风疹个案调查表

手足口流行病学个案调查表模板

手足口流行病学个案调查表模板病例分类：①重症②死亡插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10．发病日期：年月日疾病名称：11．本次发病前三个月是否发热：0否1是12．是否使用过退热药物：0否1是13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：四、标本采集及检测结果1．是否采集标本：0否1是2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性4．患儿本人标本类型、采样日期及检测结果5．患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶（姨/姨夫）⑤其他(填写具体关系)五、临床症状及体征1．是否发热：0否1是，开始发热日期：年月日发热持续时间：天2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温：℃；入院后最高体温：℃3．是否出疹：0否1是，开始出疹日期：年月日出疹持续时间：天疹子类型：①斑疹②丘疹③泡疹④其他出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部②咽峡部③其他4．是否咳嗽：0否1是5．其他症状：。

一起风疹爆发流行病学调查报告

一起风疹爆发流行病学调查报告基本资料例1:患者,男,回族,14岁,寄宿于学校,家庭住址新华镇大寨村,于3月16日出现发热,两颊发迹出现红色丘疹,至17日蔓延至前胸、后背,伴上呼吸道卡他症状、眼结膜充血,无淋巴结肿大,随即到新华卫生院就诊,经门诊医师诊断,确诊为风疹,在隔离观察室接受治疗。

当天发病的还有2名学生,寄宿于学校,17日到新华卫生院就诊。

新华中学从3月16日首发病例开始,至4月6日共发生30例风疹,分布如下:①年龄分布:12岁2例,13岁8例,14岁8例,15岁8例,16岁4例。

②时间分布;3月16日3例,3月17日1例,3月27日3例,3月31日1例,4月2日6例,4月3日1例,4月4日2例,4月5日13例。

③性别分布;男19例,女11例。

牛场小学从3月27日首发病例开始至4月6日共报告发生风疹13例。

例2:患者,女,11岁,居住鸭暖乡古寨七社,于3月27日出现发热、头痛,从两颊发迹出现红色丘疹,继而蔓延至前胸、后背,随即到鸭暖乡小屯卫生院古寨卫生所就诊,诊断为风疹,据牛场小学教师反映,此前有移民点个别儿童出现疹子情况,但未去医院就诊治疗。

13例风疹,分布如下:①年龄分布:5岁1例,6岁1例,7岁1例,9岁2例,10岁1例,11岁3例,12岁4例。

②时间分布:3月27日1例,3月28日1例,3月31日5例,4月2日3例,4月4日2例,4月5日1例。

③性别分布:男8例,女5例。

实验室检验诊断采取中学血样5份,小学血样6份,送往张掖市疾控中心化验室,化验结果11份血样风疹抗体IgA均为阳性,实验室确诊为风疹。

疫情分析本次新华中学、牛场小学风疹疫情爆发流行,究其原因初步分析为:①目前正值春季气温回升,天气转暖,是各类传染病流行的高发季节,符合传染病流行的发病规律。

②从既往免疫史分析,近年来我县没有进行风疹疫苗的接种活动,所有青少年风疹免疫力空白,对风疹普遍易感。

③从性别、年龄、班级分析,相互之间差异没有显著性,但从发病居住地分析,发病儿童90%以上为近10年以来从临夏东乡族自治县或其他县迁来的移民,近期没有外出史,以往免疫接种史不详。

一起学生风疹暴发流行的调查分析

一起学生风疹暴发流行的调查分析摘要】目的查明本地区风疹暴发流行的原因、传播特征,及采取有效防控措施扑灭疫情。

方法采用暴发流行病学调查及血清流行病学研究方法进。

结论调查证实该起疫情是以中、小学生受累为主的风疹暴发流行。

罹患率为4.05%；223例病例均无确切风疹疫苗接种史。

【关键词】风疹猩红热暴发流行2008年2月29-6月12日,塔河县塔河镇集中出现223例以发疹、发热等症状为主的病例。

经过流行病学调查,结合临床特征和实验室结果,证实是一起风疹暴发流行,现将调查结果报告如下：1 材料和方法1.1 基本情况调查调查学校、教室环境情况，教师和学生数量，病例数量。

1.2 流行病学调查回顾性调查首发病例发病时间，流行过程，病例发病时间、性别、年龄分布，主要临床症状，实验室检查及风疹疫苗接种史等。

2 结果2.1 基本情况该镇共有学校11所，其中小学7所，初中3所，高中1所。

共有教师585名，校工65名。

学生总数6049名，其中小学生数2587名，初中学生数2017名，高中学生数1445名。

全镇共发生223例风疹病例，分布在九所学校。

2.2 临床症状大多数患者均有发热、咳嗽、咽疼，颈下淋巴结肿大，100%患者有皮疹。

白细胞总数正常或偏低。

2.3 实验室检测122名风疹患者经实验室检测，采用酶联免疫法，检测患者血清中风疹IgM。

其中阳性58例，阴性64例。

对具有临床表现明显血清学阴性结果19名风疹患者进行了回顾性调查分析，其中患者2天内采血3人，3天内采血5人，4天内采血3人，5天内采血7人，6天内采血1人。

可能与由于采样时间和机体免疫应答有关2.4 流行特征2.4.1 罹患率 2月29日—6月12日，共报告病例223例，罹患率为4.05%，男生罹患率为4.66%，女生罹患率为3.46%，共中三中、四中、一中罹患率高达11.99%，9.15%和6.84%。

2.4.2 发病时间 2月9日出现首发病例，患者为一中初二九班学生，末例发病在6月12日，发病高峰在4月24－5月8日，共发病176例，占总病例数的78.92%。

风疹流行病个案调查表

风疹流行病个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1.病例调查情况1.1报告日期：年月日□□□□□□□□1.2调查日期：年月日□□□□□□□□1.3病例姓名：1.4联系人姓名：1.5性别（1）男（2）女□1.6发病地址：1.7居住地址：1.8是否流动人□（1）是（2）否（3）不详□如果是，来自哪个省：□□□□□□1.9出生日期：年月日（或年龄岁或月龄）□□□□□□□□1.10出疹日期：年月日□□□□□□□□l.11发热日期：年月日□□□□□□□□1.12咳嗽（1）有（2）无（3）不详□1.13卡他症状（1）有（2）无（3）不详□1.14眼结膜炎（1）有（2）无（3）不详□1.15淋巴结肿大（1）有（注明部位：耳后，枕后，颈部）（2）无（3）未检查□1.16是否死亡（1）是（2）否（3）不详□1.17是否接种过风疹疫苗（1）是（2）否（3）不详□如果接种过，则：1.17.1免疫史来源（1）接种证（2）接种卡（3）家长回忆（4）其他□1.17.2接种剂次（1）1剂（2）2剂（3）2剂以上（4）不详□1.17.3最后一剂接种时间：年月日□□□□□□□□1.18与确诊的风疹病人在14-21天接触史（1）有（2）无（3）不详□1.19是否暴发（1）是（2）否（3）不详□1.20验是室否检采标本（1）是（填写实验室检测部分）（2）否（转到分类部分□2.1采集血清标本（1）是（2）否□2.2实验室级别（1）省级（2）地市级□2.3收到标本日期：年月日□□□□□□□□2.4标本状况（1）合格（2）不合格（3）不详□2.5实验室结果：风疹IgM （1）阳性（2）阴性（3）待定□2.6实验室结果：麻疹IgM （1）阳性（2）阴性（3）待定□2.7实验室报告结果日期：年月日□□□□□□□□3.分类3.1病例分类结果（1）确诊（2）排除（3）待定（4）不详□3.2如果是确诊病例，依据（1）实室确诊（2）临床确诊（3）临床诊断□3.3如果是排除病例，依据（l）风疹（2）其他（3）不详□调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。

社区风疹的调查报告

社区风疹的调查报告一、流行病学调查流行学针对风疹流行学定义（一)传染源：病人是唯一的传染源，包括亚临床型或隐型感染者，其中的实际数目要比发病者高，因此是易被忽略的重要传染源。

传染期在发病前5～7天和发病后3～5天，起病当天和前一天传染性最强。

（二)传播途径：一般儿童与成人风疹主要由唾液经呼吸道传播，人与人之间密切接触也可经接触传染。

胎内被感染的新生儿，特别咽部可排病毒数周、数月甚至1年以上，因此通过污染的奶瓶、奶头、衣被尿布及直接接触等感染缺乏抗体的医务、家庭成员，或引起婴儿室中传播。

胎儿被感染后可引起流产、死产、早产或有多种先天畸形的先天性风疹。

（三)易感人群本病一般多见于5～9岁的儿童，流行期中青年、成人和老人中发病也不少见。

我国自80年代后期至今有多处地方流行。

近年用血凝抑制抗体检测法测风疹抗体，6个月以下小儿因母体来的被动免疫故很少患病。

一次患病后大多有持久免疫。

风疹较多见于冬春近年来春夏发病较多，容易在人群密集地区流行。

经对社区190人调查，其中检查出显性感染37人，其发病率约为19.0%。

调查中采集收集发病者血清3份、恢复期血清12份，共计15份血清经过市疾控中心检查，检查者占发病人数16.4%。

首发病例出现在1月20号，最后一病例为7月25号。

发病者主要集中在五月中旬到八月下旬期间，总共21例，其占发病人数的56.8%。

年龄最小的4岁，最大的55岁。

男21例.女16例，男女比例1.31:1。

儿童主要集中在没有打过麻风腮疫苗的4-5岁的儿童，大多数儿童已经接受过麻风腮疫苗，所以这次风疹发病只有5个儿童，4个在4到5岁，为幼托儿童，一个是8个月的儿童，这5个儿童都没有打过麻风腮疫苗，其余都是成人间的传染。

二、临床特点病人临床表现为，一般发热24~48小时后出现皮疹，皮疹最初出现在面部颈部，耳后迅速向下扩张蔓延，1天内布满躯干和四肢，但足底、手掌一般无疹。

皮疹最初起呈斑丘疹、细点状淡红色斑疹或丘疹，直径2～3mm.四肢远端、面部出疹相对稀疏，有的`类似麻疹。

发热伴出疹症候群病例个案调查表

发热伴出疹症候群病例个案调查表一、基本信息 1.1 患者姓名*：（患儿家长姓名：）1.2 性别*：1. 男2.女1.3 出生日期*：年月日实足年龄*：年龄单位：岁月天1.4 患者工作单位：联系电话：1.5 家庭现住址(详填)*：省地（市）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）（门牌号）1.6 患者职业*：1幼托儿童2散居儿童3学生（大中小学）4教师 5 民工6保育员及保姆7餐饮食品业8商业服务9医务人员10 工人11农民12牧民13渔（船）民14干部职员15离退人员16 家务及待业17 其他18不详1.7 相关疫苗接种史麻疹，最后一剂接种时间：_________年______月_______日风疹，最后一剂接种时间：_________年______月_______日水痘，最后一剂接种时间：_________年______月_______日二、流行病学调查信息2.1 发热日期*：20 年月日体温：_________℃2.2 就诊日期*：20 年月日2.3 就诊医院：__________________________2.4 出疹情况:出疹日期*：20 年月日皮疹形态：1.丘疹 2.斑疹 3.斑丘疹 4.疱疹 5.脓疱疹 6.玫瑰疹皮疹部位：1.头部 2.躯干 3.四肢 4.手 5.足 6.口腔粘膜7.生殖器粘膜2.5 其他临床症状*：1.咳嗽2.卡他症状3.结膜炎4.草莓舌5.杨梅舌6.帕氏线7.麻疹粘膜斑（柯氏斑）8.淋巴节肿大9.关节疼痛10.其他2.6 血常规：红细胞白细胞血小板2.7 抗生素使用情况___________________________________________2.8 转归： 1.痊愈 2.好转并发症_______2.9外出史：发病前14天内去过哪里_________________2.10接触史：是否接触过发热、出疹病人1.是 2.否三、标本采集情况3.1是否采集第一份血清标本*：1.是 2.否采集日期：__________年____月____日3.2是否采集第二份血清标本*：1.是 2.否采集日期：__________年____月____日3.3是否采集病原学检测标本*：1.是 2.否a. 咽拭子：采集日期：20 年月日b. 粪便标本：采集日期：20 年月日c. 尿液标本：采集日期：20 年月日d. 疱疹液标本：采集日期：20 年月日e. 脓液标本：采集日期：20 年月日f. 其他标本：_______采集日期：20 年月日四、病例初步诊断：调查人员：调查单位：调查时间：。

39种常见法定传染病流行病个案调查表

36种流调表第一章概述第一节一般疫情的流行病学个案调查表设计流行病学调查研究，必须收集与调查研究内容有关的数据，其中流行病学个案调查表（简称流调表）就是准备收集数据的工具之一。

一张完善的流调表，最能体现研究的实质内容，也最能反映调查研究计划的完善程度。

设想把一张粗制滥造的流调表塞在计划中，事后定需进行修改，造成人、财、物和时间的浪费。

由于调查研究内容各不相同，不可能有一张统一的调查表，因此每一次都应根据本次调查研究项目的内容设计自己的调查表。

作为某一种已知疾病的流行病学调查分析，由予疾病已经明确，流行病学个案调查的内容大致相同，因此表格的基本格式也大都相似，编制一份较为规范或较为完善的某一种疾病的流行病学个案调查表是可能的。

为此我们以传染病防治法所列的法定报告传染病的种类为主，设计了涉及疾病控制范畴内各类主要疾病的调查表袼，供基层卫生单位用于现场流行病学调查。

1. 流行病学个案调查表的基本格式1.1流行病学个案调查表的的名称、编号。

1.2一般项目：如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、电话号码等。

1.3 主要临床表现：如发病日期、就诊日期、隔离日期、隔离方式、转归及临床表现等。

1.4 流行病学史。

1.4.1预防接种史。

1.4.2居住条件。

1.4.3个人卫生状况。

1.4.4饮食卫生状况。

1.4.5有害因素暴露史（含接触史）。

1.5 小结。

1.6 调查日期、调查人、审查人。

2. 流行病学个案调查表的设计原则2.1在设计某病的流行病学个案调查表时，一定要反映出该病的特征，包括临床特征、流行病学特征等。

2.2流调表的内容不要盲目贪多。

不需要的项目一个不要，需要的项目一个不能少。

随意增加不必要的调查项目，不仅增加工作量，更严重的是它会影响必须调查项目的调查质量。

2.3每一个调查项目必须有明确的目的，不是可有可无的，拟表者必须自问，要通过调查得到什么，每一个调查项目能起到什么作用，各个问题能否得到结果。

风疹流行病个案调查表1.病例调查情况1.1报告日期：年月日1.2调查日期：年月日1.3病例姓名：1.4联系人姓名：1.5性别（1）男（2）女1.6发病地址：1.7居住地址：1.8是否流动人口（1）是（2）否（3）不详如果是，来自哪个省：1.9出生日期：年月日（或年龄岁或月龄）1.10出疹日期：年月日l.11发热日期：年月日1.12咳嗽（1）有（2）无（3）不详1.13卡他症状（1）有（2）无（3）不详1.14眼结膜炎（1）有（2）无（3）不详1.15淋巴结肿大（1）有（注明部位：耳后，枕后，颈部）（2）无（3）未检查1.16是否死亡（1）是（2）否（3）不详1.17是否接种过风疹疫苗（1）是（2）否（3）不详如果接种过，则：1.17.1免疫史来源（1）接种证（2）接种卡（3）家长回忆（4）其他1.17.2接种剂次（1）1剂（2）2剂（3）2剂以上（4）不详1.17.3最后一剂接种时间：年月日1.18与确诊的风疹病人在14-21天接触史（1）有（2）无（3）不详1.19是否暴发（1）是（2）否（3）不详1.20验是室否检采标本（1）是（填写实验室检测部分）（2）否（转到分类部分2.1采集血清标本（1）是（2）否2.2实验室级别（1）省级（2）地市级2.3收到标本日期：年月日2.4标本状况（1）合格（2）不合格（3）不详2.5实验室结果：风疹IgM （1）阳性（2）阴性（3）待定2.6实验室结果：麻疹IgM （1）阳性（2）阴性（3）待定2.7实验室报告结果日期：年月日3.分类3.1病例分类结果（1）确诊（2）排除（3）待定（4）不详3.2如果是确诊病例，依据（1）实室确诊（2）临床确诊（3）临床诊断3.3如果是排除病例，依据（l）风疹（2）其他（3）不详调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月。

流行性、地方性斑疹伤寒个案调查表(医院法定传染病个案调查表)

流行性、地方性斑疹伤寒个案调查表（省CDC法定传染病个案调查表汇编）病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□； 1.4年龄（岁）：□□1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔（船）民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.7联系电话 1.8家长或监护人姓名：1.9工作或学习单位：1.10户口所在地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.11发病时间：年月日□□□□□□□□1.12发病地点：省市县（区）1.13初诊时间：年月日□□□□□□□□1.14初诊单位： 1.15初诊病名：1.16确诊时间：年月日□□□□□□□□1.17确诊单位： 1.18确诊病名：1.19入院时间：年月日□□□□□□□□1.20所住医院：1.21出院时间：年月日□□□□□□□□3.1 家庭或邻居中有无同样病人：①有②无□3.1.1 如有，则患病日期：年月日□□□□□□3.2 患者过去斑疹伤寒史：①有②无□3.2.1 如有，则患病日期：年月日□□□□□□3.3 病前5～21天内外出史：①有②无□3.3.1 如有，外出地点：3.3.2 外出时间：月日～月日3.3.3该地虱子：①有②无□； 3.3.4该地跳蚤：①有②无□3.3.5该地老鼠：①有②无□； 3.3.6该地猫：①有②无□3.4 接触史：①有②无□如果有，则3.4.1病人姓名：； 3.4.2关系：3.4.3接触方式：①同家庭②邻居来往③同班级④同工作⑤同吃⑥同玩⑦护理病人⑧其他□3.5 居住条件：3.5.1家庭居住面积 M2，居住人数人； 3.5.2周围环境卫生：①整洁②一般③差□3.5.3虱子：①有（每视野只）②无□； 3.5.4该地跳蚤：①有②无□3.5.5老鼠：①有②无□； 3.5.6家中养猫：①有②无□3.5.7家中养狗：①有②无□3.6接种史：①有（接种日期：年月日）②无□4.实验室检查结果4.1血清学 4.1.1送检日期：年月日□□□□□□4.1.2结果 4.1.2.1 OX2 ； 4.1.2.2 OX19 ； 4.1.2.3 OXK 4.2血常规 4.2.1送检日期：年月日□□□□□□4.2.2结果4.2.2.1 白细胞总数×109/L； 4.2.2.2 中性 %； 4.2.2.3 淋巴细胞 % 4.2.2.4 嗜酸性 %； 4.2.2.5 红细胞总数×109/L； 4.2.2.6 血色素6.疫点处理6.1.1接报告（卡）日期年月日□□□□□□□□6.1.2报告单位：； 6.1.3报告人：6.2初访日期年月日□□□□□□□□6.3.1灭虱情况：①好②较好③一般④差□6.3.2灭蚤情况：①好②较好③一般④差□6.3.3灭鼠情况：①好②较好③一般④差□6.4第二次访视日期年月日□□□□□□□□6.5有无续发病人①有②无□6.6病人转归： A 痊愈 B 转慢性 C 死亡□6.7结案日期年月日□□□□□□□□6.8感染来源：①本地②输入③不明□调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。

风疹流行病学个案调查表及其设计

风疹流行病学个案调查表及其设计风疹(rubella)是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病。

风疹传染性极强，人类为惟一自然宿主，风疹病人是本病的惟一传染源，主要经呼吸道传播。

人类对风疹病毒普遍易感，病后有持久免疫力。

风疹呈全球性传播，可呈现散发、暴发或流行的类型。

尚未进行风免疫接种地区，有周期性流行趋势。

从地区分布来看，城市高于农村；从季节分布来看，四季均可发生，但以冬春季为多，3-5月份为高峰。

儿童常见，成人也可发病。

风疹感染包括先天性感染和后天获得性感染，后者症状轻微，而先天性感染则类型复杂。

风疹流行病学研究的重要性在于：妇女怀孕早期感染风疹后，不论发生显性或不显性感染，均可导致以婴儿先天性缺陷为主的先天性风疹综合征。

风疹的潜伏期为14-21天，症状多轻微，出现低热或中热、轻咳和流涕等。

耳后、后颈部及枕部淋巴结肿大，单个分散伴轻压痛。

口腔无黏膜斑。

一般发热「2日后出疹，呈红色斑丘疹。

皮疹先见于面部，1日内波及全身，面部及四肢较少，手足无疹，皮疹经2-3日消退,退后无色素沉着。

实验室诊断主要是查血清风疹IgM抗体。

疫情处理的主要措施：1.针对疑似病人和病人应做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。

2.切断传播途径采用日晒或石炭酸及来苏儿等消毒剂进行消毒。

对于病室要经常进行湿式清扫和通风，进行终末消毒。

3.保护易感者采取个人防护，如戴口罩、远离病人等方法。

尽可能早采取应急接种。

风疹流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.病例调查情况1.l报告日期：年月日口口口口口口口口1.2调查日期：年月日口口口口口口口口1.3病例姓名：1.4联系人姓名：性别1.6发病地址： ___________________ 1.7居住地址： ___________________1.8是否流动人口（1）是（2）否（3）不详口如果是，来自哪个省：口口口口口口如果接种过，贝!）：L9出生日期：_________ 年—一月一—日（或年龄— —岁或_月龄）口口口口口口口口1. 10出疹日期：_ ________ 年_ 一月一—日口口口口口口口口Lll 发热日期：年月日口口口L 12咳嗽口L 13卡他症状口L 14眼结膜炎口L 15淋巴结肿大(1 ) 有 (2 ) 无 (3 )不详 (1 ) 有 (2 ) 无 (3 ) 不详 (1 ) 有 (2 ) 无(3 ) 不详（1）有（注明部位：耳后，枕后，颈部）（ 2 ）无口L 16是否死亡(3) 未检查（1）是（2）否（3）不详口1.17是否接种过风疹疫苗（1）是（2）否（3）不详口口口口1.17.1免疫史来源（1）接种证（2）接种卡（3）家长回忆（ 4 ）其他口1.27.2接种剂次（1）1剂（2）2剂（3）2剂以上（4）不详口1.17.3最后一剂接种时间：年月0口口口口口口口口1.18与确诊的风疹病人在14-21天接触史（1）有（2）无（3）不详口1.19是否暴发（1）是（2）否（3）不详口1.20验是室否检采标本（1）是（填写实验室检测部分）（2）否（转到分类部分口2.1采集血清标本（1）是（2）否口3.2实验室级别（1）省级（2）地市级口2.3收到标本日期：年月日口口口口口口口口2.4标本状况（1）合格（2）不合格（3）不详口2.5实验室结果：风疹IgM（1）阳性（2）阴性（3）待定口2.6实验室结果：麻疹IgM（1）阳性（2）阴性（3）待定2.7实验室报告结果日期：年月日口口口口口口口口3.分类3.1病例分类结果（1）确诊（2）排除（3）待定（4）不详口3.2如果是确诊病例，依据（1）实室确诊（2）临床确诊（3）临床诊断口3.3如果是排除病例，依据（1）风疹（2）其他（3）不详口调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月。

传染病病人个案调查表(1)

三、病例的发病与就诊经过
1.发病日期：年月日
2.发病地点：家中（）单位（）其他（）
3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：是（）否（）不知道（）
3.1若自行服药，则服药种类:
4.请填写以下就诊情况:
就诊次数
就诊单位
就诊日期
治疗天数
诊断结果
是否隔离
入住院时间
门诊/住院病历号
转归
第1次
第2次
接诊单位用药情况：
3.最终诊断：确诊病例（）疑似病例（）临床诊断病例（）排除（）
4.诊断单位:
5.转归:好转（）、痊愈（）、加重（）、死亡（）
5.1若死亡，死亡日期:月日死亡原因:
八、病人随访
随访日期
病例情况记录
随访
方式
调查人签名
治疗方式
病情进展
注1、随访次数：一个最长潜伏期内每日访问一次2、治疗方式：隔离治疗、居家观察3、病情进展：稳定、好转、痊愈、恶化、转院、死亡等病情概述4、随访方式：现场随访、电话随访
传染病病人调查管理登记表
一、病例的发现/报告情况
1.病例的首次发现单位(具体到科室)：
1.1联系方式: (1)电话:
1.2发现时间:年月日时分
2.首次报告单位:报告人：
2.1接到报告单位:
2.2报告方式: 电话（）网络直报（）其它（）
2.3报告时间:年月日时分
2.4报告疾病名称:
3.首次报告时，是否进行网络直报:是（）否（）
3.1若进行网络直报，报告单位为:
3.2报告时间:年月日时分
3.3 报告疾病名称:
二、病例一般情况
1.患者姓名：家长姓名(若是儿童，请填写):

风疹疑似病例流行病学个案调查表

风疹疑似病例流行病学个案调查表区（县）国标编码：□□□□□□乡街编码: □□年度: □□□□病例编号: □□□□一、病例基本情况1. 报告日期：______年______月______日□□/□□/□□2. 调查日期：______年______月______日□□/□□/□□3. 报告来源： 1.县级及以上医院□2.街、镇(乡)卫生院或村卫生室3.个体医生4.疾控机构5.其他4. 病例姓名:联系人姓名:电话5. 性别: 1.男 2.女□于妊娠期小于3月： 1.是 2. 否□6. 出生日期: ______年______月______日□□/□□/□□或年龄: _____岁(月龄换算成岁，留两位小数) □□.□□岁7. 居住地址: ____________________________________职业身份： 1.学龄前儿童、2.学生，3.教师、4.工人□5.农、牧民，6.医务人员，7. 服务人员，8.公务人员及职员，9.家务及待业， 10.离退人员， 11.其它8. 外来人口: 1.是 2. 否 9. 不详□如果是，来自省：_______________来京日期：______年______月______日□□/□□/□□或来京时间 1. 三周以内 2. 三周以上□二、免疫接种史1. 风疹疫苗接种史 1.有2.无 9.不详□2. 如有，免疫史来源： 1.接种证 2.接种卡3.家长回忆□共接种剂次数：____________剂□最后1剂日期：______年______月______日□□/□□/□□三、临床表现1. 发热日期______年______月______日□□/□□/□□最高体温℃□□. □退热日期______年______月______日□□/□□/□□2. 出疹日期______年______月______日□□/□□/□□退疹日期______年______月______日□□/□□/□□3. 咳嗽： 1.是 2. 否 9. 不详□4. 卡它症状： 1.是 2. 否 9. 不详□5. 结膜炎： 1.是 2. 否 9. 不详□6．关节疼痛： 1.是 2. 否 9. 不详□7. 皮疹形态： 1. 充血性 2. 出血性 9. 不详□8．耳后淋巴结肿大： 1.是 2. 否 9. 不详□枕后淋巴结肿大： 1.是 2. 否 9. 不详□颈部淋巴结肿大： 1.是 2. 否 9. 不详□9. 死亡： 1.是 2. 否 9. 不详□如是，死亡日期______年______月______日□□/□□/□□四、接触史1. 出疹前21天内与其他确诊1.是2. 否 9.不详□病例接触:2. 如果是，接触地点： 1.医院2.学校3.家中4.邻居5.其他□五、实验室检测1. 急性期血标本第一份采集日期：______年______月______日□□/□□/□□IgM抗体： 1. 阳性 2. 阴性□第二份采集日期：______年______月______日□□/□□/□□IgM抗体： 1. 阳性 2. 阴性□2. 咽拭子标本采集日期：______年______月______日□□/□□/□□病毒分离 1. 阳性 2. 阴性□3. 尿液标本采集日期：______年______月______日□□/□□/□□病毒分离 1. 阳性 2. 阴性□六、病例分类1．病例最后分类： 1.确诊 2.临床诊断 3.排除□2．如为确诊病例，依据：风疹病毒或病毒核酸阳性： 1. 是 2. 否□急性期血清IgM抗体阳性： 1. 是 2. 否□3．疫情性质： 1. 散发病例 2. 暴发病例□如是暴发病例，首发病例发病日期：______年______月______日□□/□□/□□首发病例编号：首发病例姓名：病例调查员：___________ 实验室检测人员：___________ 备注：__________。

风疹防治调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解风疹的防治现状，提高公众对风疹的认识和预防意识，我们特开展此次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您所在的地区：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）学生（2）教师（3）医生/护士（4）公务员（5）企业员工（6）自由职业者（7）其他二、风疹相关知识5. 您是否了解风疹？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您知道风疹的主要传播途径吗？（1）呼吸道飞沫传播（2）密切接触传播（3）血液传播（4）其他途径（5）不清楚7. 您知道风疹的主要症状吗？（1）发热、皮疹（2）发热、皮疹、关节痛（3）发热、皮疹、淋巴结肿大（4）发热、皮疹、头痛、呕吐（5）不清楚8. 您知道风疹对孕妇及胎儿的影响吗？（1）对孕妇及胎儿无影响（2）对孕妇及胎儿有一定影响（3）对孕妇及胎儿有严重影响（4）不清楚三、风疹防治措施9. 您是否接种过风疹疫苗？（1）是（2）否10. 您认为接种风疹疫苗的重要性如何？（1）非常重要（2）比较重要（3）一般（4）不太重要（5）不重要11. 您知道如何预防风疹吗？（1）保持良好的个人卫生习惯（2）加强体育锻炼，提高免疫力（3）避免与风疹患者密切接触（4）接种风疹疫苗（5）其他12. 您是否愿意接种风疹疫苗？（1）非常愿意（2）比较愿意（3）一般（4）不太愿意（5）不愿意四、其他13. 您认为我国风疹防治工作有哪些不足之处？（1）公众对风疹的认识不足（2）风疹疫苗覆盖率低（3）医疗机构对风疹的诊疗水平有待提高（4）其他14. 您对风疹防治工作有哪些建议？（1）加强风疹宣传教育（2）提高风疹疫苗覆盖率（3）提高医疗机构对风疹的诊疗水平（4）其他感谢您参与本次问卷调查！祝您生活愉快，身体健康！问卷填写说明：1. 请根据您的实际情况选择答案。

荨麻疹诊断问卷

荨麻疹诊断问卷
说明：
请患者朋友认真填写问卷，准确真实的信息有助于医生对症下药。

手机号码和地址是作为快递寄送信息的需要，请放心填写，不会给大家带来隐私问题。

基本信息部分：
1.姓名：
2.年龄岁
3.性别：
4.手机：
5.地址（快递寄送地址）：
病情调查部分：
1.患病时长：
2.发病时有没有包块/疹子？
a) A 有 B 无
3.如果有请描述其大概外观，如果有照片插入照片最好。

a)描述：
b)照片：
4.发病后包块是否容易消失？
a) A 容易 B 不容易
5.近期发病周期频繁度：大概天一次。

6.每次发病持续时间：大概小时。

7.发病时有没有腹痛感？
a) A 有 B 没有 C 好像偶尔有
8.皮肤表面是否有没有一层白色的膜？
a) A 有 B 没有
9.遇到哪些情况容易发病（可多选）？
a) A 遇外热 B 毛发接触 C 冷风、冷水 D 周期性复
发
b) E 吃某些食物而发病（例如：） F 遇灰尘和某些细微物质
c)G 喝酒H 运动后I 洗衣服、肥皂、香皂J 外力摩擦或者压迫
d)K 情绪波动较大时
e)其他情况：
10.病情与季节是否相关？，（如果是）哪些季节较严重？
11.自己对病情的其他描述，越详细越好，把自己想对医生说的都写在这里：
生活情况调查：
1.作息时间是否规律？
2.一日三餐是否规律？
3.睡眠时间是否充足？
4.是否经常锻炼？
5.饮食习惯如何？（是否常喝酒、是否常吃辛辣食物、是否挑食等）。

一起风疹爆发的调查报告

一起风疹爆发的调查报告高妮【期刊名称】《现代预防医学》【年(卷),期】2002(29)6【摘要】最低的是学前班为 16 .0 4 % ,各年级发病率差异有显著性(χ2 =2 27.83,P<0 .0 5 ) ,见表 1。

表 1 风疹发病情况年级学前班一二三四五六小计人数1 0 6 1 0 5 12 2 1 0 6 1 13 145 1 46 843发病数 1 72 5 2 3 42 3835 2 6 20 6发病率 0 .1 60 4 0 .2 381 0 .1 885 0 .3962 0 .3363 0 .2 4 1 4 0 .1 781 0 .2 4 4 42 .2 时间分布从 2 0 0 1年 12月 13日至 2 0 0 2年 1月 8日每天均有病例发生 ,以 12月 2 3日至 2 5日为多 ,12月 2 4日达高峰 ,共发病例 10 8人 ,占发病总数的 5 2 .4 3%。

2 .3 病例的人群分布本次病例为 6～ 12岁年龄组儿童 ,以9～岁、10～岁年龄组为多 ,占全部发病的 38.83% ,男 84例 ,女 12 2例 ,男女发病之比为1∶ 1.4 5 ,差异有显著性(χ2 =2 .6 6 ,P<0 .0 5 )。

3 临床病状和体征患者主要表现为发热(38℃～39.5℃ ) ,流涕、眼睑膜充血 ,颜面、颈、项、胸背斑疹 ,少数患儿伴有咳嗽。

4 流行原因首发病例一年级二班张某 ,于 2 0 0 1年 12月 13日出现发热、头痛 ,去略阳铁路医院初步诊断为麻疹 ,后又去儿科为印象风疹 ,病后一直坚持上课未隔离治疗。

由于风疹经空气飞沫传播 ,传染期约 14 d左右。

该校易感人群较多 ,故引起爆发。

5 防治措施首先将确诊病人送回家治疗至?【总页数】2页(P805-805)【关键词】风疹;爆发;调查报告;流行病学【作者】高妮【作者单位】陕西省宝鸡铁路卫生防疫站【正文语种】中文【中图分类】R511.2【相关文献】1.一起学校风疹爆发的调查报告 [J], 朱居生2.一起风疹爆发流行病学调查报告 [J], 张爱民;杨荣廷3.一起学校风疹爆发流行的调查报告 [J], 秦玉梅4.一起学校风疹爆发流行的调查报告 [J], 朱艳芳;孙金山5.一起铁路职工成人风疹疫情爆发的调查报告 [J], 孔庆华;王鹏;马婧因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

风疹个案调查表(医院法定传染病个案调查表)

风疹个案调查表
（市CDC免疫所提供）
1.编号
a．病例编号
b．报告日期年月日
c．报告单位
d．调查日期年月日
e．调查单位
f．调查者
2.基本情况
a．病人姓名
b．性别1．男2．女
c．出生日期年月日
d．文化程度 1.文盲2.小学3.初中4.高中 5.大专 6.本科及以上
e．职业 1.工人2.农民3.干部4.学生 5.饮服行业 6.其他
f．是否流动人口1．是2．否
如果是，原籍
g．现住址省地（市）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）（门牌号）
h．发病时在现住址县区居住时间：1. <7天 2. 7-21天 3. 22天-3月 4. >3月i．工作单位
g．联系电话
3．临床表现
a．发病日期年月日
b．发热0．无1．有9．不详
若有，开始发热日期年月日
最高体温℃
c．咳嗽0．无1．有9．不详
d．卡他性鼻炎0．无1．有9．不详
e．结膜炎0．无1．有9．不详
f．出疹日期年月日
g．出疹顺序0．先面部后全身1．立即全身2．仅面部
h．疹子形状0．斑丘疹1．疱疹2．丘疹3．斑疹
i．粘膜疹（费－柯氏斑）0．无1．有9．不详
j．疹退日期0．无1．有9．不详
k．疹退后色素沉着0．无1．有3．不明显
l．糠麸样脱屑0．无1．有3．不明显
m．淋巴结肿大0．无1．全身2．耳后、枕下3．颌下、颈部
n．关节疼痛0．无1．有9．不详
4．实验室检查。

医院感染个案调查表

医院感染个案调查表1 一般情况1.1姓名： (14岁以下同时填写家长姓名 )1.2性别：①男②女1.3出生日期年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁)1.4职业：1.5工作单位：1.6现住址：省市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌）1.7联系电话：联系人：与患者关系：2 发病情况2.1发病时间：年月日2.2就诊情况2.3 现住医院入院时间：年月日2.4住院号：2.5入院诊断：2.6是否出院：①是②否如已出院：出院诊断：出院时间：年月日2.7 本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡2.8 最后转归：①痊愈②死亡③其它3 临床表现3.1首发症状、体征：3.2主要症状、体征：3.2.1发热最高：℃入院时：℃3.2.2畏寒①有②无3.2.3头痛①有②无3.2.4头晕①有②无3.2.5乏力①有②无3.2.6全身酸痛①有②无3.2.7淋巴结肿大①有②无3.2.7.1若有，肿大部位及大小：3.2.8巩膜黄染①有②无若有，出现时间：年月日3.2.9眼结膜充①有②无3.2.10皮肤淤点①有②无（若有出现部位：出现时间年月日3.2.11皮肤淤斑①有②无（若有,出现部位：出现时间：年月日）3.2.12牙龈出血①有②无3.2.13有无皮疹①有②无（若有,出现部位：皮疹性质：出现时间：年月日）3.3 呼吸系统症状3.3.1咳嗽①有②无3.3.2咳痰①有②无3.3.3咯血①有②无3.3.4呼吸困难①有②无3.4 消化系统症状3.4.1食欲减退①轻度②厌食③无3.4.2恶心①有②无3.4.3呕吐①有②无3.4.4呕血①有②无3.4.5腹痛①有②无（腹痛部位①上腹部②下腹部③其它腹痛性质①绞痛②灼烧样痛③钝痛④压痛⑤其它）3.4.6腹胀①有②无3.4.7腹泻①有（次/天）②无3.4.8大便性状①血便②黑便③水样便④其它3.4.9口腔溃疡①有②无3.5 运动系统症状关节疼痛①有②无（部位: ）肌肉疼痛①有②无(部位： )3.6 循环系统症状3.6.1心慌①有②无3.6.2相对缓脉①有②无3.6.3胸闷①有②无3.6.4胸痛①有②无3.7 泌尿系统症状3.7.1尿急、尿频①有②无3.7.2肾区疼痛①有②无3.8 精神神经症状3.8.1表情淡漠①有②无3.8.2烦躁①有②无3.8.3抽搐①有②无3.8.4昏迷①有②无3.9 其它：4 实验室检查4.1 血常规4.2 尿常规4.3 肝功能4.4 其它检测4.5 血清学和病原学检查5 住院用药情况（抗生素、激素、生白药）6 流行病学调查6.1 发病前两周活动史注：1.活动种类（可重复、多选）①采茶②割草③打猎④放牧⑤采伐⑥旅游⑦其它：2.暴露方式：①草地休息②草丛、灌木丛行走③与动物接触④其它6.2发病前两周有无皮肤破损：①有②无6.3是否听说过类似病例：①是②否若听说过，病例姓名：病例具体住址：6.4发病前是否接触过类似病人：①是②否6.4.1 所接触病人情况注：接触方式(可多选)：①直接接触病人血液②直接接触病人分泌物、排泄物③救治/护理④同处一室⑤其它（在表中注明）7.调查小结调查单位：调查人员签名：调查时间：年月日。

风疹疑似病例流行病学个案调查表

风疹疑似病例流行病学个案调查表区（县）国标编码：□□□□□□乡街编码: □□年度: □□□□病例编号: □□□□一、病例基本情况1. 报告日期：______年______月______日□□/□□/□□2. 调查日期：______年______月______日□□/□□/□□3. 报告来源： 1.县级及以上医院□2.街、镇(乡)卫生院或村卫生室3.个体医生4.疾控机构5.其他4. 病例姓名:联系人姓名:电话5. 性别: 1.男 2.女□于妊娠期小于3月： 1.是 2. 否□6. 出生日期: ______年______月______日□□/□□/□□或年龄: _____岁(月龄换算成岁，留两位小数) □□.□□岁7. 居住地址: ____________________________________职业身份： 1.学龄前儿童、2.学生，3.教师、4.工人□5.农、牧民，6.医务人员，7. 服务人员，8.公务人员及职员，9.家务及待业， 10.离退人员， 11.其它8. 外来人口: 1.是 2. 否 9. 不详□如果是，来自省：_______________来京日期：______年______月______日□□/□□/□□或来京时间 1. 三周以内 2. 三周以上□二、免疫接种史1. 风疹疫苗接种史 1.有2.无 9.不详□2. 如有，免疫史来源： 1.接种证 2.接种卡3.家长回忆□共接种剂次数：____________剂□最后1剂日期：______年______月______日□□/□□/□□三、临床表现1. 发热日期______年______月______日□□/□□/□□最高体温℃□□. □退热日期______年______月______日□□/□□/□□2. 出疹日期______年______月______日□□/□□/□□退疹日期______年______月______日□□/□□/□□3. 咳嗽： 1.是 2. 否 9. 不详□4. 卡它症状： 1.是 2. 否 9. 不详□5. 结膜炎： 1.是 2. 否 9. 不详□6．关节疼痛： 1.是 2. 否 9. 不详□7. 皮疹形态： 1. 充血性 2. 出血性 9. 不详□8．耳后淋巴结肿大： 1.是 2. 否 9. 不详□枕后淋巴结肿大： 1.是 2. 否 9. 不详□颈部淋巴结肿大： 1.是 2. 否 9. 不详□9. 死亡： 1.是 2. 否 9. 不详□如是，死亡日期______年______月______日□□/□□/□□四、接触史1. 出疹前21天内与其他确诊1.是2. 否 9.不详□病例接触:2. 如果是，接触地点： 1.医院2.学校3.家中4.邻居5.其他□五、实验室检测1. 急性期血标本第一份采集日期：______年______月______日□□/□□/□□IgM抗体： 1. 阳性 2. 阴性□第二份采集日期：______年______月______日□□/□□/□□IgM抗体： 1. 阳性 2. 阴性□2. 咽拭子标本采集日期：______年______月______日□□/□□/□□病毒分离 1. 阳性 2. 阴性□3. 尿液标本采集日期：______年______月______日□□/□□/□□病毒分离 1. 阳性 2. 阴性□六、病例分类1．病例最后分类： 1.确诊 2.临床诊断 3.排除□2．如为确诊病例，依据：风疹病毒或病毒核酸阳性： 1. 是 2. 否□急性期血清IgM抗体阳性： 1. 是 2. 否□3．疫情性质： 1. 散发病例 2. 暴发病例□如是暴发病例，首发病例发病日期：______年______月______日□□/□□/□□首发病例编号：首发病例姓名：病例调查员：___________ 实验室检测人员：___________ 备注：__________。

116例风疹流行病学调查报告

116例风疹流行病学调查报告
刘雅娟;赵夏晖
【期刊名称】《疾病监测》
【年(卷),期】2002(017)010
【摘要】@@ 2001年3-5月,菏泽市郓城县黄堆集风疹发病116例,发病人数占全乡人口的3.3‰.首发病例王×,女,11岁,3月2日发热,发热1天,最高体温达38.5℃,当天出疹,并伴有咳嗽、卡他性鼻炎症状.之后,黄堆集中学、东关小学、实验幼儿园也相继出现类似发病现象.菏泽市卫生防疫站接到疫情报告后及时赶往发病地点,开展应急免疫工作,控制了风疹的蔓延.同时采集50例病人的血清,用捕获EIA 法检测M-IgM和R-IgM抗体,结果有45份R-IgM抗体阳性,而M-IgM全部为阴性,实验室确认为风疹暴发.
【总页数】1页(P395-395)
【作者】刘雅娟;赵夏晖
【作者单位】山东省荷泽市卫生防疫站,山东,菏泽,274000;山东省荷泽市卫生防疫站,山东,菏泽,274000
【正文语种】中文
【相关文献】
1.一起风疹爆发流行病学调查报告 [J], 张爱民;杨荣廷
2.梅河口市风疹疫情流行病学调查报告 [J], 孙丽;赵志强;邢婧
3.沈阳某学院附中风疹爆发流行病学调查报告 [J], 徐春娟;马焱霞;朱文丽
4.一起风疹疫情暴发的流行病学调查报告 [J], 乔华;万玛加;李青旗;李承宁;李秀芹;
王建仁;文丽娟;马耀军
5.一起风疹爆发的流行病学调查报告 [J], 周岩;朱玉梅
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。