内科学考试重点大题

消化性溃疡(PU)1,试述良恶性溃疡的区别。

2.PU 的并发症及各并发症的特点。

①.出血：溃疡侵蚀周围血管可引起出血。

出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的原因。

②穿孔：溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层则并发穿孔。

③幽门梗阻：主要由DU 或幽门管溃疡引起。

④癌变：十二指肠溃疡不癌变，胃溃疡癌变率在1%左右，癌变常发生在溃疡边缘。

3.试述PU 临床表现的三大特点是什么，其中最具特征性的是什么，请详细解释其内容特点：（1）慢性过程，病史可达数年或数十年。

（2）周期性发作，发作与自发缓解相交替,发作常有季节性多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳诱发。

（3）发作时上腹痛呈节律性，表现为空腹痛，多在进食或服用抗酸药缓解，典型节律性表现在DU 多见。

4，PU 的治疗策略。

治疗目的：消除病因，缓解症状，愈合溃疡，防止复发，防止并发症。

治疗：①一般治疗：生活有规律，避免过度劳累和精神紧张。

②.药物治疗：抑制胃酸药物和保护胃粘膜药物 ④NSAID 溃疡的治疗，复发预防及初始预防 ⑤溃疡复发的预防 ⑥.外科手术治疗溃疡性结肠炎—习题及答案1.试述UC（溃疡性结肠炎）与CD(克罗恩病)的鉴别诊2.试述UC的临床分型、分期、病情轻重分度。

分型：①初发型，指无既往史的初次发作②慢性复发性，临床上最多见，发作期和缓解期交替③慢性持续性，症状持续，间以症状加重的急性发作④急性爆发性，少见，急性起病，病情严重，全身毒血症状明显可伴中毒性巨结肠分期：分为活动期和缓解期病情轻重分度：①轻度：腹泻每天小于4次，便血轻或无，无发热，脉速，贫血无或轻，血沉正常；②重度：腹泻每日大于6次，明显的粘液脓血便，体温大于37.5℃，脉搏＞90次/分，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h；③中度：介于轻度与重度之间肠易激综合征简答：肠易激综合征的诊断标准。

（1）病程半年以上且近三个月来持续存在腹部不适和腹痛，并伴有下列特点中至少2项：1症状在排便后改善；2症状发生伴随排便次数改变。

3症状发生伴随粪便性状改变。

（2）以下症状不是诊断所必需，越多越支持IBS的诊断①排便频率异常（每天排便>3次或每周<3次）；②粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；③粪便排出过程异常（费力，急迫感，排便不尽感）；④粘液便；⑤胃肠胀气或腹部膨胀感（3）缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常肠结核——常考点总结简答题：结核性腹膜炎的诊断依据。

①中青年患者有结核病史，伴有其它器官结核病证据。

②长期发热原因不明，伴有腹痛，腹胀，腹水，腹壁柔韧感或腹部包块；③腹水为渗出液性质，以淋巴细胞为主，普通细胞培养阴性；④X线胃钡餐检查发现肠粘连等征象⑤PPD实验强阳性肝硬化——习题及答案1,简述肝硬化的并发症。

①食管胃底静脉曲张破裂出血②感染③肝性脑病④电解质和酸碱平衡紊乱⑤原发性肝细胞癌⑥肝肾综合征⑦肝肺综合征⑧门静脉血栓形成2.简述肝硬化腹水的处理<1>限制钠和水的摄入钠摄入量限制在60-90mmol/L，有稀释性低钠血症者，摄水量应限制在500-1000ml/d<2>利尿剂：呋塞米+螺内酯，使体重减轻0.3~0.5kg/d（无水肿）或0.8~1kg/d（有下肢水肿）<3>提高血浆胶体渗透压：输白蛋白，血浆等<4>难治性腹水的治疗：使用最大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d加上呋塞米160mg/d）而腹水仍无减退即难治性腹水。

大量抽腹水加输注白蛋白，腹水浓缩回输，经颈静脉肝内分流术：能有效降低门脉压但易诱发肝性脑病3.简述肝硬化的病理分型。

①小结节性肝硬化：结节大小相仿，直径小于3mm②大结节性肝硬化：结节大小不等，一般平均大于3mm，最大直径可达5mmA③大小结节混合型肝硬化：肝内同时存在大，小结节两种病理形态4,简述肝硬化诊断依据。

（452）①有病毒性肝炎，长期大量饮酒等可导致肝硬化的病史②有肝功能减退和门静脉高压的临床表现③肝功能试验有血清白蛋白下降，血清胆红素升高及凝血酶原时间变长等指标提示肝功能失代偿④B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张。

⑤肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。

5, 简述肝硬化腹水形成的机制答：肝硬化腹水形成是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果，为肝硬化肝功能失代偿时最突出的临床表现，主要有以下几种因素。

①门静脉压力升高；②血浆胶体渗透压降低；③有效循环血容量不足；④心房钠尿肽相对不足及机体对其敏感性下降、抗利尿激素分泌增加三、论述题：肝硬化的临床表现。

答：1.代偿期：症状较轻、缺乏特异性：①隐匿，症状间歇；②消化道症状为主；③轻度肝（脾）肿大；④肝功能基本正常2.失代偿期：症状显著（1）肝功能减退的临床表现①全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等②消化系统症状：食欲不振、腹胀、腹泻、腹痛等③出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、女性月经过多等。

主要与肝脏合成凝血因子减少及脾功能亢进所致血小板减少有关。

④内分泌紊乱:主要有雌激素↑、雄激素↓－男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌。

肾上腺皮质激素↓－皮肤色素沉着。

继发性醛固酮↑和抗利尿激素↑－对腹水的形成和加重有促进作用（2）门静脉高压症的临床表现①脾肿大：常伴脾亢，表现为外周血白细胞、红细胞和血小板减少②门-体侧支循环的建立和开放:1）食管胃底静脉曲张；2）腹壁静脉曲张；3）痔静脉扩张③腹水:是肝硬化的最突出的临床表现（3）.肝触诊：早期肝大可触及、质硬而边缘钝，后期缩小、肋下常触不到。

原发性肝癌——习题及答案3.原发性肝癌的临床表现和并发症。

临床表现：①肝区疼痛②肝脏肿大③黄疸④肝硬化征象⑤恶性肿瘤的全身性表现⑥转移灶症状⑦伴癌综合症并发症：①肝性脑病②上消化道出血③肝癌结节破裂出血④继发感染4.原发性肝癌与活动性肝病（肝炎、肝硬化等）的鉴别要点：AFP与转氨酶的关系，同步或平行升高见于活动性肝病；AFP持续升高，与转氨酶无平行关系见于原发性肝癌。

5.血清AFP检查诊断肝细胞癌标准①大于500ug/L持续4周以上②AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周以上③AFP由低浓度逐渐升高不降④排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤肝性脑病——习题及答案二、简答题：1.简述肝性脑病常见的诱因。

①药物：抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧（苯二氮卓类，麻醉剂，酒精）②增加氨的产生，吸收及进入大脑（蛋白食物摄入过多，消化道出血，感染，便秘，低钾导致代谢性碱中毒）③低血容量：导致肾前性氮质血症，使血氨升高（利尿腹泻，呕吐出血，大量放胸腹水）④门体分流：肠源性氨进入体循环（手术或自然分流）⑤血管阻塞：肠源性氨进入体循环（门静脉，肝静脉血栓）⑥原发性肝癌：肝脏对氨的代谢能力明显减弱2.简述肝性脑病的临床分期及特点。

答：根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期一期（前驱期）：焦虑，欣快激动，淡漠，睡眠倒错，健忘等轻度精神异常，可有扑翼样震颤。

此期临床表现不明显，易被忽略。

二（昏迷前期）：嗜睡，行为异常，言语不清，书写障碍及定向力障碍。

有腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛及Babinski征阳性等神经体征，有扑翼样震颤三期（昏睡期）：昏睡，但可唤醒，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。

四期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒。

由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。

浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。

4.简述肝性脑病的诊断依据。

1~4期HE的诊断：1有严重肝病或广泛门体侧支循环形成的基础。

2出现精神紊乱，昏睡或昏迷。

可引出扑翼样震颤3有肝性脑病的诱因。

4反映肝功能的血生化指标明显异常及血氨增高。

5脑电图异常轻微HE的诊断：1有严重肝病或广泛门体侧支循环形成的基础。

2心理智能测试，诱发电位，头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常急性胰腺炎——习题及答案二、简答题：1.简述急性胰腺炎的病理分型及临床表现。

①急性水肿型：大体上见胰腺肿大，水肿，分叶模糊，质脆，病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围有少量脂肪坏死。

组织学检查见间质水肿，充血和炎症细胞浸润，可见散在的点状脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血。

②急性坏死型：大体上表现为红褐色或灰褐色，并有新鲜出血区，分叶结构消失。

有较大范围的脂肪坏死灶，散落在胰腺及胰腺周围组织如大网膜，称为钙皂斑。

病程较长者可并发脓肿，假性囊肿或瘘管形成。

显微镜下胰腺组织的坏死主要是凝固性坏死，细胞结构消失。

坏死灶周围有炎性细胞浸润和包绕。

2.简述急性胰腺炎的局部并发症及其特点。

（472）①胰腺脓肿：重症胰腺炎起病2~3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿。

此时高热，腹痛，出现上腹肿块和中毒症状②假性囊肿：常在病后3~4周形成，有胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。

多位于胰体尾部，可压迫临近组织引起相应症状。

囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹水。

3.简述水肿型胰腺炎（即轻症急性胰腺炎）治疗措施答：①禁食：直至腹痛消失为止②胃肠减压：必要时置鼻胃管持续吸引胃肠减压，适用于腹痛、腹胀、呕吐严重者。

③静脉补液，积极补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意维持热能供应。

④止痛：腹痛剧烈者可予哌替啶⑤抗生素：尽量用广谱⑥抑酸治疗：首选PPI（洛赛克40mg iv qd）4、重症急性胰腺炎的诊断依据①临床症状：烦躁不安，四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状②体征：腹肌强直，腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征③实验室检查：血钙显著下降、2mmol/L(无糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。

上消化道出血——习题及答案1.简述上消出血的临床表现。

答：呕血与黑粪；失血性周围循环衰竭；贫血和血象变化；发热；氮质血症2.简述上消出血出血量的估计。

（选择题多见）答：每日消化道出血>5～10ml 粪便隐血试验(+)；50～100ml 黑粪；胃内储积血量在250～300ml可引起呕血；一次出血量<400 ml,可不引起全身症状；>400～500ml可出现全身症状，如头晕、心慌、乏力等；短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现。

3.如何判断是否继续出血或再出血？①反复呕血或黑粪次数增多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进，②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高，④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。