日间病房病历管理制度

日间病房病历管理制度
一、基本概念
日间病历是患者接受日间医疗服务的医疗记录。

本规范所指的日间病历适用于日间医疗服务患者住院病历书写，不包括非计划24 h入出院。

二、日间病历书写要求
1．日间病历应按照医疗文书书写规范的相关要求书写，重点为患者入出院记录、入院评估、病情及诊疗记录、出院评估、出院后随访及非预期出院等方面。

2．日间病历记录书写参照医疗文书书写规范中24 h入出院记录的要求。

日间病历内容包括患者基本情况、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等(表1)。

入院情况应记录患者主要症状特点、伴随症状、诊断相关阳性或阴性资料、入院评估、入院诊断等。

出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断等。

出院医嘱包括出院注意事项、出院带药、随访计划等。

出院注意事项应具体明确，注明发生特殊情况的应急处理措施、联系电话等。

随访计划应明确首次及后续随访安排，委托第三方随访的应在随访计划中说明。

出院医嘱应为书面形式。

日间病房的日间病历由日间病房医师完成。

3．因达不到出院标准无法按计划出院(延期住院)或发生非预期病情变化、意外死亡等情况，应按以下要求书写病历：(1)患者转入普通住院，在转科记录的诊疗经过中明确病情及留院进一步治疗的原因，签署转科知情同意书，不得
复制入院时相关记录，要具有针对性、可行性的相关记录。

(2)患者转科或转普通住院后，由接诊科室补记入院记录、首次病程记录。

入院记录中入院时间以日间诊疗入院时间为准，并在入院记录中载明日间诊疗未按计划出院情况。

患者出院病案首页中入院时间以日间诊疗入院时间为准，日间病历内容附于该病历之后，不单独填写首页。

其余记录按照《医疗文书书写规范》执行。

4．日间病历入出院记录应当于患者出院后24 h内完成。

5．日间病历不再单独书写首次病程记录，患者发生病情变化的应及时记录病情、采取的措施及治疗效果等。

6．患者于预住院期间完成的辅助检查由日间病历医嘱记录，医嘱下达、执行时间以实际时间为准，辅助检查结果记入本次住院日间病历归档。

7．患者接受有创诊疗操作的，按有创操作管理要求，书写有创操作记录，操作术后注意事项应向患者说明。

8．本规范未涉及的内容按《医疗文书书写规范》执行。

9．日间病历按照医疗机构《病案质量管理控制工作制度》进行质控及相应处罚。