特殊家庭就医协议书模板

甲方（患者或监护人）：[患者姓名]
乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]
丙方（第三方协助机构或志愿者）：[第三方协助机构或志愿者名称]
鉴于甲方因[疾病名称]等原因，需要特殊医疗照顾，且甲方家庭存在特殊困难，乙方医疗机构同意为甲方提供特殊医疗服务，并同意丙方提供必要的协助。

为明确各方权利义务，保障医疗服务的顺利进行，经甲、乙、丙三方友好协商，特订立本协议。

一、服务内容
1. 医疗服务：乙方医疗机构将为甲方提供专业的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、康复等。

2. 特殊照顾：乙方医疗机构将为甲方提供必要的特殊照顾，如生活照料、心理支持、营养支持等。

3. 医疗费用：甲方同意按照乙方医疗机构规定的收费标准支付医疗费用。

4. 协助服务：丙方将为甲方提供以下协助服务：
- [具体协助内容，如：陪护、心理疏导、生活照料等]
- 协助甲方完成各项医疗检查和手术。

- 协助甲方与医疗机构沟通，确保医疗服务的顺利进行。

二、权利义务
1. 甲方权利：
- 享有乙方医疗机构提供的医疗服务。

- 要求乙方医疗机构对其隐私保密。

- 对医疗服务提出意见和建议。

2. 甲方义务：
- 按时支付医疗费用。

- 配合乙方医疗机构进行各项检查和治疗。

- 遵守医疗机构的规章制度。

3. 乙方权利：
- 收取医疗费用。

- 对甲方进行必要的检查和治疗。

- 对甲方的隐私保密。

4. 乙方义务：
- 为甲方提供专业的医疗服务。

- 对甲方进行必要的健康教育。

- 配合丙方提供必要的协助。

5. 丙方权利：
- 获得甲方和乙方的信任与支持。

- 获得必要的报酬。

6. 丙方义务：
- 严格按照甲、乙双方的要求提供协助服务。

- 对甲方进行关爱与支持。

- 保守甲方的隐私。

三、违约责任
1. 甲方未按时支付医疗费用，乙方有权暂停或终止医疗服务。

2. 甲方违反医疗机构规章制度，乙方有权采取必要的措施。

3. 丙方未履行协助义务，甲方和乙方有权要求其承担相应的责任。

4. 任何一方违反本协议，另一方有权要求其承担违约责任。

四、争议解决
本协议履行过程中如发生争议，甲、乙、丙三方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向[协议签订地人民法院]提起诉讼。

五、其他
1. 本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，自各方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，甲、乙、丙三方可另行协商解决。

3. 本协议附件包括但不限于：甲方的病历资料、医疗费用清单、丙方的协助服务内容等。

甲方（患者或监护人）：____________________
乙方（医疗机构）：____________________
丙方（第三方协助机构或志愿者）：____________________
签订日期：____年__月__日。