护理不良事件报告制度激励机制及上报流程
非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制
非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制一、引言护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。
不良事件的报告和分析对于发现潜在的不安全因素、避免护理差错与纠纷的发生、保障病人安全具有重要意义。
因此，建立非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制是提高护理质量、保障患者安全的重要措施。
二、非惩罚性护理不良事件报告制度1. 定义：非惩罚性护理不良事件报告制度是指在护理过程中，鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，对报告者采取不公开、非惩罚的处理原则，以促进不良事件的全面报告和持续改进。
2. 目的：非惩罚性护理不良事件报告制度的目的是建立一个安全、开放的报告环境，鼓励护理人员主动上报不良事件，及时发现和纠正潜在的安全隐患，提高护理质量和患者安全。
3. 原则：非惩罚性、主动性报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其他人或其他科室的，可以实名报告，也可匿名报告。
对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。
三、激励机制1. 表扬和奖励：对于主动报告不良事件、积极参与事件分析和改进的护理人员，给予表扬和奖励，以激发其工作积极性和主动性。
2. 职业发展机会：为主动报告不良事件、积极参与事件分析和改进的护理人员提供职业发展的机会，如晋升、培训等，以激励其在护理工作中持续改进和创新。
3. 晋升优先考虑：在晋升选拔中，将主动报告不良事件、积极参与事件分析和改进的护理人员作为优先考虑的对象，以鼓励其在护理工作中勇于承担责任和持续改进。
4. 建立正面反馈机制：建立一个正面反馈机制，对于主动报告不良事件、积极参与事件分析和改进的护理人员进行认可和鼓励，以增强其职业成就感和归属感。
四、不良事件报告的意义1. 及时发现潜在的不安全因素：通过报告不良事件，可以及时发现和纠正潜在的安全隐患，避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全。
护理不良事件报告制度、激励机制及上报流程
护理不良事件报告制度、激励机制及上报流程护理不良事件是指在医疗过程中发生的对患者造成或可能造成伤害的事件。
护理不良事件可能是由于护理人员的疏忽、专业技能不足、工作压力等原因造成的。
为了及时发现、纠正护理不良事件，提高护理质量，加强护理人员的自我管理和监督，建立了护理不良事件报告制度。
一、护理不良事件报告制度1. 护理不良事件定义：护理不良事件是指在患者护理服务过程中，因护理人员行为不当或操作不当导致患者受到伤害或病情加重的事件。
2. 护理不良事件种类：包括但不限于护理操作失误、药物错误使用、器械污染、患者跌倒、误诊误治等。
3. 护理不良事件报告要求：护理人员在发现护理不良事件后应及时报告，不得隐瞒、掩饰或私自处理。
4. 护理不良事件报告内容：报告内容应包括事件经过、原因分析、影响程度、处理结果及改进措施等。
5. 护理不良事件保密：护理不良事件报告需保密，不得随意外传或泄露患者隐私。
6. 护理不良事件记录：护理不良事件应做详细记录，并存档备查，以便日后审查和跟踪。
二、护理不良事件激励机制1. 激励对象：对主动报告护理不良事件的护理人员给予表扬和奖励。
2. 激励方式：奖金、荣誉证书、晋升加薪等形式。
3. 激励目的：鼓励护理人员敢于面对错误、主动纠正错误，提高整体护理质量。
4. 激励原则：激励应公平公正，不得有偏袒或乱奖乱罚现象。
5. 激励评定：激励评定委员会应建立，对于报告事件的护理人员进行评定，确定激励对象。
三、护理不良事件上报流程1. 事件发生：护理人员在护理服务中发现护理不良事件后，应立即上报。
2. 上报对象：上报对象包括医院护士长、医务部门、护理委员会等。
3. 上报方式：可通过书面报告、电话通知、电子邮件等方式上报。
4. 上报内容：详细描述事件经过、原因分析、影响程度等信息。
5. 上报时间：护理不良事件发生后应尽快上报，不得延误。
6. 复核审核：护理不良事件上报后，由相关部门进行复核审核，对事件进行调查核实。
护理不良事件上报流程
护理不良事件上报流程一、前言护理不良事件是指在护理工作中出现的不符合护理质量规范、不符合医学伦理、不符合法律法规或不符合患者利益的行为或情况。
为了保护患者的权益，提高护理服务质量，医疗机构应建立健全护理不良事件上报流程，并对不良事件进行处理和分析，以防止事件再次发生。
1.事件发现护士在日常工作中应密切关注患者的情况，及时发现和识别护理不良事件的发生。
事件的发现可通过患者的反应、家属的投诉、医疗记录的异常或其他医务人员的反馈等途径。
2.事件记录一旦发现护理不良事件，护士应立即将事件记录下来，包括事件发生的时间、地点、涉及的患者和护理人员、事件的经过和结果等。
记录应客观详实，尽量避免主观评价和个人情绪的表达。
3.事件报告事件记录完成后，护士应将记录整理成完整的事件报告，并及时上报相关部门，如护理部、质控科或医务处等。
事件报告应包括事件的基本信息、发生原因的初步推测、事件对患者的影响和采取的临时措施等。
4.事件调查医疗机构收到事件报告后，应立即组织相关人员展开事件调查。
调查组应包含护理部门的主管人员、质控科的专职人员以及其他相关部门的代表等。
调查的目的是查明事件的发生原因、责任方和相关的管理不足等，并提出相应的改善措施。
5.事件分析调查组完成事件调查后，应将调查结果进行分析。
分析的目的是找出事件发生的潜在原因，如护士个人技能不足、工作环境不合理或管理制度不完善等。
分析结果应客观全面，并提出相应的改善建议和措施。
6.事件处理根据事件的严重程度和调查结果，医疗机构应对事件进行相应的处理。
处理包括对护理人员的教育培训、对机构管理的改进、对误操作的纠正或对涉事护士的纪律处分等。
处理措施应依法依规进行，保护患者的权益，确保事件不再发生。
7.事件总结和反馈医疗机构应就护理不良事件进行总结和反馈。
总结应包括事件的经过、处理情况、改善措施的实施效果以及对相关人员的教育效果等。
反馈应及时向涉及的护理人员和相关部门进行，提醒大家警惕护理不良事件的发生，避免类似事件再次发生。
护理不良事件管理、上报制度及流程
( 一) 护理不良事件定义及分级1.定义：一般指病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他护理意外事件。
2.分级Ⅰ级事件(警告事件) ：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件)：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件) ：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件) ：由于及时发现错误，但未形成事实。
(二) 护理不良事件管理制度1. 建立预防护理不良事件的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如预防各种导管脱落、跌倒/坠床、压力性损伤等。
2. 严格执行护理不良事件报告制度，事件发生后，责任人立即报告值班医生和护士长，积极采取补救措施，密切观察病情，安抚患者及家属，将患者危害降到最小。
发生严重护理不良事件时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级，24 小时内上报书面材料。
3.各科室建立护理不良事件登记本，及时填写护理不良事件发生的经过、原因、后果、当事人及处理，并将不良事件发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。
4.发生不良事件相关的各种记录、检验报告、药品、血液、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改或销毁，必要时封存，以备鉴定。
5.根据事件性质与情节，分别组织全科、片区、护理部或全院有关人员进行分析讨论，确定事件性质，评定事件等级，提出整改措施和处理意见。
6.科室根据整改措施定期追踪整改情况，评价事件转归。
护理部定期对护理不良事件进行综合分析，提出防范措施。
7.护理部对主动上报科室给予鼓励，采取多元化、多渠道方式进行护理不良事件分享，不断提高护理工作质量。
(二) 护理不良事件处理及上报制度 1.护理不良事件处理(1) 发生不良事件，立即报告主管医生，积极采取补救措施，将患者危害降到最小。
护理不良事件报告制度、激励机制及上报流程
护理不良事件报告制度、激励机制及上报流程护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件。
包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。
一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、不良事件分级：Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
三、护理不良事件上报程序：1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。
2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。
3、护理部收到《护理不良事件报告单》后，填写《医疗（安全）不良事件报告表》报送医务科。
四、报告形式：1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。
五、奖罚机制：1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。
2、对阻止重大安全事故发生的报告者予以200元现金奖励。
3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元处罚；由此引发的纠纷或事故按本院《医疗纠纷医疗事故责任人处理办法（试行）》处理。
不良事件上报医院奖罚制度
不良事件上报医院奖罚制度一、目的为提高医疗质量，保障患者安全，鼓励员工积极上报不良事件，特制定本奖罚制度。
二、定义不良事件：指在医疗活动中发生的，可能导致患者伤害或已经导致患者伤害的任何事件。
三、上报流程1. 员工在发现不良事件后，应立即向直接上级报告。
2. 直接上级应在24小时内填写不良事件报告表，并提交至质量管理部门。
3. 质量管理部门负责对上报的不良事件进行初步评估，并在48小时内决定是否需要进一步调查。
四、奖励机制1. 对于主动上报不良事件并提供有效信息的员工，根据事件的严重程度和上报的及时性，给予适当的物质奖励或表彰。
2. 对于在不良事件处理过程中表现出色的团队或个人，给予额外奖励。
五、惩罚机制1. 对于隐瞒不报或迟报不良事件的员工，根据事件的严重程度，给予警告、罚款或降级等处分。
2. 对于因个人疏忽导致不良事件发生的员工，根据事件的严重性和个人责任大小，给予相应的处分。
六、保密原则1. 所有上报的不良事件信息将严格保密，仅供内部调查和改进使用。
2. 保护举报人隐私，不得泄露举报人身份。
七、持续改进1. 质量管理部门应定期对不良事件进行分析，找出系统性问题，并制定改进措施。
2. 医院管理层应根据不良事件分析结果，不断优化医疗流程，提升医疗服务质量。
八、培训与教育1. 定期对员工进行不良事件上报制度的培训，提高员工的安全意识和上报意识。
2. 对于新入职员工，应在入职培训中包含不良事件上报制度的内容。
九、监督与执行1. 医院设立不良事件管理委员会，负责监督本制度的执行情况。
2. 委员会应定期向医院管理层报告制度执行情况，并提出改进建议。
十、附则本制度自发布之日起实施，由医院管理层负责解释。
任何与本制度相抵触的规定，以本制度为准。
护理不良事件上报流程及制度(科内培训)
加强沟通与协作
鼓励护理人员之间加强沟通与协作，共同 分析不良事件发生的原因和教训，提出改 进措施，降低类似事件的再次发生风险。
严格执行制度
要求护理人员严格按照护理不良事件上报 制度执行，确保每一起不良事件都能得到 及时、准确的上报和处理。
持续改进
定期对护理不良事件上报情况进行汇总分 析，总结经验教训，不断完善上报流程和 制度，提高护理质量和患者安全。
详细展示如何填写护理不良事件报告，包括患者信息、事件描 述、发生时间、地点、涉及人员等关键信息的录入。
演示在填写完报告后，如何进行提交操作，并讲解提交后的处 理流程。
展示如何查询已提交的护理不良事件报告，以及如何进行后续 追踪和处理。
典型案例剖析
案例一
跌倒事件。分析一起患者跌倒事 件的经过、原因、处理措施及上 报流程，强调预防跌倒的重要性
下一步工作计划
持续开展培训
针对护理不良事件上报及处理的相关知识和技能，定期开展科内 培训，提高护理人员的业务水平和应对能力。
完善上报流程
根据实际工作中出现的问题和参训人员的反馈意见，不断完善护 理不良事件上报流程，提高上报效率和质量。
加强监督检查
定期对科内护理不良事件上报情况进行监督检查，发现问题及时 整改，确保上报工作的规范有序进行。
2023
PART 06
培训效果评估与总结
REPORTING
培训效果评估方法介绍
01
02
03
问卷调查法
通过向参训人员发放问卷 ，收集他们对培训内容、 方式、效果等方面的意见 和建议。
考试测评法
针对培训内容设置考试题 目，通过参训人员的考试 成绩来评估培训效果。
实际操作评估法
护理不良事件主动报告激励机制
护理不良事件主动报告激励机制一、护理不良事件报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、护理不良事件时限要求：护士长审核后，Ⅲ级以下不良事件2个工作日内上报；Ⅲ级及以上的事件或造成纠纷的事件立即口头上报，1个工作日内提交上报表，不得瞒报，漏报、迟报。
三、护理不良事件报告形式：1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以飞秋形式报告。
四、护理不良事件主动报告激励机制：1、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则，鼓励护理人员主动报告。
2、报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。
如原报告系统采取了匿名的形式，对报告人应严格保密。
3、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。
4、报告中违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于处罚。
5、自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的，对保障护理安全有贡献的，经护理部讨论决定将给予适当奖励。
6、如不按规定报告、有意隐瞒、事后经领导或他人发现者，须按情节轻重给予处分。
7、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保存。
不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。
有意违反规定则要追究行政责任。
8、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室及时组织分析讨论会，各科室对当月发生的护理不良事件进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。
对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
9、护理部每季度对全院护理不良事件进行汇总并召开护理质量及安全管理分析会议，对本季度存在的质量及安全问题进行汇总、分析、反馈，为临床护理工作提供参考，避免类似事件的反复发生。
不良事件报告制度及激励机制
不良事件报告制度及激励机制一、引言医疗行业作为高风险行业之一，不良事件的发生难以完全避免。
为了提高医疗质量，保障患者安全，医疗机构需要建立完善的不良事件报告制度及激励机制，鼓励医务人员主动报告不良事件，分析原因，采取措施，持续改进。
二、不良事件报告制度1.定义及分类不良事件是指在医疗机构发生或发现的，除了疾病自然进展以外的，任何因素引起的安全隐患或导致的负面后果。
不良事件可分为可预防的不良事件和不可预防的不良事件。
2.报告流程（1）主动报告：医务人员应在发现不良事件后及时向所在科室负责人报告，并在24小时内填写《不良事件报告单》，上报护理部或医务部。
（2）科室负责人审核：科室负责人对报告的不良事件进行审核，确认事件的真实性和完整性。
（3）上报上级部门：科室负责人将审核后的不良事件报告单上报护理部或医务部。
（4）调查与分析：护理部或医务部对报告的不良事件进行调查与分析，查找原因，制定改进措施。
（5）反馈与改进：将调查结果及改进措施反馈给相关科室，并监督实施。
3.激励机制（1）奖励制度：对及时发现和报告不良事件的员工，给予一定的奖金或奖励。
对积极参与不良事件处理并取得显著成绩的员工，给予一定的奖金或晋升机会。
（2）晋升优先：在晋升选拔中，优先考虑积极参与不良事件报告和处理的员工。
（3）评优表彰：对在不良事件报告和处理中表现突出的员工，给予表彰和奖励。
（4）培训机会：优先安排参与不良事件报告和处理的员工参加专业培训和学术交流。
三、不良事件报告制度的意义1.提高医疗质量：通过不良事件报告制度，医疗机构可以及时发现和处理存在的问题，提高医疗质量。
2.保障患者安全：不良事件报告制度有助于医疗机构及时识别和防范风险，保障患者安全。
3.促进医务人员成长：不良事件报告制度鼓励医务人员主动参与不良事件处理，提升职业素养和技能水平。
4.持续改进：通过不良事件报告制度，医疗机构可以不断总结经验，完善管理体系，实现持续改进。
护理安全不良事件报告制度及流程
护理安全不良事件报告制度及流程一、护理安全不良事件报告制度发生不良事件后，根据不良事件的类别及级别做好报告工作，紧急情况即刻电话报告，然后再书面报告，具体程序如下。
（一）0级、I级不良事件的报告制度及流程0级、I级不良事件为隐患事件，为了落实不良事件的前瞻性管理，此类事件的处理部门，报告处理方法如下。
（1）护士在日常工作中出现0级、I级护理不良事件后由当事人或发现人立即报告科室护土长、主任。
（2）公共设施事件及医疗设备器械事件要同时报告相关的职能科室（保障部门、药剂科等）。
（3）科室组织全体护士讨论分析，针对事件制定、落实防范措施。
（4）科室自行检查并填写《护理隐患登记本，护士长每月底召开护士会议，汇总并分析护理不良事件，排查工作中的安全隐患并制定前瞻性整改措施，组织分析讲评。
（二）Ⅱ级、III级不良事件的报告制度及流程Ⅱ级、III级不良事件的处理部门为科室、护理部。
报告处理方法如下。
（1）发生护理安全事件后当事人应立即报告主管医师积极采取补救措施，以减少或消除护理不良事件所造成的不良后果。
（2）当事人及时上报科室护士长，科室护土长立即口头报告科系护土长及科室主任，之后登录护理综合信息系统，在规定时间内填写《护理安全（缺陷、意外、不良）事件主动报告单》，报告护理部相关负责专项工作人员，根据不良事件的严重程度逐级向部门领导报告。
（3）院外带入及院内发生压疮、输液不良反应、针刺伤，填写各专项报告单，一式两份，科室保留一份。
发生压疮报告科系护士长，发生输液不良反应报告药剂科；发生输血不良反应报告输血科，针刺伤及其他感染事件报告感染控制科。
（4）护理质量管理委员会根据事件的性质，对是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。
有意隐者将按照情节轻重给予处理。
（5）发生严重不良事件后的各种有关记录及造成安全事件的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
医院病区护理不良事件报告制度及上报流程
医院病区护理不良事件报告制度及上报流程一、引言护理不良事件是指在护理过程中发生的、未按计划执行护理措施或执行错误，导致患者出现意外伤害、病情恶化或死亡的事件。
为了提高护理质量，保障患者安全，医院需建立完善的病区护理不良事件报告制度及上报流程。
二、病区护理不良事件报告制度1. 报告目的（1）提高护理质量，保障患者安全。
（2）分析不良事件原因，制定整改措施。
（3）加强护理人员培训，提高护理技能。
2. 报告范围（1）护理操作失误导致的患者伤害。
（2）药物使用错误导致的患者伤害。
（3）护理设备故障或使用不当导致的患者伤害。
（4）护理记录错误导致的患者伤害。
（5）患者走失、坠床、跌倒等意外事件。
（6）其他可能影响患者安全的护理不良事件。
3. 报告主体（1）发生护理不良事件的护理人员。
（2）发现护理不良事件的医护人员。
（3）患者或家属。
4. 报告时间（1）发生护理不良事件后，立即报告。
（2）对于无法立即报告的情况，应在24小时内报告。
5. 报告方式（1）口头报告：直接向护士长或相关部门负责人报告。
（2）书面报告：填写《病区护理不良事件报告表》，提交给护士长或相关部门。
三、病区护理不良事件上报流程1. 发生护理不良事件后，立即停止相关护理操作，采取措施减轻患者伤害。
2. 口头或书面报告给护士长或相关部门负责人。
3. 护士长或相关部门负责人接到报告后，进行初步调查，了解事件经过，评估患者伤害程度。
4. 护士长或相关部门负责人根据事件情况，决定是否启动护理不良事件调查小组。
5. 调查小组对事件进行详细调查，收集相关证据，分析事件原因，提出整改措施。
6. 调查结果和整改措施提交给护理部，由护理部组织评审。
7. 护理部根据评审结果，制定针对性的培训计划，加强护理人员培训。
8. 整改措施实施后，对整改效果进行跟踪评估，确保患者安全。
9. 定期汇总病区护理不良事件，分析事件原因，持续改进护理质量。
四、总结病区护理不良事件报告制度及上报流程的建立，有助于提高护理质量，保障患者安全。
不良事件报告制度及激励机制
非惩罚性护理安全（不良）事件报告及管理制度1、各护理单元均建立护理安全（不良)事件登记本，由护士长或指定专人负责每月汇总上报护理部。
2、发生一般护理安全（不良)事件后，当事人或发现者应及时向护士长汇报发生经过、原因、结果，护士长及时进行核实调查处理。
发生严重护理安全（不良)事件或医疗纠纷后，当事人应立即向科室负责人报告，科室负责人接到报告后应立即向医院主管部门报告，不得超过24小时。
主管部门应立即组织调查核实，并向患者及家属通报解释。
3、发生严重护理安全（不良)事件后，应积极采取补救措施，将差错造成对病人的损害至最低限度。
4、发生严重护理安全（不良)事件或纠纷后，有关该病人的标本、化验结果、药品、血袋、器械、护理记录等应妥善保管，不得销毁和涂改。
5、发生医疗事故争议时按“医疗事故处理条例”规定进行。
医患双方共同对医疗文件和实物进行封存。
6、严重护理安全（不良)事件或医疗事故发生者应在24小时内写出书面材料，科室积极组织分析议论，坚持“三不放过”原则（问题没有查清不放过；当事人不接受教训不放过；整改措施不落实不放过）。
7.院、科二级应根据护理安全（不良)事件的性质、情节、后果、本人认识态度，依据有关规定做出适当处理，对隐瞒不报，不认真检查者，应予严肃批评，加倍处罚。
8.护理部和科室应定期组织护士长分析不安全因素，并提出防范措施，确保护理安全。
杜绝“四不准”事故发生：不准打错青霉素；不准输错血，血制品；不准开错手术部位；不准运错尸体、抱错婴儿。
9、护理部应定期组织护理安全（不良）事件、事故管理专家小组分析差错发现的原因，护理部以不通报科室及姓名的方法向全院进行反馈，提出防范及整改措施并进行质量安全教育。
10、护理部将护理不良事件问责制与非惩罚性机制进行结合，鼓励积极上报。
对积极上报且未引起严重后果者不予以处罚，发生缺陷后有意隐瞒不报者，护理部根据情节给予处理。
伽师县人民医院2012年9月修订2013年3月再次修订护理不良事件主动报告激励机制围绕“病人的生命高于一切”安全理念。
护理非惩罚性不良事件报告制度及激励机制
护理非惩罚性不良事件报告制度及激励机制一、引言护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。
不良事件的报告和处理是护理管理的重要组成部分，对于提高护理质量和患者安全具有重要意义。
传统的惩罚性不良事件报告制度可能导致护理人员不敢报告或延迟报告不良事件，从而影响患者的及时干预和治疗。
因此，建立非惩罚性不良事件报告制度及激励机制，鼓励护理人员主动报告不良事件，对于发现潜在风险、提高护理质量和患者安全具有重要意义。
二、非惩罚性护理不良事件报告制度1. 定义和范围非惩罚性护理不良事件报告制度是指在护理过程中，护理人员主动、自愿报告不良事件，并对事件进行详细记录和分析，以发现潜在风险和改进护理措施的一种管理方法。
不良事件的范围包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2. 报告原则非惩罚性、主动性报告的原则：护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其他人或其他科室的，可以实名报告，也可匿名报告。
对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。
3. 上报内容包括患者一般资料、不良事件发生时间、地点、经过、原因、后果及采取的措施等。
4. 处理原则对发生护理不良事件的科室及个人采取不公开、非惩罚的处理原则。
对事件进行详细记录和分析，找出问题的根本原因，制定改进措施，并监督实施。
三、激励机制1. 表扬和奖励对于主动报告不良事件、积极参与事件分析和改进的护理人员，给予表扬和奖励。
可以设立“护理质量奖”、“不良事件报告奖”等，以激励护理人员积极参与不良事件报告和质量改进。
2. 职业发展机会为积极参与不良事件报告和质量改进的护理人员提供职业发展的机会，如晋升、培训、参加学术会议等。
3. 个人成长支持为护理人员提供个人成长的支持，如参加专业培训、学习新知识、提升技能等，以提高其专业素养和护理水平。
护理不良事件主动报告制度及激励机制
压疮
指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、 缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。
走失
指住院患者在完成住院手续后到完成出院手续前，老年人 、儿童或精神障碍患者等重点患者离开病区或医院，未按 时返回，发生人身安全意外事件。
严重程度分级
一级不良事件
二级护理不良事件
三级护理不良事件
指已发生，并造成病人死亡、残疾、 组织器官损伤导致功能障碍、加重病 情、延迟康复的事件，或者下列情形 之一者，即护理过错行为引发的有效 投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身 份部位识别错误；体内遗留手术器械 ；病人因意外事件死亡。
强化患者安全教育
加强患者安全知识的宣传和教育，提高患者 自我保护能力。
完善护理制度和流程
不断优化护理制度和流程，减少不良事件发 生的可能性。
建立激励机制
通过设立奖励机制、晋升机会等措施，鼓励 护理人员积极报告和处理不良事件。
07
总结与展望
实施效果总结
提高护理质量和安全
通过主动报告制度，医疗机构能够及时发现 和处理护理不良事件，从而有效提高护理质 量和安全水平。
06
监督、评估与持续改 进
监督机制完善
01
建立多层次的监督 体系
包括医院管理层、护理部门、护 士长和护士等多级监督，确保不 良事件得到及时报告和处理。
02
强化日常监督
03
定期开展专项检查
通过定期巡查、抽查等方式，对 护理工作进行日常监督，发现问 题及时纠正。
针对护理工作中存在的突出问题 ，定期开展专项检查，提出整改 措施并跟踪落实。
促进经验分享和学习
激励机制鼓励医护人员积极分享经验，促进团队之 间的学习和交流，有利于提升整体护理水平。
护理领域的安全不良事件报告制度
护理领域的安全不良事件报告制度
简介
护理领域的安全不良事件报告制度是一种重要的机制，用于记录和分析发生在护理环境中的安全不良事件。
本文档旨在介绍该制度的重要性以及相关的运作流程。
重要性
1. 提高护理质量：通过报告和分析安全不良事件，可以识别和解决护理过程中的问题，进而提高护理质量。
2. 保护患者安全：及时报告和处理安全不良事件可以减少患者的伤害风险，保护患者的安全。
3. 改进护理实践：通过对安全不良事件的分析，可以发现护理实践中的缺陷，并制定相应的改进措施，提高护理实践水平。
运作流程
1. 事件发生：护理人员在工作中发生安全不良事件，包括医疗错误、患者跌倒、药物错误等。
2. 报告填写：护理人员应当立即向上级主管报告事件，并填写详细的安全不良事件报告表。
3. 事件调查：上级主管对事件进行调查，收集相关证据和资料，并进行分析和评估。
4. 归档和分析：完成调查后，将报告归档，并进行事件的统计
和分析，以便发现潜在问题和改进方向。
5. 反馈和改进：将调查结果反馈给相关人员，并制定相应的改
进措施和培训计划，以避免类似事件再次发生。
注意事项
2. 激励机制：应当建立激励机制，鼓励护理人员积极主动地报
告安全不良事件，以提高报告的准确性和全面性。
3. 持续改进：安全不良事件报告制度应当是一个持续改进的过程，通过及时反馈和改进措施的实施，不断提升护理质量。
结论
护理领域的安全不良事件报告制度对于提高护理质量、保护患
者安全和改进护理实践具有重要作用。
通过建立完善的运作流程和
注意事项，可以确保该制度的有效实施，为护理工作提供有力的支持。
护理不良事件的上报流程及处理措施
护理不良事件的上报流程及处理措施下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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护理不良事件主动报告制度及激励机制
护理不良事件主动报告制度及激励机制一、护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中，未预计到或通常不希望发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、仪器设施所致不良事件、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。
二、不良事件分级（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（三）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
（四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。
三、护理不良事件报告流程（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
（二）护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报15护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。
护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，填写“护理不良事件报告单”上报护理部，并通过不良事件上报系统及时上报。
（三）护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。
护理质量管理委员会定期进行原因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。
四、管理与激励机制加强对全院护理人员的护理安全警示教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。
（一）对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。
（二）科室建立不良事件登记本，针对不良事件进行分析，提出处理整改意见及防范措施。
护理不良事件的制度、上报流程
护理不良事件报告制度一、护理不良事件是指与常规治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件。
包括给药错误、识别患者错误、输血错误、输液反应、院内压疮、跌倒、坠床、管道脱落/拔出、误吸/窒息、药物外渗、烫伤/烧伤、手术病人/部位错误、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、咽入异物、意外伤害、咬破体温计、病人约束意外、使用呼吸机发生意外、火灾、蓄意破坏、医疗器械故障以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。
二、各科均建立不良事件登记本和护理不良事件上报表，发生不良事件后要及时上报并做好登记。
上报方式：口头、电话、书面。
（不良事件上报系统开通后按该系统流程进行上报）三、发生护理不良事件后，当事人应立即报告值班医师、病区护士长，由护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。
四、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应由专人妥善保管，任何人不得擅自涂改、伪造、隐藏、销毁，违者按情节轻重予以严肃处理。
对疑似输液、输血、用药引起的不良事件，护患双方应共同对现场实物进行封存、签名或盖章，严格执行《医疗事故处理条例》的有关规定。
五、一般不良事件发生后，由护士长负责填写“不良事件上报表”，记录不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，每月统计后上报护理部；严重不良事件要求24小时内报告护理部，情况紧急者在处理的同时立即报告护理部及院领导。
六、不良事件发生后，护士长应负责组织科室护理人员讨论分析，查找原因，确定事件的性质及责任人，汲取教训，制订改进措施并有效落实，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
七、护理部将每月上报的不良事件进行统计和汇总，并将结果进行趋势分析和个案分析，提出整改措施，及时向全院进行匿名通报，让每个护理人员及时汲取典型案例的经验教训，以降低不良事件的发生率，保障患者安全。
不良事件报告制度及激励机制(3篇)
不良事件报告制度及激励机制1、各护理单元均建立护理安全(不良)事件登记本，由护士长或指定专人负责每月汇总上报护理部。
2、发生一般护理安全(不良)事件后，当事人或发现者应及时向护士长汇报发生经过、原因、结果，护士长及时进行核实调查处理。
发生严重护理安全(不良)事件或医疗纠纷后，当事人应立即向科室负责人报告，科室负责人接到报告后应立即向医院主管部门报告，不得超过____小时。
主管部门应立即____核实，并向患者及家属通报解释。
3、发生严重护理安全(不良)事件后，应积极采取补救措施，将差错造成对病人的损害至最低限度。
4、发生严重护理安全(不良)事件或纠纷后，有关该病人的标本、化验结果、药品、血袋、器械、护理记录等应妥善保管，不得销毁和涂改。
5、发生医疗事故争议时按“医疗事故处理条例”规定进行。
医患双方共同对医疗文件和实物进行封存。
6、严重护理安全(不良)事件或医疗事故发生者应在____小时内写出书面材料，科室积极____分析议论，坚持“三不放过”原则(问题没有查清不放过；当事人不接受教训不放过；整改措施不落实不放过)。
7.院、科二级应根据护理安全(不良)事件的性质、情节、后果、本人认识态度，依据有关规定做出适当处理，对隐瞒不报，不认真检查者，应予严肃批评，加倍处罚。
8.护理部和科室应定期____护士长分析不安全因素，并提出防范措施，确保护理安全。
杜绝“四不准”事故发生：不准打错青霉素；不准输错血，血制品；不准开错手术部位；不准运错尸体、抱错婴儿。
9、护理部应定期____护理安全(不良)事件、事故管理专家小组分析差错发现的原因，护理部以不通报科室及姓名的方法向全院进行反馈，提出防范及整改措施并进行质量安全教育。
10、护理部将护理不良事件问责制与非惩罚性机制进行结合，鼓励积极上报。
对积极上报且未引起严重后果者不予以处罚，发生缺陷后有意隐瞒不报者，护理部根据情节给予处理。
____人民医院____年____月修订____年____月再次修订护理不良事件主动报告激励机制围绕“病人的生命高于一切”安全理念。
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护理不良事件
报告制度、激励机制及上报流程
护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件。
包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。
一、报告范围：
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、不良事件分级：
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
三、护理不良事件上报程序：
1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48
小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。
2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、
科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。
3、护理部收到《护理不良事件报告单》后，填写《医疗（安
全）不良事件报告表》报送医务科。
四、报告形式：
1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士
长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》
上报护理部。
3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不
良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。
五、奖罚机制：
1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重
可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。
2、对阻止重大安全事故发生的报告者予以200元现金奖励。
3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元处罚；由此
引发的纠纷或事故按本院《医疗纠纷医疗事故责任人处理办法（试行）》处理。
六、护理不良事件的防范及处理
1、有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析
及改进。
2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及
护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。
3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、
化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。
4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事
件报告单》，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见，并报送护理部。
5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不
良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。
七、不良事件上报流程
护理不良事件上报管理流程图
20XX年1月修订
护理部。