人体器官遗体组织捐献登记表doc

遗体捐献申请登记表

山东省遗体（角膜）捐献
申请登记表
申请人姓名：
申请时间：
登记机构：
登记编号：
山东省红十字会印制
秘密
捐献承诺书
我自愿逝世后将遗体（角膜）无偿捐献给医学教育、科研和临床使用，为祖国医学事业的发展贡献自己最后一份力量。

请遵照我的捐献意愿，协助完成相关事宜。

申请人签字：
年月日
申请人信息
【现居地】
【籍贯】
【电话】
【职业】
（请在相关选项框“□”内打“√”）
【捐献意愿】
□角膜请选择接受单位：
□遗体请选择接受单位：
□器官：肝、肾及其他。

（请另行填写器官捐献申请登记表）【委托执行人】
□近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）
□关系密切的亲友
□工作单位、居委会、村委会、养老机构
□其他有关单位：
【执行人意见】
我同意申请人逝世后捐献遗体（角膜）的意愿，已阅知《致遗体（角膜）捐献执行人的一封信》的内容，并郑重承诺协助完成捐献事宜。

执行人签字：
年月日
【变更记录】
经办人签字：
年月日【撤销记录】
经办人签字：
年月日【角膜接受及使用记录】
时间：地点：
角膜接受单位：
手术医师签字：
执行人签字：
角膜使用情况：□教学□科研□临床【遗体接受及使用记录】
时间：地点：
接受单位：
接受人签字：
执行人签字：
遗体使用情况：□教学□科研□临床。

人体器官(遗体、组织)捐献登记表填写须知

人体器官（遗体、组织）捐献登记表填写须知中国人体器官管理中心制作中国红十字会中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会感谢你们在家庭承受着巨大痛苦的时候，愿意代表你们的家人做出器官捐献的决定。

这将挽救很多人的生命，给许许多多的家庭带来希望。

请仔细阅读以下内容：1、器官捐献就是当一个人不幸去世时，根据本人或亲属意愿，将其功能良好的器官，以无偿的方式，捐献给器官功能衰竭的患者，让他们能够延续生命，改善未来生活质量，并能继续贡献社会。

中国红十字会开展的人体器官捐献试点工作是指面向社会公众在其身故后自愿的器官捐献，不涉及活体器官捐献。

2、器官捐献并无绝对的年龄限制，要求志愿捐献者没有感染艾滋病或其他严重传染病，没有癌症（原发脑肿瘤除外），具体由人体器官捐献专家组、人体器官评估组织评估器官、组织是否适合捐献。

3、根据《人体器官移植条例》（国务院令491号）规定，人体器官捐献必须遵循自愿无偿的原则。

包括两种情况：①有完全民事行为能力的公民通过书面自愿申请器官捐献登记，而且并没有撤销该登记，待其身故后进行器官捐献；②公民生前未表示不同意捐献器官，待其身故后，其配偶、成年子女、父母以书面的形式共同表示愿意捐献器官。

4、亲属有权决定是否捐献器官及捐献何种器官，有权在捐献手术之前以书面的形式撤销、更改捐献登记。

5、器官捐献会严格地按照法律程序和医疗程序进行，任何时候都不会影响志愿捐献者的抢救和治疗。

器官摘取时采用严格的外科手术标准，如同在医院接受任何一项外科手术。

在整个过程中，医护人员绝对尊重捐献者的遗体、遗容，并最后回复遗体原貌。

6、凡捐献者去世后因器官捐献而产生的费用，均无须亲属承担。

7、基于对捐献者和接受者的隐私权，捐献者和接受者双方的信息都将严格保密，以避免当事人产生不必要的困扰。

如果双方同意，相关的工作人员会告知捐献者家人有关器官接受者手术后的进展情况。

8、亲属在填写登记表时需携带有效身份证件及与捐献者的关系证明，共同在登记表上签字。

人体器官捐献登记表

人体器官捐献登记表 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】中国人体器官捐献登记表省份：编号：登记单位：登记人：登记时间：编号：中国人体器官捐献志愿书我已了解器官捐献的基本知识和有关政策法规。

捐献器官能够挽救他人生命，是人生价值的最高境界，体现的是人道、博爱、奉献的崇高品德。

我志愿在身故后无偿捐献器官，以挽救他人生命，为社会做出贡献。

我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料，并承诺，在我有关信息发生变更时、个人意愿发生变化时，我会及时告知登记机构。

我的相关信息：姓名：证件类型：证件号码：联系地址：联系电话：E-mail：我志愿捐献：肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□其他（）签名：时间：年月日山东省遗体捐献申请登记表申请人：联系方式：登记机构：单位地址：联系方式：经办人：接受单位：单位地址：联系方式：负责人：山东省红十字会印制遗体捐献同意书我自愿将自己的遗体无偿地捐献给医学科学事业，为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平，贡献自己最后一份力量。

请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理有关手续。

此致敬礼申请人签名：年月日【申请人信息】【捐献意愿】（请在选项框“□”内打“√”和“×”）1、遗体接受单位：2、遗体捐献用于：医学教育□医学科研□临床医疗□3、捐献遗体：整体□或部分□（请注明另行捐献器官或组织的名称：肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□角膜□其他）4、遗体捐献时是否留遗发作纪念：是□否□5、遗体使用后是否留骨灰：是□否□6、遗体捐献可委托以下人员为执行人：（1）近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）（2）关系密切的亲友（3）工作单位、居委会、村委会、养老机构（4）其他有关单位7、备注：【执行人意见】执行人：年月日【变更记录】经办人：年月日【撤销记录】经办人：年月日【接受记录】接受时间；年月日接受地点：接受单位：接受人签名：执行人签名：见证人签名：捐献编号：。

人体器官捐献协调员登记注册表

附件2
人体器官捐献协调员登记注册表
省份：证件编号：
姓名
性别
民族
照片
（同报名表）
身份证号
学历
通讯地址
固定电话
手机
电子邮箱
工作单位
职务
职称
协调员
本人承诺
本人充分认识到人体器官捐献事业是挽救垂危生命、服务医学发展、弘扬人间大爱、展现人性光辉、体现社会文明进步的高尚事业，也深知协调员的责任神圣，我承诺认真履行协调员职责，严格遵守协调员行为规范，在规定区域内开展工作。
协调员签名：年月日
所在
单位
意见
确认该同志为我单位（在编□聘用□）工作人员，我单位同意为其开展人体器官捐献见证工作提供支持和保障。
单位（公章）年月日
省级
管理
机构
意见
同意其成为人体器官捐献协调员，同意按照相关规定进行登记注册。
Hale Waihona Puke 单位（公章）年月日省级红十
字会
意见
单位（公章）年月日

中国人体器官志愿捐献登记表

中国人体器官捐献志愿登记表公民自愿逝世后捐献人体器官是“人道、博爱、奉献”精神的崇高体现。

我已了解人体器官捐献的基本常识和有关政策法规，承诺在逝世后自愿无偿捐献器官用于救治器官衰竭的患者，并做以下志愿登记：本人相关信息：姓名：　性别：　出生年月：　民族：　学历：　职业：　国籍：　宗教：　联系电话：　邮箱Ｅ－ｍａｉｌ：　证件类型：　证件号码：　现居住地：　邮政编码：　户籍地址：　邮政编码：　是否征得家人同意：　是　□　否　□家属姓名：　与本人关系：　移动电话：　固　定　电　话：　（我保证填写的以上信息准确真实，如发生变更或个人意愿发生变化时，及时告知登记机构。

）我自愿无偿捐献：全部器官　□或：肾脏　□ 肝脏　□ 心脏　□ 肺脏　□ 胰腺　□ 小肠　□ 其它（）器官捐献志愿登记者签名：年月日编号：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制作监制报名登记须知感谢您支持人体器官捐献事业！在填写器官捐献志愿登记信息前，请仔细阅读以下内容：１．　根据《人体器官移植条例》（国务院令４９１号）规定，人体器官捐献必须遵循自愿、无偿的原则。

　２．　人体器官捐献志愿登记是指在中华人民共和国境内、年满１８周岁的完全民事行为能力人，自愿表达其逝世后无偿捐献器官用于救治器官衰竭患者的意愿，并按照相应程序进行登记注册的行为。

３．　公民逝世后器官捐献是当一个人死亡后，将其功能良好的器官或组织以自愿、无偿的方式捐献给国家人体器官捐献管理机构，用于救治因器官衰竭而需器官移植的患者，使其能够延续生命，并改善其生活质量。

４．　请确保个人信息真实准确，如个人信息发生变动，请及时告知登记机构。

我们会对所有信息保密。

５．　若个人捐献意愿发生改变，登记者有权登录网站或以书面的形式撤销和变更登记。

６．　器官捐献志愿登记者报名登记后，请告知家属（配偶、成年子女、父母），获得家人的理解、支持和同意。

７．　公民逝世后器官捐献无绝对年龄限制，原则上身体健康、没有传染病、没有癌症（原发脑肿瘤除外），一般都可以登记成为志愿者。

天津市公民生前志愿捐献自身尸体申请记录表

天津市公民
生前志愿捐献自身尸体
申请记录表
天津市红十字会
姓名：性别：年龄：
照片
籍贯：职业：电话：
工作单位及具体部门：
家庭详细地址：区（县）路（道乡）号（村）
我志愿将自己的尸体无条件地奉献给医学科学事业，为祖国医学教育事业和提高疾病防治水平，奉献自己的最后一份力量。

请亲属遵循我的遗愿，支持执行人办理手续。

目前躯体情形（如患有疾病，请注明疾病名称）
申请人（签字）
年月日
直系亲属情形（如无直系亲属，请填写紧密关系的旁系亲属）
关系代码：01-父母02-兄弟姐妹03-配偶04-子女05-其它亲属06-朋友执行人情形（可委托直系亲属、亲友代表、工作单位或街道干部等担任）
关系代码：01-父母02-兄弟姐妹03-配偶04-子女05-其它亲属06-朋友
我情愿作为申请人的执行人，在申请人逝世后，及时通知医科大学，办理尸体接收。

执行人（签字）
年月日
家眷意见（所有直系亲属都要签署）
意见签字
附注
一、在交申请记录表时，请附二张寸照片。

二、办理同意部门为天津医科大学教务处，（和平区气象台路22号）
：。

人体器官捐献表格

人体器官捐献表格Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】公民身故后人体器官捐献告知书亲属：感谢你们在家庭承受着巨大痛苦的时候，愿意代表你们的家人做出身故后人体器官捐献的决定。

这将挽救很多人的生命，给许许多多的家庭带来希望。

请仔细阅读以下内容：1、公民逝世后人体器官捐献就是当一个人去世时，将其功能良好的器官以自愿、无偿的方式捐献给国家人体器官捐献管理机构，用于救治因器官衰竭而需器官移植的患者，使其能够延续生命、改善生活质量。

2、人体器官捐献的前提：一是所有的抢救措施都失败,有关专家对患者的病情进行会诊、讨论认为患者预后不良,无法避免死亡。

二是亲属在充分了解患者病情的情况下，放弃对患者无效的医疗干预。

三是患者本人生前表示同意器官捐献或未表示不同意器官捐献，其亲属以书面的形式共同表示愿意待其身故后捐献器官；患者本人生前明确表示不同意身故后人体器官捐献，任何组织和个人都不得替其做出同意捐献的决定。

3、患者本人或/和亲属有权决定是否捐献器官及捐献何种器官，有权在捐献手术之前以书面的形式撤销、更改捐献登记。

4、亲属有义务提供患者和亲属真实的身份证明及关系证明。

5、为最大限度的保证捐献器官的效用，撤除患者各种无效医疗干预在手术室完成，由医生判断死亡后再进行器官的获取手术，获取手术将严格按照外科手术标准和捐献意愿完成，并恢复遗容遗貌。

红十字会的工作人员会见证全过程。

6、器官移植时需要考虑诸多的因素，如配型情况、移植患者的病情紧急程度等，所以器官捐献不做定向捐献，根据器官分配原则来确定接受者。

7、基于尊重器官捐献者和接受者的隐私权，双方的信息都将严格保密，以避免当事人产生不必要的困扰。

如果双方同意，相关的工作人员会告知捐献者亲属有关器官接受者手术后的康复情况。

8、其它本人已阅读并理解上述内容，并签字为证。

协调员：日期：年月日供者器官获取记录表供者医院时间:器官捐献协调员: 死亡确认医生:1.插管及灌注2.在手术室中需记录小组1 小组2手术医生: 手术医生:助手: 助手:灌注: 灌注:潜在捐献者病情介绍单潜在捐献者病情介绍书写说明首先感谢您对器官捐献工作的支持，潜在捐献者病情介绍会在捐献者档案中留档保存，须包含以下内容：一、一般情况：包括姓名、性别、出生年月、身高、体重、救治医院/科室、住院号等。

中国人体器官捐献登记表

中国人体器官捐献登记表省份：编号：注：亲属是指捐献者的配偶、成年子女、父母。

登记单位：登记人：登记时间：编号：中国人体器官捐献志愿书我已了解器官捐献的基本知识和有关政策法规。

捐献器官能够挽救他人生命，是人生价值的最高境界，体现的是人道、博爱、奉献的崇高品德。

我志愿在身故后无偿捐献器官，以挽救他人生命，为社会做出贡献。

我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料，并承诺，在我有关信息发生变更时、个人意愿发生变化时，我会及时告知登记机构。

我的相关信息：：证件类型：证件：联系地址：联系：E-mail：我志愿捐献：肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□其他（）签名：时间：年月日编号：秘密申请登记表申请人：联系方式：登记机构：单位地址：联系方式：经办人：接受单位：单位地址：联系方式：负责人：省红十字会印制遗体捐献同意书我自愿将自己的遗体无偿地捐献给医学科学事业，为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平，贡献自己最后一份力量。

请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理有关手续。

此致敬礼申请人签名：年月日【申请人信息】工作单位或居住地的居（村）民委员会名称：联系方式：职业：籍贯：健康状况：（如患疾病，请注明）（请在选项框“□”打“√”和“×”）1、遗体接受单位：2、遗体捐献用于：医学教育□医学科研□临床医疗□3、捐献遗体：整体□或部分□（请注明另行捐献器官或组织的名称：肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□角膜□其他）4、遗体捐献时是否留遗发作纪念：是□否□5、遗体使用后是否留骨灰：是□否□6、遗体捐献可委托以下人员为执行人：（1）近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）（2）关系密切的亲友（3）工作单位、居委会、村委会、养老机构（4）其他有关单位7、备注：执行人：年月日【变更记录】经办人：年月日【撤销记录】经办人：年月日【接受记录】接受时间；年月日接受地点：接受单位：接受人签名：执行人签名：见证人签名：捐献编号：。

成都市志愿无偿捐献遗体申请登记表

编号：
成都市志愿无偿捐献遗体
申请登记表
申请人姓名：
家庭住址：
通讯地址：
联系电话：
邮政编码：
成都市红十字会制
申请书
为支持祖国医学事业的发展，我志愿无偿
捐献自己的遗体。

申请人签章：
年月日
申请人姓名：性别：民族：
籍贯：出生年月：
主要职业：身份证号码：
工作单位：
健康状况（如患有疾病，请注明疾病名称）：
近亲属同意书
我们同意、支持申请人成为成都市遗体捐献志愿者的行为，为医学事业发展做出贡献。

近亲属签字：
1、（与申请人关系）
2、（与申请人关系）；
3、（与申请人关系）
4、（与申请人关系）；
5、（与申请人关系）
6、（与申请人关系）；
年月日申请人附注：
1、是否愿意参加遗体捐献志愿者组织的志愿者相关活动：（愿意、不愿意）
说明
1、填写本申请登记表一式两份，字迹工整；
2、交申请表时，请附两张一寸正面半身脱帽照片、身份证复印件；
3、家庭住址按常住地址填写完整；
4、要求撤销登记的，应携带《成都市志愿无偿捐献遗体申请登记表》和遗体捐献志愿者服务卡，到原登记机构办理撤销手续；
5、因迁居、电话改号或其他原因需变更原登记内容，务请及时与登记机构联系；
6、申请人逝世后，请执行人在4小时内通知接收站或登记机构，商量具体接受事宜。

成都市红十字会咨询电话：
郫县红十字会咨询电话：。

中国人体器官捐献登记表

中国人体器官捐献登记表省份：编号：注：亲属是指捐献者的配偶、成年子女、父母。

登记单位：登记人：登记时间：编号：中国人体器官捐献志愿书我已了解器官捐献的基本知识和有关政策法规。

捐献器官能够挽救他人生命，是人生价值的最高境界，体现的是人道、博爱、奉献的崇高品德。

我志愿在身故后无偿捐献器官，以挽救他人生命，为社会做出贡献。

我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料，并承诺，在我有关信息发生变更时、个人意愿发生变化时，我会及时告知登记机构。

我的相关信息：姓名：证件类型：证件号码：联系地址：联系电话：E-mail：我志愿捐献：肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□其他（）签名：时间：年月日编号：山东省遗体捐献申请登记表申请人：联系方式：登记机构：单位地址：联系方式：经办人：接受单位：单位地址：联系方式：负责人：山东省红十字会印制遗体捐献同意书我自愿将自己的遗体无偿地捐献给医学科学事业，为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平，贡献自己最后一份力量。

请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理有关手续。

此致敬礼申请人签名：年月日【申请人信息】工作单位或居住地的居（村）民委员会名称：联系方式：职业：籍贯：健康状况：（如患疾病，请注明）【捐献意愿】（请在选项框“□”内打“√”和“×”）1、遗体接受单位：2、遗体捐献用于：医学教育□医学科研□临床医疗□3、捐献遗体：整体□或部分□（请注明另行捐献器官或组织的名称：肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□角膜□其他）4、遗体捐献时是否留遗发作纪念：是□否□5、遗体使用后是否留骨灰：是□否□6、遗体捐献可委托以下人员为执行人：（1）近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）（2）关系密切的亲友（3）工作单位、居委会、村委会、养老机构（4）其他有关单位7、备注：【执行人意见】执行人：年月日【变更记录】经办人：年月日【撤销记录】经办人：年月日【接受记录】接受时间；年月日接受地点：接受单位：接受人签名：执行人签名：见证人签名：捐献编号：THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。

XX市红十字会志愿捐献遗体申请登记表【模板】

扬州市红十字会志愿捐献遗体申请登记表
编号：
我志愿将自己的遗体无偿奉献给祖国医学科学事业，为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力，贡献自己最后一份力量．为使我的遗愿得以实现，现已征得我亲属的同意和支持，并委托作为我遗愿的全权执行人。

申请人签名
（手印）
年月日
执行人登记签名：
作为执行人，我同意接受委托，尊重并无条件执行其遗愿。

登记接收站意见
同意登记接收
(公章) 年月日
说明
l、执行人可委托直系亲属、家属或亲友代表，以及工作单位或社区干部等担任。

2、志愿捐献遗体者逝世后其执行人应尽快通知登记接收站，商量有关具体接收事宜。

3、捐献遗体时，执行人应将有关部门出具的“死亡证明”交登记接收站查验。

4、此登记如需公证的，在办理时请随带申请登记表、申请人和执行人的身份证、户口簿及有关证明到当地公证处办理公证。

5、本表一式三份，执行人、登记接收站、市红十字会各一份。

6、登记接收站地址及联系电话：
○1**大学医学院登记接收站：江阳路136号11号楼101，联系人：仲玉权、孙庆荣，联系电话：********、********，节假日：********、********。

○2扬州市红十字会：文昌中路460号7号楼四楼，联系电话：********，********。

○3宝应县红十字会：********
○4高邮市红十字会：********
○5江都区红十字会：********
○6仪征市红十字会：********
○7广陵区红十字会：********
○8邗江区红十字会：********。

人体器官(遗体、组织)捐献登记表填写须知

人体器官（遗体、组织）捐献登记表填写须知中国人体器官管理中心制作中国红十字会中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会感谢你们在家庭承受着巨大痛苦的时候，愿意代表你们的家人做出器官捐献的决定。

这将挽救很多人的生命，给许许多多的家庭带来希望。

请仔细阅读以下内容：1、器官捐献就是当一个人不幸去世时，根据本人或亲属意愿，将其功能良好的器官，以无偿的方式，捐献给器官功能衰竭的患者，让他们能够延续生命，改善未来生活质量，并能继续贡献社会。

中国红十字会开展的人体器官捐献试点工作是指面向社会公众在其身故后自愿的器官捐献，不涉及活体器官捐献。

2、器官捐献并无绝对的年龄限制，要求志愿捐献者没有感染艾滋病或其他严重传染病，没有癌症（原发脑肿瘤除外），具体由人体器官捐献专家组、人体器官评估组织评估器官、组织是否适合捐献。

3、根据《人体器官移植条例》（国务院令491号）规定，人体器官捐献必须遵循自愿无偿的原则。

包括两种情况：①有完全民事行为能力的公民通过书面自愿申请器官捐献登记，而且并没有撤销该登记，待其身故后进行器官捐献；②公民生前未表示不同意捐献器官，待其身故后，其配偶、成年子女、父母以书面的形式共同表示愿意捐献器官。

4、亲属有权决定是否捐献器官及捐献何种器官，有权在捐献手术之前以书面的形式撤销、更改捐献登记。

5、器官捐献会严格地按照法律程序和医疗程序进行，任何时候都不会影响志愿捐献者的抢救和治疗。

器官摘取时采用严格的外科手术标准，如同在医院接受任何一项外科手术。

在整个过程中，医护人员绝对尊重捐献者的遗体、遗容，并最后回复遗体原貌。

6、凡捐献者去世后因器官捐献而产生的费用，均无须亲属承担。

7、基于对捐献者和接受者的隐私权，捐献者和接受者双方的信息都将严格保密，以避免当事人产生不必要的困扰。

如果双方同意，相关的工作人员会告知捐献者家人有关器官接受者手术后的进展情况。

8、亲属在填写登记表时需携带有效身份证件及与捐献者的关系证明，共同在登记表上签字。

人体器官捐献表格

人体器官捐献表格Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT公民身故后人体器官捐献告知书亲属：感谢你们在家庭承受着巨大痛苦的时候，愿意代表你们的家人做出身故后人体器官捐献的决定。

这将挽救很多人的生命，给许许多多的家庭带来希望。

请仔细阅读以下内容：1、公民逝世后人体器官捐献就是当一个人去世时，将其功能良好的器官以自愿、无偿的方式捐献给国家人体器官捐献管理机构，用于救治因器官衰竭而需器官移植的患者，使其能够延续生命、改善生活质量。

2、人体器官捐献的前提：一是所有的抢救措施都失败,有关专家对患者的病情进行会诊、讨论认为患者预后不良,无法避免死亡。

二是亲属在充分了解患者病情的情况下，放弃对患者无效的医疗干预。

三是患者本人生前表示同意器官捐献或未表示不同意器官捐献，其亲属以书面的形式共同表示愿意待其身故后捐献器官；患者本人生前明确表示不同意身故后人体器官捐献，任何组织和个人都不得替其做出同意捐献的决定。

3、患者本人或/和亲属有权决定是否捐献器官及捐献何种器官，有权在捐献手术之前以书面的形式撤销、更改捐献登记。

4、亲属有义务提供患者和亲属真实的身份证明及关系证明。

5、为最大限度的保证捐献器官的效用，撤除患者各种无效医疗干预在手术室完成，由医生判断死亡后再进行器官的获取手术，获取手术将严格按照外科手术标准和捐献意愿完成，并恢复遗容遗貌。

红十字会的工作人员会见证全过程。

6、器官移植时需要考虑诸多的因素，如配型情况、移植患者的病情紧急程度等，所以器官捐献不做定向捐献，根据器官分配原则来确定接受者。

7、基于尊重器官捐献者和接受者的隐私权，双方的信息都将严格保密，以避免当事人产生不必要的困扰。

如果双方同意，相关的工作人员会告知捐献者亲属有关器官接受者手术后的康复情况。

8、其它本人已阅读并理解上述内容，并签字为证。

协调员：日期：年月日供者器官获取记录表供者医院时间:器官捐献协调员: 死亡确认医生:1.插管及灌注2.在手术室中需记录小组1 小组2手术医生: 手术医生:助手: 助手:灌注: 灌注:潜在捐献者病情介绍单潜在捐献者病情介绍书写说明首先感谢您对器官捐献工作的支持，潜在捐献者病情介绍会在捐献者档案中留档保存，须包含以下内容：一、一般情况：包括姓名、性别、出生年月、身高、体重、救治医院/科室、住院号等。

安徽省红十字会遗体捐献(器官)安徽医科大学接收站申请登记表

编号志愿捐献遗体（器官）申请登记表捐献人：地址：受委托人：安徽省红十字会遗体（器官）捐献中心安徽医科大学登记接受站年月日说明1、向登记接受中心交申请登记表时，请附2张一寸正面半身脱帽照片，个人遗嘱一份。

2、登记接受站地址：梅山路69号安徽医科大学解剖学教研室邮编：230032联系人：付杰联系电话：0551—5161146 138********3、本表一式4份，执行人、登记接受站、省(市)红十字会、殡葬管理处各1份。

申请书我志愿在逝世后将自己的遗体（器官）无偿地奉献给祖国医学科学事业，为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力，贡献自己最后一份力量。

为使我的遗愿得以实现，现已征得我的亲属的同意和支持，并委托作为我意愿的全权执行人。

申请人签名：年月日申请人姓名性别年龄民族身份证号码籍贯职业工作单位及具体部门家庭住址电话、邮编目前健康状况：（如患有疾病，请注明疾病名称）亲属代表意见：仔细阅读的捐献遗体（器官）志愿书和与其当面交谈，我（们）认为他（她）的志愿是高尚的，我（们）郑重地表示尊重他（她）的意愿，并保证在他（她）逝世后及时通知受委托人，无条件的执行其遗愿。

签名：年月日亲属（如无直系亲属请填写有密切关系的亲友）同意上述意见签名：执行人：注：1、执行人可委托直系亲属、家属或亲友代表、以及工作单位或居委会干部等担任；2、请保持与登记接受站联系，志愿捐献遗体者逝世后，请尽快通知登记接受站，以便商量有关具体接受事宜；3、将当地公安部门所出具的“死亡证”、销户证明的复印件连同有关的“遗嘱”交登记中心。

申请人附注：签名：年月日登记接受中心意见：公章:年月日。