护理不良事件报告制度激励机制及上报流程
护理不良事件报告制度、激励机制及上报流程
护理不良事件报告制度、激励机
制及上报流程
护理不良事件是指在医疗过程中发生的对患者造成
或可能造成伤害的事件。护理不良事件可能是由于护理人员的疏忽、专业技能不足、工作压力等原因造成的。为了及时发现、纠正护理不良事件,提高护理质量,加强护理人员的自我管理和监督,建立了护理不良事件报告制度。
一、护理不良事件报告制度
1. 护理不良事件定义:护理不良事件是指在患者
护理服务过程中,因护理人员行为不当或操作不当导致患者受到伤害或病情加重的事件。
2. 护理不良事件种类:包括但不限于护理操作失误、药物错误使用、器械污染、患者跌倒、误诊误治等。
3. 护理不良事件报告要求:护理人员在发现护理
不良事件后应及时报告,不得隐瞒、掩饰或私自处理。
4. 护理不良事件报告内容:报告内容应包括事件
经过、原因分析、影响程度、处理结果及改进措施等。
5. 护理不良事件保密:护理不良事件报告需保密,不得随意外传或泄露患者隐私。
6. 护理不良事件记录:护理不良事件应做详细记录,并存档备查,以便日后审查和跟踪。
二、护理不良事件激励机制
1. 激励对象:对主动报告护理不良事件的护理人
员给予表扬和奖励。
2. 激励方式:奖金、荣誉证书、晋升加薪等形式。
3. 激励目的:鼓励护理人员敢于面对错误、主动
纠正错误,提高整体护理质量。
4. 激励原则:激励应公平公正,不得有偏袒或乱
奖乱罚现象。
5. 激励评定:激励评定委员会应建立,对于报告
事件的护理人员进行评定,确定激励对象。
三、护理不良事件上报流程
1. 事件发生:护理人员在护理服务中发现护理不
良事件后,应立即上报。
护理不良事件报告制度及流程
护理不良事件报告制度
及流程
Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
护理不良事件报告制度一、护理不良事件定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件;包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理不良事件的范围
1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用
药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延
长或住院费用增加等。
3、严重药物不良事件或输血不良反应。
4、严重院内感染。
三、不良事件报告的原则
非惩罚性、主动报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括报告本人的或本科室的,也可以报告他人的或其他科室的,可以实名报告也可以匿名报告,对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严格保密。
一、上报内容
包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。
二、报告形式
1、口头报告:发生严重护理不良事件时,护理人员立即向
护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告:护理人员书面填写《护理不良事件报告单》
四、激励机制
1、鼓励自愿报告,对主动、及时上报不良事件的人员或科
室给予表扬,并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
护理不良事件报告制度及流程范本
护理不良事件报告制度及流程范本
一、护理不良事件报告制度
为了提高护理质量和安全水平,保障患者的生命安全和健康权益,医疗机构应建立健全护理不良事件报告制度。该制度应包括以下内容:
1.护理不良事件的定义和分类:明确何为护理不良事件,并根据事件的性质和严重程度进行分类,以便后续管理和分析。
2.报告责任人和报告渠道:明确护理不良事件的报告责任人,可以是护士长、科主任或安全管理部门的工作人员。并规定明确的报告渠道,包括书面报告、口头报告和电子报告等。
3.事件报告的时限和要求:规定事件发生后,应及时报告,并明确报告的时间要求。同时明确事件报告中的信息内容,包括事件发生的时间、地点、参与护理的人员、事件的经过和结果等。
4.保护报告人的合法权益:明确保护报告人的合法权益,不得以任何形式打压或限制报告人的自由表达和反映问题。
5.事件的处置和追踪:明确事件报告后的处置程序和责任追踪机制,尽快采取措施纠正错误和处理事件,并在一定时限内反馈处理结果。
二、护理不良事件报告流程范本
1.事件发生:护理不良事件发生后,护士在第一时间对事件进行评估和处理,并尽量减少患者的损害。
2.报告责任人确定:护士长确认该事件的报告责任人,并告知这一消息给相关人员。
3.报告渠道选择:根据医疗机构的规定,报告责任人选择适当的报告渠道,如书面报告、口头报告或电子报告等。
4.报告的内容和方式:报告责任人根据护理不良事件的严重程度和要求,在规定的时间内完成报告。报告内容应具体、准确,并包括事件发生的时间、地点、参与护理的人员、事件的经过和结果等。
护理不良事件管理、上报制度及流程
( 一) 护理不良事件定义及分级
1.定义:一般指病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他护理意外事件。
2.分级
Ⅰ级事件(警告事件) :非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件) :虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件) :由于及时发现错误,但未形成事实。
(二) 护理不良事件管理制度
1. 建立预防护理不良事件的防范措施,完善专项护理质量管理制度,如预防各种导管脱落、跌倒/坠床、压力性损伤等。
2. 严格执行护理不良事件报告制度,事件发生后,责任人立即报告值班医生和护士长,积极采取补救措施,密切观察病情,安抚患者及家属,将患者危害降到最小。发生严重护理不良事件时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级,24 小时内上报书面材料。
3.各科室建立护理不良事件登记本,及时填写护理不良事件发生的经过、原因、后果、当事人及处理,并将不良事件发生的原因分析、整改措施、处理
意见上交护理部,不得延误或隐瞒。
4.发生不良事件相关的各种记录、检验报告、药品、血液、器械等均应
妥善保管,不得擅自涂改或销毁,必要时封存,以备鉴定。
5.根据事件性质与情节,分别组织全科、片区、护理部或全院有关人员
进行分析讨论,确定事件性质,评定事件等级,提出整改措施和处理意见。
6.科室根据整改措施定期追踪整改情况,评价事件转归。护理部定期对
不良事件报告制度及激励机制(5篇)
不良事件报告制度及激励机制
1、各护理单元均建立护理安全(不良)事件登记本,由护士长或指定专人负责每月汇总上报护理部。
2、发生一般护理安全(不良)事件后,当事人或发现者应及时向护士长汇报发生经过、原因、结果,护士长及时进行核实调查处理。发生严重护理安全(不良)事件或医疗纠纷后,当事人应立即向科室负责人报告,科室负责人接到报告后应立即向医院主管部门报告,不得超过____小时。主管部门应立即____核实,并向患者及家属通报解释。
3、发生严重护理安全(不良)事件后,应积极采取补救措施,将差错造成对病人的损害至最低限度。
4、发生严重护理安全(不良)事件或纠纷后,有关该病人的标本、化验结果、药品、血袋、器械、护理记录等应妥善保管,不得销毁和涂改。
5、发生医疗事故争议时按“医疗事故处理条例”规定进行。医患双方共同对医疗文件和实物进行封存。
6、严重护理安全(不良)事件或医疗事故发生者应在____小时内写出书面材料,科室积极____分析议论,坚持“三不放过”原则(问题没有查清不放过;当事人不接受教训不放过;整改措施不落实不放过)。
7.院、科二级应根据护理安全(不良)事件的性质、情节、后果、本人认识态度,依据有关规定做出适当处理,对隐瞒不报,不认真检查者,应予严肃批评,加倍处罚。
8.护理部和科室应定期____护士长分析不安全因素,并提出防范措施,确保护理安全。杜绝“四不准”事故发生:不准打错青霉素;
不准输错血,血制品;不准开错手术部位;不准运错尸体、抱错婴儿。
9、护理部应定期____护理安全(不良)事件、事故管理专家小组分析差错发现的原因,护理部以不通报科室及姓名的方法向全院进行反馈,提出防范及整改措施并进行质量安全教育。
护理不良事件的报告流程及制度
护理不良事件的报告流程及制度
一、护理不良事件定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安
全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件;包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理不良事件报告制度
1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。
2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,
预防其发生。
3、各护理单元应建立护理不良事件登记本,及时
据实登记。
4、发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后
的影响,如实上报,并积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果。
5、发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化
验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
6、发生护理不良事件后的报告时间:当事人应立
即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长,科护士长报护理部,并交书面报表。
7、各科室应认真填写护理不良事件报告单”,由
本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果,及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究,组织科内讨论,对发生缺陷进行调查,分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题,确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科
护士长,科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见,并在1周内连报表报送护理部。
三、护理不良事件报告流程
1、发现不良事件:护理人员在进行护理时发现不
护理不良事件上报流程
护理不良事件上报管理流程
1、发生不良事件后,要本着病人第一、安全第一地原则,先救治病人,在规定时限内逐级上报.
发生不良事件后,当班护士在本班内填写相应地电子版上报单并保存,护士长或安全员审核、签字,在规定时间将电子版上报单传送护理部.
3、各种不良事件上报单科室留存一份,电子版上传护理部.上报单应在护士站固定位置集中存放,防止遗失.
4、一般情况只允许护士长上传,特殊情况护士长可授权副护士长或安全员上传.
5、不良事件上报时限:一般事件个工作日内上报,严重事件或事故立即口头上报,个工作日内上传电子版上报单.
6、压疮上报流程见附件.
以下事件护理督导组需现场督查并记录:一级差错、二级差错、事故、压疮、三级跌倒坠床、重要管路滑脱以及事件引发医疗纠纷等情况.
发生不良事件后,科内应及时查实事件真相,分析事件原因,组织讨论,制定整改措施,并记录于安全手册、护士长手册地相应栏内.严重事件、引发纠纷或投诉至媒体、上级部门者科内必须写出书面地整改措施及处理意见并上报护理部.
附件:
护理不良事件上报管理流程图
子
压疮上报、难免压疮申报流程
子
因、好发部位、后果、预防及治疗措施等.告知后请患者或家属在报告单或申报单上签字,说明已被告知相关事宜.
、病人出院、转科或死亡,当班护士应及时填写转归单,护士长负责监督,并电话报告护理部.
、报告单或申报单应在在护士站固定位置存放,以免丢失.
护理不良事件上报流程及制度(科内培训)
根据事件的性质、后果及影响程度,护理不良事件可分为警告事件、不良后果事 件、未造成后果事件和隐患事件。
发生原因及危害
发生原因
护理不良事件的发生原因多种多样,包括护理人员因素(如 责任心不强、技术水平低等)、患者因素(如年龄、疾病等 )、管理因素(如制度不健全、监管不力等)以及环境因素 (如设施不完善、环境恶劣等)。
03
责任追究
பைடு நூலகம்
建立完善的责任追究机制,对护理不良事件进行深入调查和分析,明确
责任人并追究其责任。同时,对改进措施的执行情况进行监督和跟踪,
确保问题得到根本解决。
2023
PART 05
实际操作演示与案例分析
REPORTING
系统操作演示
登录系统 填写报告 提交报告 查询与追踪
演示如何正确登录护理不良事件上报系统,包括输入用户名、 密码及验证码等步骤。
2023
PART 06
培训效果评估与总结
REPORTING
培训效果评估方法介绍
01
02
03
问卷调查法
通过向参训人员发放问卷 ,收集他们对培训内容、 方式、效果等方面的意见 和建议。
考试测评法
针对培训内容设置考试题 目,通过参训人员的考试 成绩来评估培训效果。
实际操作评估法
观察参训人员在实际工作 中的操作表现,评估其是 否能够将培训所学应用到 实际工作中。
护理安全不良事件报告制度及流程
护理安全不良事件报告制度及流程
一、护理安全不良事件报告制度
发生不良事件后,根据不良事件的类别及级别做好报告工作,紧急情况即刻电话报告,然后再书面报告,具体程序如下。
(一)0级、I级不良事件的报告制度及流程
0级、I级不良事件为隐患事件,为了落实不良事件的前瞻性管理,此类事件的处理部门,报告处理方法如下。
(1)护士在日常工作中出现0级、I级护理不良事件后由当事人或发现人立即报告科室护土长、主任。
(2)公共设施事件及医疗设备器械事件要同时报告相关的职能科室(保障部门、药剂科等)。
(3)科室组织全体护士讨论分析,针对事件制定、落实防范措施。
(4)科室自行检查并填写《护理隐患登记本,护士长每月底召开护士会议,汇总并分析护理不良事件,排查工作中的安全隐患并制定前瞻性整改措施,组织分析讲评。
(二)Ⅱ级、III级不良事件的报告制度及流程
Ⅱ级、III级不良事件的处理部门为科室、护理部。报告处理方法如下。
(1)发生护理安全事件后当事人应立即报告主管医师积极采取补救措施,以减少或消除护理不良事件所造成的不良后果。
(2)当事人及时上报科室护士长,科室护土长立即口头报告科系护土长及科室主任,之后登录护理综合信息系统,在规定时间内填写《护理安全(缺陷、意外、不良)事件主动报告单》,报告护理部相关负责专项工作人员,根据不良事件的严重程度逐级向部门领导报告。
(3)院外带入及院内发生压疮、输液不良反应、针刺伤,填写各专项报告单,一式两份,科室保留一份。发生压疮报告科系护士长,发生输液不良反应报告药剂科;发生输血不良反应报告输血科,针刺伤及其他感染事件报告感染控制科。
医院医疗不良事件报告制度及激励机制
医院医疗不良事件报告制度及激励机制
一、引言
医疗不良事件是指在医疗活动中,由于各种原因导致的医疗差错、意外事件、患者伤害等不良后果。为了提高医疗质量和患者安全,加强医疗风险管理,医院需建立一套完善的医疗不良事件报告制度及激励机制,鼓励医务人员主动报告医疗不良事件,及时发现和纠正医疗安全隐患,提高医疗质量和患者满意度。
二、医疗不良事件报告制度
1. 目的和原则
医疗不良事件报告制度的目的是及时发现和纠正医疗安全隐患,提高医疗质量和患者安全。医院应遵循保密性、自愿性和非处罚性原则,鼓励医务人员主动报告医疗不良事件。
2. 报告范围和分类
医疗不良事件报告范围包括临床诊疗活动、护理工作、药品使用、医疗设备使用、医疗环境管理等方面。根据事件对患者的影响程度,将医疗不良事件分为潜在不良事件、无伤害事件、轻度伤害事件、中度伤害事件、重度伤害事件和极重度伤害事件。
3. 报告程序和流程
医务人员在发现医疗不良事件后,应立即向科室负
责人报告,科室负责人应在24小时内向医务科或相关
职能部门报告。医务科或相关职能部门接到报告后,应立即进行调查、分析,采取相应的整改措施,并及时反馈给报告人。
4. 报告方式
医务人员可以通过书面报告、电子报告、口头报告
等方式进行医疗不良事件报告。医院应设立专门的医疗不良事件报告平台,方便医务人员报告和查询。
三、医疗不良事件激励机制
1. 目的和原则
医疗不良事件激励机制的目的是鼓励医务人员主动报告医疗不良事件,提高医疗质量和患者安全。医院应遵循公正、公平、公开的原则,对主动报告医疗不良事件的医务人员给予奖励。
护理不良事件管理,上报制度及流程
护理不良事件管理,上报制度及流程
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护理不良事件报告制度、鼓励机制及上报流程
护理不良事件
报告制度、鼓励机制及上报流程
护理不良事件是指在护理进程中发生的对患者不平安的、增加痛楚和负担的事件。包括给药错误、医治不及时、针刺伤、压疮、烫伤、摔倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。
一、报告范围:
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、不良事件分级:
Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展进程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗进程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件):尽管发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处置可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发觉错误,但未形成事实。
三、护理不良事件上报程序:
一、一样不良事件(Ⅲ、Ⅳ级事件):当即报告护士长,24-48
小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。
2、严峻不良事件(Ⅰ、Ⅱ级事件):当事人当即报告护士长、
科主任或总值班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士擅长6小时内填报《护理不良事件报告单》。
3、护理部收到《护理不良事件报告单》后,填写《医疗(安
全)不良事件报告表》报送医务科。
四、报告形式:
一、口头报告:发生严峻不良事件时,知情人员当即向护士
长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情形。
2、书面报告:知情人员书面填写《护理不良事件报告单》
上报护理部。
3、网络报告:知情人员登岸医院内网,填写完成《护理不
良事件报告单》电子表格,以电子邮件形式报告。
护理不良事件报告制度及流程(2篇)
护理不良事件报告制度及流程
一、护理不良事件定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件;包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理不良事件的范围
1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药
错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长
或住院费用增加等。
3、严重药物不良事件或输血不良反应。
4、严重院内感染。
三、不良事件报告的原则
非惩罚性、主动报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括报告本人的或本科室的,也可以报告他人的或其他科室的,可以实名报告也可以匿名报告,对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严格保密。
一、上报内容
包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。
二、报告形式
1、口头报告:发生严重护理不良事件时,护理人员立即向护
士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告:护理人员书面填写《护理不良事件报告单》
四、激励机制
1、鼓励自愿报告,对主动、及时上报不良事件的人员或科室
给予表扬,并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
2、对主动上报不良事件的非责任目击护士奖励人民币10-50
元。
3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币
护理安全(不良)事件报告、管理与激励制度
护理安全(不良)事件报告、管理与激励制度
一、目的
为了保障患者的安全和权益,提高护理服务质量,
及时发现和处理护理过程中的非正常事件,减少不良影响的发生,特制定本制度。本制度旨在规范护理人员的行为,提高护理安全水平,促进医院健康发展。
二、适用范围
本制度适用于全院各护理单元的护理人员。
三、护理安全(不良)事件定义
护理安全(不良)事件是指在护理过程中发生的、
不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。包括护理投诉、药物错误、医嘱执行错误、非计划拔管、意外拔管、意外脱管、压力性损伤、高危压力性损伤、跌倒、坠床、烫伤、输液/输血及相关并发症、VTE、标
本错误、特检错误、设施使用不当、物品管理错误、锐器伤以及与患者安全相关的、非正常的其他意外事件。
四、报告制度
1. 护理人员在发现护理安全(不良)事件时,应
立即向所在科室护士长报告。
2. 护士长应在接到报告后24小时内填写《护理安
全(不良)事件报告表》,详细记录事件经过、原因、后果及采取的措施,并上报护理部。
3. 护理部接到报告后,应进行调查、分析,并根
据事件严重程度采取相应的措施。
4. 护理安全(不良)事件应定期汇总、分析,并
向全院通报。
五、管理措施
1. 护理部应制定护理安全(不良)事件管理制度,明确各级人员职责,建立完善的护理安全(不良)事件管理体系。
2. 各护理单元应加强护理人员培训,提高护理安全意识,加强护理过程管理,预防护理安全(不良)事件的发生。
3. 护理部应定期组织护理安全(不良)事件应急预案演练,提高护理人员应对突发事件的能力。
护理不良事件报告制度、激励机制及上报流程
护理不良事件
报告制度、激励机制及上报流程
护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。
一、报告范围:
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、不良事件分级:
Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事实。
三、护理不良事件上报程序:
1、一般不良事件(Ⅲ、Ⅳ级事件):立即报告护士长,24-48
小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。
2、严重不良事件(Ⅰ、Ⅱ级事件):当事人立即报告护士长、
科主任或总值班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。
3、护理部收到《护理不良事件报告单》后,填写《医疗(安
全)不良事件报告表》报送医务科。
四、报告形式:
1、口头报告:发生严重不良事件时,知情人员立即向护士
长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告:知情人员书面填写《护理不良事件报告单》
上报护理部。
3、网络报告:知情人员登陆医院内网,填写完成《护理不
良事件报告单》电子表格,以电子邮件形式报告。
护理不良事件主动报告制度及激励机制
将瞒报、谎报、迟报护理不良事件的医护人员名 单进行通报批评,让其认识到错误的严重性。
3
纪律处分
对于情节严重、造成严重后果的瞒报、谎报、迟 报行为,依据医院相关规章制度给予纪律处分。
奖惩结合原则
以奖为主,以罚为辅
在激励机制设计中,应以奖励为主,惩罚为辅,通过正面激励引 导医护人员主动报告护理不良事件。
荣誉奖励
定期评选“优秀报告者”、“护 理安全之星”等荣誉称号,并颁 发证书,提升医护人员的职业荣 誉感。
晋升机会
将主动报告护理不良事件作为医 护人员晋升、评先评优的重要参 考依据,激发医护人员的积极性 。
惩罚措施明确
1 2
警告
对于瞒报、谎报、迟报护理不良事件的医护人员 ,给予口头或书面警告,提醒其注意。
压疮
指局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、 缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。
走失
指住院患者在完成住院手续后到完成出院手续前,老年人 、儿童或精神障碍患者等重点患者离开病区或医院,未按 时返回,发生人身安全意外事件。
严重程度分级
一级不良事件
二级护理不良事件
三级护理不良事件
指已发生,并造成病人死亡、残疾、 组织器官损伤导致功能障碍、加重病 情、延迟康复的事件,或者下列情形 之一者,即护理过错行为引发的有效 投诉或纠纷;医院感染暴发;手术身 份部位识别错误;体内遗留手术器械 ;病人因意外事件死亡。
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护理不良事件
报告制度、激励机制及上报流程
护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。
一、报告范围:
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、不良事件分级:
Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事实。
三、护理不良事件上报程序:
1、一般不良事件(Ⅲ、Ⅳ级事件):立即报告护士长,24-48
小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。
2、严重不良事件(Ⅰ、Ⅱ级事件):当事人立即报告护士长、
科主任或总值班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。
3、护理部收到《护理不良事件报告单》后,填写《医疗(安
全)不良事件报告表》报送医务科。
四、报告形式:
1、口头报告:发生严重不良事件时,知情人员立即向护士
长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告:知情人员书面填写《护理不良事件报告单》
上报护理部。
3、网络报告:知情人员登陆医院内网,填写完成《护理不
良事件报告单》电子表格,以电子邮件形式报告。
五、奖罚机制:
1、鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,视情节轻重
可减轻或免于处罚,并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。
2、对阻止重大安全事故发生的报告者予以200元现金奖励。
3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
5、隐瞒不报经查实,视情节轻重给予50-200元处罚;由此
引发的纠纷或事故按本院《医疗纠纷医疗事故责任人处理办法(试行)》处理。
六、护理不良事件的防范及处理
1、有护理风险防范制度及措施,对护理质量定期进行分析
及改进。
2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响,所在科室及
护理部积极采取有效措施,尽量减少或消除不良后果。
3、发生护理不良事件后,科室应妥善保管有关记录、标本、
化验结果及相关药品、器械等,不得擅自涂改、销毁。
4、发生护理不良事件后,所在科室认真填写《护理不良事
件报告单》,护士长应对事件发生过程及时调查,在一周内组织科内讨论,分析原因、影响因素及管理等各个环节,提出改进意见,并报送护理部。
5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不
良事件进行分析,并提出整改建议及处理意见,返回给科室并督促改进。
七、不良事件上报流程
护理不良事件上报管理流程图
20XX年1月修订
护理部