脑微出血

脑微出血
cerebral microbleeds CMB
山东中医药大学附属第二医院
神经科
脑微出血

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脑微出血（CMB）概述 CMB影像学特征 CMB病因及危险因素
CMB临床意义
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脑微出血概述
概述：脑微出血（cerebral microbleeds CMB）是一种 亚临床的终末期微小血管病变导致的含铁血黄素 （hemosiderin）沉积, 在颅脑MR梯度回波T2加权像 (GE-T2W-MR，简称GRE-T2)可见局灶性低信号，其周 围无水肿。也叫陈旧性（静止性）CMB、静息性CMB、 腔隙性出血、Ⅱ型腔隙、慢性微量脑内出血或点状脑出 血等。CMB一般无临床症状，但如果CMB广泛发生于 皮质、皮质下白质和基底节区域，造成相应部位的脑组 织损害，则可能引起认知功能障碍。与症状性脑出血， 缺血性脑卒中，脑白质病变，腔隙性脑梗死密切相关。 是症状性脑卒中的独立危险因素。
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脑微出血概述
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CMB影像学特征
颅脑影像学改变，是确诊依据。 颅脑MR它基于血氧和质子的依赖效应和不同组织对磁敏感 性的细微差异，能很好的显示微量出血，通常由磁共振T2加 权梯度回波序列（Gradient-echo T2-weighted MRI，磁共振 GRE-T2sWI，GRE-T2）和磁敏感序列检出，MRI对CT及常 规MRI扫描难以发现的微出血病灶显示出其特殊的优点。脑 微出血后在病灶中的含铁血黄素含有不成对电子引起局部磁 场的不均匀性，导致自旋质子的快速去相位，呈低信号。出 现症状2-5小时即可发现，最早发现时间是23min，比CT更 敏感。表现为小范围，多数在2-5mm，（直径<10mm）的 圆形，卵圆形信号丢失，病灶周边无水肿。
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CMB影像学特征
脑微出血好发部位： 脑微出血组患者病灶分布于皮质及皮质下(50.7%)、基底节 及丘脑(34.1%)、脑干(9.%)、小脑(6.2%)； Lee等研究提出 在皮质及皮质下白质区域、基底核及丘脑区域CMB与原发性 脑内出血（primary intracerebral hemorrhage,pICH）的联 系密切，其中在皮质及皮质下白质区域二者的联系强度高于 基底核及丘脑区域。Roob等发现基底核或丘脑区域的pICH 患者基底核和丘脑CMBs多见，脑叶出血患者皮质及皮质下 CMB多见。CMB部位可能是未来pICH发生的部位。Ying-Fa Chen等研究也发现缺血性脑卒中的患者MRI上显示的位于基 底核和丘脑部位的CMBs病灶和pICH的病灶相关。
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病因及危险因素
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病因及危险因素
1.年龄 Jeong研究表明，皮质及皮质下及深部白质区由于位于动脉循环的远端， 侧枝循环差，随年龄增长这些部位的脑部小动脉（因病硬化，或老年退化）容易 出现缺血性改变而使血管内皮损伤，在既往无脑血管病史的老年人中，大于75岁 （静脉溶栓年龄高限是80岁）被认为是发生各型脑血管疾病的独立危险因素。脑 微出血常见于老年人，是由脑内微小血管病变所致，与年龄呈正相关。 2.高血压 高血压病主要造成全身动脉硬化，脑内小动脉呈玻璃样变，平滑肌 被纤维组织或坏死组织取代，部分患者有微动脉瘤，易发生小血管破裂。Lee认 为此病是慢性高血压患者脑内靶器官损伤的一种类型。他探讨CMB的原发性高血 压患者动态血压特征。将 81例原发性高血压患者分为两组：46例合并 CMB 者为 脑微出血组；35例无CMB 者为对照组。全部患者作动态血压测定，比较两组间各 动态血压值的差异。结果 在脑微出血组的原发性高血压病患者中，夜间收缩压 水平明显高于对照组患者(P=0.026)。结论 夜间收缩压和夜间血压下降率与 CMB 的发生有密切关系,在治疗高血压的同时，应重视血压动态节律的变化。
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病因及危险因素
发生率 据国内在原发性脑出血发生率最高为8%～66%，33-80%，在缺血性卒 中为21%～26%，26-69%，5%～ 7.5 %的正常老年人可检出CMB。 TIA有2% 的患者存在CMB，据报道，在伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性 脑动脉病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）患者中，25%～69%存在CMB 。国外 报道正常人群发生率3.1-8.0%。高血压组发生率53-78%，糖尿病组26.9%，高 脂血症组26.3%，高血压并糖尿病组80.0%，高血压并高脂血症组61.1%。CMB 在缺血组、出血组和对照组的发生率分别为29.4%，61.5%和6.7%。CMB与高 血压、卒中病史相关(P<0.01)，291例缺血性卒中或TIA患者中有33例被确定有 脑微出血（11％），这些患者中51％为男性，平均年龄66岁。经过平均2.9年的 随访，20例患者出现复发性卒中（2例脑出血，18例缺血性卒中）。随访中，脑 微出血与任一种卒中风险增加均相关（OR=2.9，P=0.05），发现2/2的脑出血 及3/18的缺血性卒中存在脑微出血（Fisher精确检验P=0.05）。系统回顾确定 并入选了5项报告缺血性卒中危险的队列研究（2990例患者）和8项报告脑出血 危险的队列研究（3652例患者）。汇总分析显示，脑微出血与缺血性卒中危险 增加相关（OR=1.6，P=0.004），脑出血的相对危险性增加更多（OR=6.4， P<0.001）。
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CMB影像学特征
GRE-T2加权像显示双侧基底节区微 出血病灶。MRI的GRE-T2序列是诊 断CMBs特异性的序列。常规MR成 像序列没有180°重聚脉冲,不能补偿 由于磁场不均匀造成的信号丢失。最 近，磁敏感加权成像(SWI)应用于临 床，它利用组织间磁敏感性的差异成 像，能很好地显示微量出血和细小血 管，对诊断CMBs更为敏感。其中平 面回波成像（EPI）是目前最快的 MRI成像方法，特别适用于不合作、 烦躁、小儿以及幽闭恐惧症患者。此 外，SWI能显示超急性期的出血，有 助于指导临床治疗。
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病因及危险因素
3.胆固醇含量 低胆固醇含量与微出血数量，研究表明二者呈独立负相关。低胆固 醇含量被认为是原发性脑内出血的危险因素。原因可能与胆固醇作为类脂，是构 成脑血管及周围组织细胞壁结构非常重要组分，低胆固醇造成组织细胞营养障碍， 维持正常细胞结构不能，造成血管壁障碍，或血管周围组织病变导致跨壁压增高， 诱发原有的血管病出血。Lee等研究显示CMB与较低血清总胆固醇水平和较高高密 度脂蛋白水平显著相关。ApoE的功能由三对常见的等位基因（ε 2、ε 3、ε 4）组 成。ε 2可降低胆固醇浓度；ε 3与胆固醇代谢以及潜在闭塞性疾病发生的危险相 关；ε 4可以显著地升高健康人的总胆固醇浓度，使之易患动脉粥样硬化。其中 ε 2、ε 4与发生在脑叶（除大脑深穿支血管支配的区域的）CMB相关。 4. 糖尿病 有明显的胰岛素抵抗，脂质代谢紊乱，血液流变学改变，损伤血管内 皮细胞，且一旦损伤，恢复缓慢，出现微循环障碍，微动脉瘤形成，和血管基底 膜增厚，管腔狭窄，这些糖尿病微血管病变的特征性改变是出血性病变的病理基 础。在此基础上高脂血症加重了病变进展，加之引发的炎症反应，脂质沉积更容 易发生动脉粥样硬化。糖尿病和高血压一样既可以影响全身大动脉导致动脉粥样 硬化，也可以引发全身小动脉病变。
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CMB影像学特征
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CMB影像学特征
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CMB影像学特征
鉴别诊断： 需排除血管间隙，海绵状血管瘤，苍白球钙化，动脉粥样硬 化钙化斑或动脉流空影。CMB的鉴别诊断包括导致GRE-T2 信号缺失的其他原因，如横断面上的小血管流空影常与CMB 难以鉴别，但可通过多层扫描显示血管走行来加以区分。基 底节区的钙或铁沉积也可有与CMB类似的影像学表现，但往 往呈对称性分布，CT上可见高密度影。海绵状血管瘤 （cavernous angiomas，CA），尤其是Ⅳ型CA与CMB难以 区分，但其常出现癫痫和局灶性神经功能缺损症状且发病年 龄较轻，大多可在常规MRI上发现病灶。此外，CMB还应与 继发于脑挫裂伤、外伤性弥漫性轴索损伤的斑点状病变 （petechial lesions）、毛细血管扩张症相鉴别。由此可见， 对于GRE-T2信号缺失的原因，应根据病史，病变的位置、 数目、分布以及相应的影像学表现做出综合判断。
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脑微出血概述
病理 改变： 病理学研究证实，造成GRE-T2上信号缺失的主要病变是微小血管周围的 含铁血黄素沉积或吞噬有含铁血黄素的单核细胞。 发病机制： 1）脑小动脉破裂出血或渗血。2）脑缺血在灌注后 包括脑栓塞等红色梗 塞，静脉出血等，再灌注早期病灶区微血管损害特征为基底膜溶解、脱 落、节段性缺损。同时，脑水肿加重，管周片状出血，同时细胞外间质 的大量降解使微血管失去支撑，更易引起血管源性脑水肿及出血。3 ） 血管周围间隙扩大，使血管壁跨壁压扩大；缺氧等代谢异常导致血管壁 营养障碍，诱发出血。
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病因及危险因素
5.抗血栓药物治疗 荷兰伊拉斯谟斯大学医学中心的研究人员对1063名平均年龄 69.6岁的老年人进行了调查，以研究脑微出血与服用抗血栓药物之间的关系。在 被调查者中，有363人日常服用抗血栓药物，其中245人服用阿司匹林等血小板聚 集抑制剂类药物。研究人员发现，与未服用抗血栓药物的老年人相比，服用阿司 匹林老年人在接受核磁共振成像检测时，脑部出现可见微出血的状况更普遍，而 且服用这些药物的剂量越大，脑微出血的可见程度越高。对例如出现脑淀粉样血 管病症状的人群，一些抗血栓药物的弊端可能会比较显著。研究发现，有CMB的 急性脑梗死患者在采用溶栓治疗或抗凝治疗时发生出血转化的概率明显高于无 CMB的患者。治疗前MRI上多发的CMB则可能是弥漫性出血倾向的表现 。对于 已经发生脑出血，若存在多发性CMB，再出血的风险大大增加。CMBs是缺血性 脑卒中患者发生出血性转化的危险因素。CMB是淀粉样血管病和高血压性脑血管 病ICH（ICH，SAH）的预警信号。CMB可预测再发性ICH、抗凝后ICH或抗血小 板治疗预防缺血性卒中时出现的ICH等并发症。因此在缺血性卒中和冠心病一级 或二级预防治疗中，溶栓治疗时，MRI检查有无CMB有很重要的临床价值。对准 备实施溶栓、抗凝治疗的患者既往CT确诊有ICH病史者是溶栓禁忌证，但对于合 并CMB是否可行溶栓治疗尚无相应指南，提前发现有可能导致溶栓后出血转化的 因素，将有助于溶栓病例的筛选，从而最大限度减少合并症的发生，减少医疗纠 纷。 CMB对卒中患者溶栓、抗凝药物治疗的影响仍需进一步的前瞻性研究。