基于六西格玛方法对优化院内科间会诊的研究

于六西格玛方法对优化院内科间会诊的研究
闻大翔陆琳甘宁张斌渊范关荣
2009年11月03日18:01 来源：人民网-卫生频道
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[关键词] 科间会诊六西格玛管理电子会诊会诊质量
[摘要]目的：了解院内科间会诊的实施现状，研究有效提升科间会诊完成及时性、积极性和有效性的措施。

方法：依据六西格玛管理中的DMAIC（界定-测量-分析-改进-控制）五步模型，回顾性分析科间会诊的完成情况。

质量改进措施“OA网上电子会诊”试行后，对试行前后的数据作对照比较分析。

结果：χ2检验结果显示，试行科室“科间普通会诊48小时内完成率”的上升，以及“会诊单填写缺项率”的降低均具有统计学意义。

结论：实行“OA网上电子会诊”可以有效缩短会诊等待时间、提高会诊申请单的填写质量，同时加强医务部对会诊工作的动态监管。

院内科间会诊(Medical Consultation Between Sections）是指在临床治疗中，对于诊治病情疑难或危重的病人，仅凭一个科室不能解决、需要其他科室协助时，由申请科室发出会诊申请单，被邀科室主治以上医师前往会诊并共同确定诊疗意见的过程。

科间会诊分为急会诊与普通会诊两种。

对于急会诊，一般要求被邀医师随请随到；对于普通会诊，则要求在48小时内完成。

本次课题中的电子会诊仅应用于科间普通会诊。

作为医疗质量管理的重要环节之一，做好科间会诊工作对于保障医疗安全和病患利益等诸多方面都具有深刻的意义。

随着近年来科间会诊工作量的不断上升，以及在“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动深入开展的大背景下，加强对科间会诊质量管理的重要性日益凸现。

……稿件来源：《中国医院》杂志。

（详细内容见该刊）
1 资料与方法
1．1 研究界定
以上海交通大学医学院附属仁济医院的住院患者作为研究对象，通过病案抽查以及现有资料分析，获得试行OA网上电子会诊之前的院内科间会诊工作量、科间普通会诊48小时内完成率、会诊单填写缺项率、医务人员对会诊工作的满意度等相关数据。

在普外科、神经内科、神经外科、心内科这4个科室试行OA网上电子会诊之后，利用OA网络平台再一次收集相对应的数据，对两次数据作前后对照比较。

1．2 研究方法
依据六西格玛质量管理中的DMAIC五步模型，以科间会诊界定（Define）→相关数据测量(Measure)→会诊流程缺陷分析（Analyze）→质量改进措施试行(Improve) →会诊持续优化控制(Control)作为课题的实施步骤。

1．3 统计分析方法
利用SPSS16.0统计软件进行综合分析。

会诊单填写缺项率以及科间普通会诊48小时内完成率的前后比较，采用χ2检验进行统计分析；会诊满意度数据的统计分析采用Wilcoxon 秩和检验。

2 结果与分析
2．1 科间会诊工作量的数据测量
上海交通大学医学院附属仁济医院是一所学科门类齐全的三级甲等综合性医院，2008年度医院的住院人数超过6万人次，近几年的临床工作发现，科间会诊的工作量伴随住院病人数的增加，呈现出不断上升的趋势。

……稿件来源：《中国医院》杂志。

（详细内容见该刊）
收集2002至2008各年度，院内临床营养科参与的科间会诊例数以及全院住院人次的数据后，利用SPSS统计软件作散点图发现，科间会诊例数随住院人次逐年增加的相关性很强。

以住院病人数（X）与科间会诊量（Y）作简单线性回归分析，回归方程为y=315.2+0.007x，进一步计算相关系数r=0.976，tr=10.02>t(0.05,5)=2.571，p<0.05，即正相关性有统计学意义。

2．2 院内科间会诊的现行模式
目前，我院科间会诊的现行模式是由申请科室的经治医师提出会诊申请，并且填写纸质会诊申请单，得到上级医师同意并签字后，由院内运送人员将申请单送往相关科室，随后被邀科室安排主治以上医师前往参与会诊。

会诊完成之后，双方确认会诊意见并书写病案。

……稿件来源：《中国医院》杂志。

（详细内容见该刊）
2．3 会诊制度中现存缺陷的根源分析
2．3．1 会诊有效性的缺陷所在。

（1）会诊指征掌握不严。

在会诊邀约阶段，由于会诊指征掌握不严造成的滥叫会诊是影响会诊有效性的关键因素之一。

部分住院病人的病情无需通过会诊即可做出诊断，但是某些医生由于诊断经验的不足，或是出于保护自身的考虑，会在病人缺乏会诊指征的情况下请会诊；另外，部分低年资医生有时会未经上级医师的同意，就擅自叫他科前来会诊。

长此以往，造成了被邀科室对无指征会诊过于频繁的不满情绪，忽视会诊工作的重要性，有时会派遣住院总等较低年资医生前往会诊，由此间接影响了科间会诊工作的整体质量，降低了临床科间会诊工作的有效性。

（2）会诊单填写质量。

……稿件来源：《中国医院》杂志。

（详细内容见该刊）
通过病案抽查发现，353份会诊申请单中，238份会诊单的书写存在缺项问题，缺项率为67.4%。

从中可见，会诊单填写的缺项问题较为严重，为被邀科室后续的会诊工作造成了障碍（详见表1）。

……稿件来源：《中国医院》杂志。

（详细内容见该刊）
2．3．2 会诊及时性的缺陷所在——会诊申请单的传送。

会诊相关制度规定，科间普通会诊应在48小时内完成。

根据病案抽查的数据显示，2007年12月，院内科间普通会诊48小时完成率平均为61.5%，造成会诊工作这一缺陷的原因主要是会诊申请单传送效率低下以及交接遗失问题。

目前，科间会诊的会诊申请单是由运送人员在科室间传递，从邀请科室开出会诊申请单到运送人员开始运送，再接着流转至最终的会诊医师，其中往往已经经历了数小时的会诊等待时间。

同时，在会诊单交接的过程中，经常会发生会诊单遗失的现象，使得科间会诊工作及时性低的问题更为严重。

这不仅极大地影响了对病人的及时诊疗，也在邀约科室与被邀科室之间造成了不必要的误解。

……稿件来源：《中国医院》杂志。

（详细内容见该刊）
2．3．3 会诊监督管理与数据统计[3]工作的缺陷所在。

由于目前院内对科间会诊尚未实行信息化管理，会诊的完成进程在很大程度上依赖于科室和医生的自主性，由于缺乏刚性的流程约束[4]，医务部很难对会诊的整个过程进行及时、有效的监督管理。

同时，在现行模式下，若要统计科间会诊工作的相关数据只能依靠病案抽查的方法。

这种统计模式不仅效率低下，而且很难获得精确详尽的数据。

由此造成的会诊相关信息和数据的缺失，成为了会诊工作质量提升的瓶颈。

3 讨论
3．1 质量改进措施——科间普通会诊信息的电子化传输（电子会诊）为了突破性地改进科间会诊完成水平，医务部决定在普外科、神经内科、神经外科以及心内科这四个科室试行OA网上电子会诊。

这里的电子会诊是指：利用院内OA网，建立科间普通会诊信息的电子化传输系统，主要涉及的两个环节是会诊申请单的发送以及会诊最终意见的确认。

其主要借鉴了远程会诊系统中，利用网络进行会诊信息电子化传输的手段。

但是电子会诊与远程会诊并不完全相同，主要在于被邀医师对所需会诊病人的诊疗仍然是面对面进行，而非通过网络视频系统。

……稿件来源：《中国医院》杂志。

（详细内容见该刊）
3．1．1 电子会诊流程。

3．1．2 电子会诊试行后对流程缺陷的控制。

（1）有效缩短会诊单的转运时间。

实行电子会诊后，会诊申请单通过OA网上填写和发送。

在邀约科室发出申请单的同时，被邀科室就能即时在自己科室的电脑终端进行接收，这样可以彻底解决会诊单传送效率低下以及交接遗失的问题，极大地缩短了不必要的会诊等待时间。

另一方面，申请单通过网络化模式流畅传递后，被邀科室医师在第一时间就能接收到会诊申请单，这样临床医生可以合理地利用工作中的各段时间，不仅提高了会诊的及时性，也提升了临床医生的工作效率。

……稿件来源：《中国医院》杂志。

（详细内容见该刊）
反映了电子会诊试行前后，试点科室科间普通会诊48小时内完成率的变化情况。

χ2
检验统计值为11.2>χ2 (0.05,1)=3.84，P值为0.001<0.05，差异有统计学意义。

因此，电子会诊试行科室的科间普通会诊48小时内完成率上升有统计学意义，认为实行电子会诊可以提高会诊及时性。

（2）提高会诊申请单的填写质量。

对纸质会诊单以及电子会诊单分别进行抽样后，比较了电子会诊试行前后会诊单填写的缺项率。

统计结果表明，样本量大于40，并且最小理论数大于5，χ2值为86.846>χ2 (0.05,1)=3.84，P值为0.001<0.05，差异有统计学意义，实行电子会诊可以有效降低会诊申请单填写的缺项率。

……稿件来源：《中国医院》杂志。

（详细内容见该刊）
（3）加强了医务部对科间会诊的动态监管。

OA系统在邀约科室向被邀科室发出会诊申请单的同时，会自动发送拷贝至医务部网络终端，这样医务部就可以随时抽查任何一份会诊单，检查表单填写的质量，并监督会诊完成的进程情况，实现了对会诊的实时动态监管。

对于接近48小时但尚未完成的科间普通会诊，医务部可以及时提醒、督促被邀科室及时将其完成；若出现会诊超过48小时仍未完成的情况，医务部可以根据会诊制度的相关规定，对被邀科室及人员作出相应的处理。

（4）提高了统计会诊相关数据的效率和精确度。

在应用纸质会诊申请单的模式下，科间会诊量的统计是以会诊申请单的数量为依据。

但是由于会诊单遗失、手工统计时的差错等客观原因，极大地影响了会诊统计工作的精确性。

实行会诊信息电子化传输后，由于要求每一例会诊完成之后，都要在邀约科室电脑终端进行确认，以此作为计算工作量的依据。

因此在电子会诊中，与会诊工作相关的所有数据，包括科间会诊完成数量、普通会诊48小时内完成率、会诊单填写缺项率等等，都能利用OA网络系统进行统计。

这样不仅保证了数据的准确性，也提高了统计工作的效率。

4 小结
本次课题应用六西格玛质量管理DMAIC五步法，在问题界定（Define）与数据测量(Measure)阶段，确认院内科间会诊三个主要可以改进的方面在于：会诊完成的及时性、会诊人员的积极性和会诊单填写的有效性。

对科间会诊流程的缺陷进行根源分析（Analyze）后，以试行电子会诊作为质量改进
（Improvement）措施，将试行的结果与现行模式进行前后对照比较后，统计结果表明：实行电子会诊后，会诊单填写缺项率的降低、科间普通会诊48小时内完成率的上升均有统计学意义。

同时，试点科室临床医务人员对会诊的满意度提高。

……稿件来源：《中国医院》杂志。

（详细内容见该刊）
反映了电子会诊试行前后，试点科室医务人员对科间会诊的满意度变化情况。

经过Wilcoxon等级资料秩和检验结果表明，Mann-Whitney U统计量为238.5，Wilcoxon W统计量为703.5，两法的检验统计量一致，双侧检验Z值为-2.704，P值为0.007<0.05。

结论认为电子会诊试行后，科间会诊满意度变化的差异有统计学意义，试行电子会诊后满意度提高。

综上所述，认为实施科间会诊信息电子化传输这一改进措施，可以提高会诊申请单的填
写质量、缩短会诊等待时间、加强对会诊的动态监管，因而科间会诊完成的整体质量得到有效提升。

当然，试行结果也发现了制约电子会诊实施的因素，包括OA操作平台的限制、电子病历系统建设的滞后等等。

因此对院内科间会诊的完成质量，提出了持续优化的控制（Control）措施，期望HIS系统改扩建完成后，能进一步规范科间会诊的程序、加强对会诊质量的监督与考核、完善相关的激励性管理及责任管理措施，以实现科间会诊完成质量更进一步的提升。