
星期
六
星
期
日
备注
上
午
下
午
晚
间建议培
养方案
家长意
向。