2020精简居民健康体检表
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
居民年度健康检查体检表
健康体检表填表说明：1．本表用于老年人、高血压、2 型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。
一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和 0-6 岁儿童无须填写该表。
2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。
对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。
3．一般状况体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：65 岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附件。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过 1 分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或 1 分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等，已戒烟者填写戒烟前相关情况。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。
如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。
居民健康档案表格的填写要求概述
必填
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
填表说明： “日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”
。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤 酒1瓶、果酒4两。
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
健康体检表（3）
必填
必填
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
必填
必填 必填
填表说明： 视力：填写采用对数视力表测量后的具
体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用 眼镜测量矫正视力。
每一种病填一行
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
填表说明: 健康评价：是指以此次体检结果情况为
主，而不以既往史为主。
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
健康体检表（12）
正常人群必填34，如果吃烟喝酒必填1234
65岁老年人没有疾病不选择，高 血压、糖尿病、精神病必填12，如 血压、血糖控制不满意要选择3
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
个人基本信息表（1）
XXX必填
必填 必填
必填
必填
必填
必填
必填 必填
必填 必填 必填
必填 必填
必填
必填 必填
填表说明： 1.工作单位：应填写目前所在工作单位的全
称。离退休者填写最后工作单位的全称； 下岗待业或无工作经历者须具体注明。 2.联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的 亲友姓名。
必填
必填 必填
必填 必填 65岁老年人必填
65岁老年人必填 65岁老年人必填 65岁老年人必填
老年人生活自理能力评估表（1 ）
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
必填 必填
老年人生活自理能力评估表（2 ）
必填
常态化疫情防控期间健康检测表
常态化疫情防控期间健康检测表
为了加强对常态化疫情防控期间的健康管理，确保员工和居民的健康安全，我们制定了以下健康检测表。
请每天按照以下要求填写并提交。
日期：__________________
个人信息
姓名：__________________
性别：__________________
年龄：__________________
联系__________________
健康信息
1. 今日体温（°C）：__________________
2. 有无不适症状：
- 咳嗽：是 / 否
- 呼吸困难：是 / 否
- 喉咙痛：是 / 否
- 发热：是 / 否
- 肌肉或关节疼痛：是 / 否
- 嗅觉或味觉异常：是 / 否
- 腹泻：是 / 否
- 其他：__________________
3. 近期接触史：
- 与确诊病例接触：是 / 否
- 与疑似病例接触：是 / 否
- 与密切接触者接触：是 / 否
4. 是否居住在疫情高风险区域：是 / 否
5. 是否曾经到过疫情高风险区域：是 / 否
6. 最近14天内是否出国：是 / 否
7. 其他需要说明的情况：__________________
请如实填写以上健康检测表，并按要求提交。
如有疑问或需要进一步咨询，请联系相关部门。
谢谢合作！
注意：为了保护个人隐私和数据安全，请确保填写的信息准确无误。
所有提交信息将仅用于健康管理和防控措施，不会被用于其他目的。
社区居民健康体检表
血清谷丙转氨酶 血清肌酐
总胆固醇 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇
甘油三酯 mmol/L mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇
现存主要 健康问题 药物名称 主要用药 情况 1
2
用法
用量
用药时间
服药依从性 1规律
2间断 3不服药
健康 评价 健 康 指 导
1 体检无异常 异常 1 1纳入慢病患者健康管理 建议复诊 3建议转诊
社区卫生服务中心（站）居民健康体检表
姓名： 体检日期 内容 症状 体 温
℃ 次/分钟
身份证号 年 月 日 检 脉 血
体
电话 责任医生 查 率 压
重
左侧 右侧
编号：□□□-□□□□□
项
目
次/分钟 / / Kg Kg/㎡ mmHg mmHg
呼吸频率 一 般 状 况 身 高 腰 围
老年人健康状态 1 满意 自我评估
脏器功能
视力 听力 眼底
左眼 清
皮肤 心脏
右眼 不清 巩膜 腹部 淋巴结 下肢水肿
体检
肺 其他 血常规 尿常规 血红蛋白 尿蛋白
g/L 尿糖
白细胞
பைடு நூலகம்
×109/L 尿酮体
血小板
×109/L 尿潜血
其他 其他
辅 助 检 查
空腹血糖 心电图 肝功能 肾功能 血 脂 1 正常 2
mmol/L 异常 U/L umol/L 血清谷草转氨酶 血尿素氮 U/L总胆红素 mmol/L mmol/L umol/L
老年人生活自理能 1 可自理 力自我评估※
cm cm 2 基本满意 （0-3分）
体质指数（BMI） 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 3 中度依赖（9-18分）
个人健康体检表简版
个人健康体检表个人健康体检表基本信息- 姓名:- 性别:- 年龄:-- 方式号码:体检日期- 体检日期:体检项目1. 一般检查- 身高:- 体重:- 体质指数(BMI):- 血压:- 心率:- 呼吸频率:2. 血常规- 白细胞计数:- 红细胞计数:- 血红蛋白:- 红细胞压积:- 平均红细胞体积:- 平均红细胞血红蛋白含量: - 平均红细胞血红蛋白浓度: - 血小板计数:- 中性粒细胞计数:3. 尿常规- 尿蛋白:- 尿糖:- 尿酮体:- 尿潜血:4. 肝功能- 谷丙转氨酶(ALT):- 谷草转氨酶(AST):- 总蛋白:- 白蛋白:- 球蛋白:5. 肾功能- 血尿素氮(BUN):- 血肌酐:- 尿素:6. 血脂- 总胆固醇:- 甘油三酯:- 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):- 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C):结论与建议根据以上检查结果，您的健康状况如下：1. 一般检查- 身高和体重处于正常范围。
- 体质指数(BMI)为良好。
- 血压、心率和呼吸频率正常。
2. 血常规- 白细胞计数正常。
- 红细胞计数正常。
- 血红蛋白正常。
- 红细胞压积正常。
- 平均红细胞体积正常。
- 平均红细胞血红蛋白含量正常。
- 平均红细胞血红蛋白浓度正常。
- 血小板计数正常。
- 中性粒细胞计数正常。
3. 尿常规- 尿蛋白正常。
- 尿糖正常。
- 尿酮体正常。
- 尿潜血正常。
4. 肝功能- 谷丙转氨酶(ALT)正常。
- 谷草转氨酶(AST)正常。
- 总蛋白正常。
- 白蛋白正常。
- 球蛋白正常。
5. 肾功能- 血尿素氮(BUN)正常。
- 血肌酐正常。
- 尿素正常。
6. 血脂- 总胆固醇正常。
- 甘油三酯正常。
- 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)正常。
- 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)正常。
根据综合检查结果，您的健康状况良好。
建议定期进行体检并保持健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动和定期休息，以维护良好的健康状态。
健康检查表、完整
健康检查表、完整
健康检查表
为确保员工的健康和安全，我们公司制定了健康检查表。
这份完整的健康检查表包括以下内容：
1. 个人信息
请填写您的姓名、性别、年龄、职位和联系方式。
2. 健康状况
请回答以下问题：
- 您是否有发热症状（体温超过37.3摄氏度）？
- 您是否咳嗽或有喉咙痛的症状？
- 您是否感到身体不适或乏力？
- 您是否有呼吸困难的症状？
- 您是否接触过新冠肺炎患者或疑似患者？
请根据实际情况选择是或否，如有症状或接触史，请提供相关说明。
3. 近期旅行史
请填写您近期是否有国内或国际旅行史，包括旅行地点和日期。
4. 社区传播风险
请填写您所在居住地是否有新冠肺炎确诊病例或疫情风险。
5. 健康自觉情况
请填写您是否自觉参加了体温监测，保持适当的锻炼，保持良
好的饮食和休息惯。
以上是我们健康检查表的内容。
请员工们认真填写，并在每天
上班时提交给您的主管或人力资源部门。
谢谢您的合作和配合！
---
> 注意：此文档仅供参考，请根据实际需要进行修改和适应。
居民健康档案表格
居民健康档案表格居民健康档案表格居民姓名： ____________________________性别： ______ 年龄： ______ 籍贯： ________________身份证号码：_____________________联系电话： _______________________联系地址： _______________________1. 个人基本信息a. 婚姻状况： ________（未婚/已婚/离婚/丧偶/其他）b. 文化程度： ________（小学/初中/高中/大学及以上/其他）c. 职业： ____________________d. 工作情况： ________（有工作/无工作/退休/学生/其他）e. 家庭人口数： ________f. 家庭年收入： ________（万元）2. 个人健康信息a. 过敏史：____________________________________________________________b. 既往病史：__________________________________________________________c. 精神状况： ________（正常/焦虑/抑郁/其他）d. 生活方式：i. 吸烟状况： ________（吸烟/不吸烟/戒烟）第1页/共4页ii. 饮酒状况： ________（经常/偶尔/不饮酒）iii. 饮食习惯：____________________________________________________ iv. 运动情况： ________（经常/偶尔/不运动）e. 体重指数（BMI）： ________（体重（kg）/身高（m）^2）f. 血压： ________（收缩压mmHg/舒张压mmHg）g. 血型： ________（A型/B型/AB型/O型/其他）3. 家族病史a. 父亲：i. 高血压： ________（有/无）ii. 糖尿病： ________（有/无）iii. 心脏病： ________（有/无）iv. 癌症： ________（有/无）v. 其他重要疾病： _______________________b. 母亲：i. 高血压： ________（有/无）ii. 糖尿病： ________（有/无）iii. 心脏病： ________（有/无）iv. 癌症： ________（有/无）v. 其他重要疾病： _______________________c. 兄弟姐妹：i. 高血压： ________（有/无）ii. 糖尿病： ________（有/无）iii. 心脏病： ________（有/无）iv. 癌症： ________（有/无）v. 其他重要疾病： _______________________4. 目前症状与体征a. 主诉：______________________________________________________________b. 目前体重： ________（kg）c. 目前血压： ________（收缩压mmHg/舒张压mmHg）d. 其他重要体征：______________________________________________________5. 检查记录a. 最近体检日期： ________（年/月/日）b. 检查项目及结果：i. 血常规：__________________________________________________________ ii. 尿常规：__________________________________________________________ iii. 血脂： ____（总胆固醇mmol/L/甘油三酯mmol/L/高密度脂蛋白胆固醇mmol/L/低密度脂蛋白胆固醇mmol/L）iv. 实验室其他检查：_________________________________________________6. 健康问题与治疗记录a. 目前健康问题：_______________________________________________________b. 治疗情况：__________________________________________________________第3页/共4页c. 目前用药情况：_______________________________________________________7. 建议与指导a. 饮食建议：_________________________________________________________b. 运动建议：_________________________________________________________c. 健康生活方式指导：_________________________________________________d. 其他重要建议：______________________________________________________8. 备注_________________________________________________________________ ________以上信息真实有效，由居民本人提供。
浙江省居民健康档案健康体检表(2022版)
浙江省居民健康档案健康体检表（2022版）填表说明：1.本表用于参加城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保城乡居民”），老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。
肺结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表。
2.表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目；带△为参保城乡居民健康体检新增或调整的项目。
不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行；参保城乡居民健康体检按照《浙江省参保城乡居民健康体检管理办法》执行。
对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。
3.一般状况血压：65周岁及以上居民测量双侧，其余居民测量单侧。
体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附件。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4.生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等，已戒烟者填写戒烟前相关情况。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
城乡居民健康档案之健康体检表1
健康体检表填表说明：1、本表用于居民首次建立健康档案，以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
2、表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。
3、一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
●老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
●老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
●老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4、生活方式●体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
●吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
●饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
●职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
●职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。
如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。
第三版居民健康档案体检表
健康体检表姓名：编号□□□- □□□□□体检日期内容年月日责任医生检查项目1 无症状症 11多尿212头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛体重下降 13 乏力 14 关节肿痛157慢性咳嗽8咳痰9视力模糊 16 手脚麻木呼吸困难 10 多饮17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□/ □/□/ □/ □/ □/ □/ □/ □/□体温℃脉率次/ 分钟呼吸频率次/ 分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg腰围cm 体质指数Kg/m2一（ BMI）般老年人健康状态1满意 2 基本满意 3 说不清楚4 不太满意 5 不满意□状自我评估 *况老年人生活自理～3 分）2轻度依赖（ 4～8分）1 可自理（ 0□能力自我评估 * 3 中度依赖（～4不能自理（≥19分）9 18分)老年人1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天 2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡2 荤食为主3 素食为主4嗜盐5 嗜油 6 嗜糖□/□/□吸烟状况1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率1从不 2 偶尔3经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是2 否□饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4 黄酒５其他□/ □/□/□ 1无2 有（工种 从业时间 年）□ 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有□ 职业病危害因素 放射物质 防护措施 1 无2 有□ 接触史 物理因素 防护措施 1 无 2 有□ 化学物质防护措施 1 无2 有其他防护措施 1 无2 有□脏口腔器功视力能听力运动功能眼底*皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科* 宫颈宫体附件其他 *血常规 * 辅助尿常规 * 检查空腹血糖 *心电图 *口唇1红润2苍白3发干4皲裂 5 疱疹 □齿列1正常2缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) □/□/□咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□ 左眼右眼 （矫正视力：左眼右眼） 1 听见2听不清或无法听见□ 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 □ 1 正常 2 异常 □ 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 □ 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他□ 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 □ 桶状胸： 1否 2 是□ 呼吸音： 1 正常2 异常 □ 罗 音：1无2 干罗音3 湿罗音4 其他□ 心率次/ 分钟 心律：1齐 2 不齐 3 绝对不齐□ 杂音：1 无2 有□ 压痛： 1 无2 有□ 包块： 1 无2 有□ 肝大： 1 无2 有□ 脾大： 1 无2 有□ 移动性浊音：1 无2 有□ 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称□ 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 □1 未及异常2 触痛3 包块4 前列腺异常5 其他 □1 未见异常2 乳房切除3 异常泌乳4 乳腺包块5 其他 □/ □/□/□1 未见异常2 异常 □ 1 未见异常 2 异常 □ 1 未见异常 2 异常 □ 1 未见异常 2 异常 □ 1 未见异常 2 异常□9 9血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______× 10 /L 血小板 ______× 10 /L 其他 ____________________________________尿蛋白 _________ 尿糖 _________尿酮体 __________尿潜血 ___________其他 _____________________________________________________ mmol/L 或 ___________________ mg/dL1正常 2 异常 □尿微量白蛋白* ___________________ mg/dL大便潜血 * 1阴性 2 阳性□糖化血红蛋白* %辅助检查乙型肝炎表面抗原 *肝功能 *肾功能 *血脂 *胸部 X 线片*B超 *宫颈涂片 *其他 *1阴性 2 阳性□血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L1正常 2 异常□腹部 B超 1 正常 2 异常□其他 1 正常 2 异常□1正常 2 异常□现存主要健康问题住院治疗情况脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作6 其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎6 其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2 心肌梗死3心绞痛 4 冠状动脉血运重建5 充血性心力衰竭6心前区疼痛 7 其他□/□/□/□/□/□血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□/□/□眼部疾病1 未发现 2视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障□/ □/□/□5 其他神经系统疾病1未发现 2 有□其他系统疾病1未发现 2 有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院史//建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号家庭/病床史/主要用药药物名称用法12用量用药时间服药依从性2间断 3不服药1 规律情况 3456名称接种日期非免疫1规划预防接种史 231体检无异常2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4健 1 纳入慢性病患者健康管理康指 2 建议复查导 3 建议转诊接种机构□危险因素控制：□/□/ □/ □/□/□/□1戒烟 2 健康饮酒3饮食4 锻炼5 减体重（目标kg）6建议接种疫苗□/□/□7其他8。
健康体格检查表
体 检 人 信 息 姓名 工作 单位 性别 出生日 期 联系方 式 本人如实告知具有下列疾病或者情况 告 知 事 项 □气质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏综合症 □癔病 □震颤麻痹 □精神病 响肢体活动的神经系统疾病等 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 检查情况 心电图 医生签字 检查情况 ALT 医生签字 检查情况 辨色力 医生签字 检查情况 医生签字 检查情况 五官 医生签字 左 上肢 右 特殊 检查 体检 结论
申请人签字： 体检时间： 主检签字： 盖章：
民族 照片（1 寸）
□眩晕 □痴呆
□影
身高 （cm） 体重 （kg）
检查情况 医生签字 检查情况 胸透 医生签字 检查情况 血压 医生签字 □是□否 □是□否 检查情况 医生签字 检查情况 医生签字 检查情况 医生签字Fra bibliotek视力检 查
是否矫 正
躯干和 颈部
左 下肢 右
医生签字
居民健康档案表格
.
乡镇（街道）名称：
.
村（居）委会名称：
.
建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期：
. . . 年月 日
个人基本信息表
个人基本信息表
姓名： 住址
编号□□□-□□-□□□□-□□
性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期 □□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应
编
号的数字，没有列出的请在 “
.”上写明。
可以多选。
健康体检表
姓名：
健康体检表
编号□□□-□□-□□□□-□□
体检日期
年 月日
责任医生
内容
检查项目
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
症 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1第1次产前随访服务记录表 4.2.2第2～5次产前随访服务记录表 4.2.3产后访视记录表 4.2.4产后42天健康检查记录表
居民健康档案表单目录
4.3预防接种卡 4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表
职 业 人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设
备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员
□
婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医 支付方式 疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
卫生院(医院)通用健康体检表
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名：体检日期： 年 月 日
姓 名
性 别
出生日期
近 期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
多普勒
医师签名：
心电图
医师签名：
肝肾功能
医师签名：
乙肝两对半
医师签名：
血常规
血型
医师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
查 体 腹部
下肢水肿
压痛:( 1.单侧( )
) 包块:( 2.双侧( )
)
肝大:( )3.双侧
不对称(
脾大:( )
4.双侧 对称(
移动性 浊音:(
足背动脉搏动 1.未触及(
)
2.触及双侧对称( )
3.触及左侧弱或消失( ) 4.触及右侧弱或消失( )
肛门*
乳腺*
妇科*
淋巴结
肺部
心脏 查 体
口唇:
左眼:
1.听见 1.可顺
( )( )
利完成(
1.正常( )
桶状胸: 心率:(
是( )否(
)次/分
缺齿 龋齿 义齿 齿列:
右眼:
2.无法 独立完
( )2.听不 清或无
咽部:
2.黄染( )
3.充血( )
4.其它( )
呼吸音: 心律:(
正常( )异常(
)
杂音:( )
啰音:( )
√
√
√
√
√Hale Waihona Puke √√√√
√
√
√
√
√
√
√ √ √ √ √ √
)是( 次/周)
≥65岁 <65岁
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √ √ √ √
腹部 B超
*体检项 目说明: 以上各类 重点人群 体检项目 设置严格 按照《国 家基本公 共卫生服 务规范 （第三
√
√
√
√
√
脏
口腔
器 功
视力
能 听力
运动功能
皮肤
巩膜
严重精神障碍 ≥65岁 <65岁
cm √
√
√
√
√
√
kg √
√
√
√
√
√
cm √
√
√
√
√
√
℃√
√
√
√
√
√
次/分 √
√
√
√
√
√
次/分 √
√
√
√
√
√
mmHg √
√
√
√
√
√
mmol/l √
见报告单
√
见报告单
√
见报告单
√
见报告单
√
见报告单
√
见报告单
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
锻炼情况:否( 肺结核
≥65岁 <65岁
健康体检表
体检日期: 姓名: 目前症状: 既往史:
村: 联系电话:
组: 身份证号:
贫困人口:是( )否( )
吸烟情况:否( )是( 支/天)
饮酒情况:否( )是( 两/天)
体检对象 身高
体重
腰围
体温
脉搏
呼吸
血压
血糖 血常规 肝功能 肾功能
血脂 尿常规 心电图
检查结果
高血压 ≥65岁 <65岁
糖尿病 ≥65岁 <65岁