病历持续改进

兴文县人民医院之公保含烟创作
外一科病历质量继续改良记载
我科从2015年3月份开端认真执行病历管理，并逐渐严格要求，到目前已取得较好成效，由开端有较多的病历书写毛病，辅佐反省书写不及时，首页信息填写不齐全比及现在病历甲级率根本100%.
回忆到往年5月我科辨别从临床医师、职能局部、制度、流程、环境等各个方面去寻找影响我科住院病历书写质量的能够原因，并绘画鱼骨图；
从鱼骨图中可以看出，我科病历书写不标准的有：局部病例由低年资、轮转医师书写，任务量年夜时，及时性差，年夜段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改弥补，呈现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量；局部医师根底知识不扎实，对别科的疾病诊断困难；科室住院病人多，临床医师及科主任任务忙，且局部临床医师对病历书写标准意识不强，，质控人员没足够重视；环境原因主要是我院病历系统更新，年夜局部临床医师对新系统不熟悉，任务量年夜；职能监管局部监管不到位，反省制度落实不足，培训考核少，促使局部临床医师对病历书写流于形式.
针对上述情况，制定改良方案：
我科收集2015年03月1日—2015年06月30日归档病历关于诊断的记载，统计不标准数据
结合上述原因，科室及院指导共同制定了相应对策，共同提高科室病历质量
方案实施：
1、科室增强“三基三严”培训：以根底实际、根本技艺培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技艺.
2、科室病历质控员停止不定时抽查、考核：对全科医生停止《病历书写根本标准》培训，并停止考核，对分歧格者再次停止培训，直至合格，科室每月停止运行病历及归档病历的质控，及时反应，以便失掉及时整改.
3、试运行电子病历管理系统：首先，结合科室需要停止模板的标准，加重医生任务量，并向医院信息系统局部提出改良意见.
通过科室相关培训，反省评估实施后果
预期效果：
住院病历质量管理相关制度知晓率达100%.
质量监查小组对病历的反省率达100%.
要求甲级病历达总病历数的98%以上，没有丙级病历.
改良：
不竭完善住院病历质量监控与管理，增强监查力度，对实际困难，制定相应的整改办法.。