手术安全核查表-卫生部

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手术安全核查表

手术关注点□
其他□
麻醉师陈述：
麻醉关注点：□
其他□
手术护士陈述：
物品灭菌合格
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其他□
是否需要相关影像治疗
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认
是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术用药清点正确
是□否□
手术标本确认
是□否□
皮肤是否完整
是□否□
各种管路
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准确正确：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
是□否□
术前备血：是□否□
假体□/体内植别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间□
预计失血量□
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其他：

手术安全核查表

手术安全核查表手术是医疗工作中的重要环节，手术安全事关患者的生命健康，也是医务人员责任重大的工作。

为了确保手术过程中的安全，医疗机构需要建立完善的手术安全核查表，对手术前、手术中和手术后的各个环节进行全面的核查和确认，以防止手术意外和差错的发生。

本文将详细介绍手术安全核查表的内容和要点，希望能够为医务人员提供一些参考和帮助。

手术安全核查表的内容主要包括患者信息核对、手术部位标识、手术风险评估、手术器械设备确认、术前用药核对、手术团队确认等几个方面。

首先，进行患者信息核对时，需要核对患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保手术患者的身份正确。

其次，手术部位标识是非常重要的一环，需要在手术患者的身体上标记手术部位，避免手术过程中发生手术部位混乱或误操作。

同时，手术风险评估也是手术安全核查表中的重要内容，医务人员需要对手术的风险进行评估，并采取相应的预防措施，确保手术过程中的安全。

另外，手术器械设备确认也是手术安全核查表中不可或缺的一环，医务人员需要对手术器械设备进行确认，确保器械设备的完整性和有效性。

术前用药核对也是手术安全核查表中的重要内容，医务人员需要核对手术患者的用药情况，避免因药物过敏或药物相互作用等原因导致手术意外。

最后，手术团队确认也是手术安全核查表中的关键环节，手术团队需要进行全面的沟通和确认，确保手术过程中的每一个环节都得到了充分的准备和确认。

在实际操作中，医务人员需要严格按照手术安全核查表的要求进行操作，确保每一个环节都得到了充分的确认和核查。

只有这样，才能够有效地预防手术意外和差错的发生，保障手术过程中患者的安全。

因此，建立完善的手术安全核查表，对于医疗机构来说是非常重要的，也是医务人员责任重大的工作。

总之，手术安全核查表是医疗机构保障手术安全的重要工具，医务人员需要严格按照手术安全核查表的要求进行操作，确保手术过程中的每一个环节都得到了充分的确认和核查。

只有这样，才能够有效地预防手术意外和差错的发生，保障手术过程中患者的安全。

手术安全核查表

手术安全核查表XXXDepartment: Name: XXX: XXX: XXX: Date:1.XXX (start)XXX。

logist。

and nurseXXX □Surgical site □Surgical method □XXX □Marking of surgical site:Yes □No □XXX XXX: □XXX blood oxygen monitoring: Yes □ No □Patient allergy history: Yes □ None □XXX:Yes □ Equipment/provide support □No □XXX:Yes □No □XXX integrity:Yes □No □XXX □Yes □No □Prosthesis □/implant □/metal □Yes □No □Other:Yes □No □n time:Surgeon signature:logist signature:Circulating nurse signature:2.Before skin n (pause)XXX。

logist。

and nurseXXX □Surgical site □Surgical method □XXX □XXX:XXX: XXX □Estimated blood loss □Emphasize focus □XXX: Emphasize focus □Response plan □Surgical nurse statement: Item XXX □Response plan □XXX is in good n □XXX 30 minutes before surgeryYes □No □XXX imaging data:Yes □No □Other:Yes □No □n time:Surgeon signature:logist signature:Circulating nurse signature:3.Before the patient leaves the operating room (end) XXX。

手术安全核查制度督查记录表

手术安全核查制度督查记录表
理手术床位、器械、药品等，确保手术室
环境整洁卫生，减少手术感染的风险。

2.核对手腕带
麻醉医生、手术室护士和手术医生
共同核对患者的身份信息和手术相关
信息，如手术方式、部位、麻醉安全检
查等。

确保患者身份正确，手术无误。

3.手术结束前的核查
在手术结束前，三方共同核对患者身
份信息、手术方式、手术部位和手术物
品准备情况等，确保手术过程中没有出
现任何差错，保障患者的安全。

4.存在问题整改和追踪评价
针对发现的问题，相关科室需制定整
改措施并加以落实，确保手术安全核查
制度的有效实施。

主管部门应对实施情
况进行监管，并对整改成效进行评价。

5.签名和日期记录
每次督查需要记录督查人员的签名和
日期，确保督查过程的真实性和有效性。

在实际操作中，应加强对手术安全核查制度的宣传和培训，提高医务人员的意识和技能水平，确保手术安全。

手术安全核查表与手术风险评估表

长白山保护开发区中心医院手术安全核查表日期：科别：住院号：实施手术名称：⏹手术医师、麻醉医师及护士共同确认➢患者身份➢手术部位➢手术方式➢知情同意⏹手术部位标识➢是否⏹麻醉安全检查完成⏹血氧监测建立是否⏹患者过敏史有无⏹气道障碍或呼吸功能障碍➢有设备/提供支持➢无⏹静脉通道建立完成➢是否⏹皮肤完整性检查➢是否⏹计划自体/ 异体输血➢是否⏹假体/ 植入物/金属➢有无⏹其它：有无⏹手术医师、麻醉医师及护士共同确认➢患者身份➢手术部位➢手术方式➢手术体位⏹手术风险预警：手术医师陈述：预计手术时间预计失血量强调关注点麻醉医师陈述：强调关注点应对方案手术护士陈述：物品灭菌合格应对方案仪器设备完好⏹术前60分钟内给予预防性抗生素➢是否⏹需要相关影像资料➢是否⏹其它：有无⏹手术医师、麻醉医师及护士共同确认⏹记录实施手术的名称⏹清点手术用物数量正确数量不正确（X-ray和签名）⏹手术标本确认患者姓名病案号⏹皮肤完整性检查是否⏹引流管有无⏹尿管有无⏹其它管路：⏹仪器设备需要检修是否⏹病人去向：➢PACU➢回病房➢ICU⏹其它：有无在与核对项目相应的框内“”打钩“√”即可完成！长白山保护开发区中心医院手术风险评估表日期：科别：住院号：实施手术名称：随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合切口感染---浅层感染深层感染在与评价项目相应的框内“”打钩“√”后，分值相加即可完成！手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）= 分，NNIS分级：0- 1-2- 3-《手术安全核对》与《手术风险评估》（试行）使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。

根据本院实际情况，制定具体的流程。

每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。

手术安全核查表

皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
输血知情同意：是□否□
?其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
XX医院
手术安全核查表
科别患者姓名性别年龄岁
住院号麻醉方式手术者
手术方式手术日期年月日
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
手术医师陈述：
预计手术时□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
?其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：是□否□
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□

手术安全核查表-卫生部最新版本

手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□手术护士陈述：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：患者去向：恢复室□病房□ICU 病房□急诊□离院□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]。

医院手术安全核查表

医院手术安全核查表
日期：科别：住院号：实施麻醉名称：
实施手术名称：术者：
1.麻醉手术前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者姓名与年龄正确是口否口
手术方式正确是口否口
手术部位与标示正确是口否口
手术知情同意是口否口
麻醉知情同意是口否口
麻醉方式正确是口否口
麻醉安全检查完成是口否口
术野皮肤准备正确是口否口
皮肤是否完整：是口否口
各种管路：中心静脉通路口动脉通路口气管插管口伤口引流口胃管口尿管口其他管路口
患者去向：恢复室口病房口 ICU病房口急诊口
其他：有口无口
手术医生签名：麻醉师签名：手术护士签名
静脉通道建立完成是口否口
是否有过敏史有口无口体内植入物口／影像学支持口
其他：有口无口
2.手术开始之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者姓名与年龄正确是口否口
手术方式正确是口否口
手术部位与标示正确是口否口
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：失血量口手术难度口其他口
麻醉医师陈述：心肺功能异常等口其他口
手术护士陈述：物品灭菌合格口仪器设备口预防性抗菌药核对与使用口其他口
需要相关影像资料有口无口
其他：有口无口
3.患者离开手术室之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
实际手术名称确认是口否口
手术用物清点正确是口否口
手术标本确认：是口否口
患者姓名口病案号口无口

手术安全核查督查记录表

医务科对《手术安全核查》执行情况督导、分析、反馈和整改意见表
时间
监管内容
监管评价
《手术安全核查》制度的执行，落实安全。
手术巡回护士麻醉醉前： 1-向病人核实身份。 2-核查员确定手术部位。 3-核查员确定病人的位置。 4-核查员清点必要的器材。 5-核查员检查病人过敏的皮试结果。
《手术风险评估》、《手术安全核查》签字情况。
Байду номын сангаас
析、反馈和整改意见表
持续改进
学习《手术安全核查》制度，严格执行核查制度，并不定期检查。
护士长在晨会反复强调，反复强调签字的时间与字迹的清晰性。
全科进行培训，晨会强调术前核查内容全面，认真，逐项记录。
医务科检查手术室、麻醉科《手术风险评估》、《手术安全核查》执行巡回护士签字情况。执行力≥95％。建议护士签字的时间正确，核对、评估后方可签字。
《手术风险评估》手术前执行情况。
前手术医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。

手术安全核查检查表

手术安全检查表
科别：
住院号：
检查项目
□表格的完整性
□麻醉实施前核对 □手术开始前核对 □患者离开手术室前核对
姓名：检查内容医生填写正确医生填写完整麻醉师填写正确麻醉师填写完整护士填写正确护士填写完整一次填写完麻醉师核对手术医生核对手术室护士核对签名执行情况麻醉师参与手术医生参与手术室护士参与签名执行情况护士启动核对麻醉师参与手术医生参与手术室护士参与签名执行情况
手术名称：执行情况
责任人
检查者：
日期：年月日
注1.本表主要检查麻醉医师的执行情况 2.未执行到位用×表示,执行到位用√表示
Hale Waihona Puke

手术安全核查查检表

2
标示标记方式是否正确
2
三方共同三方共同核对手术知情同意书签署完整情况
4
核查知情三方共同核对麻醉知情同意书签署完整情况
4
麻醉实告知、皮三方核对麻醉设备情况（监护仪、麻醉机、穿刺包、麻醉药品、抢救药品） 4
施前肤、设备三方共同核对患者术区皮肤准备及受压皮肤情况并做好手术过程中皮肤保护 2
2
字情况是否麻醉师主持
2
签字
2
身份核对
2
一般情况核对
手术方式核查确认
2
手术部位标示
2
手术时间、失血量、手术医师需要三方重点沟通关注的方面（患者重要病史
、术中可能存在的特殊情况、术中需要麻醉医师配合的情况、麻醉医生需要 6
手术关注重点观察及处置的情况、需要与护士沟通的特殊情况）
手术开始前
点核查麻醉医师需要重点与手术医师沟通关注的方面（患者麻醉状态下容易出现影响手术的重要因素、麻醉医师需要手术医师术中配合的情况、需要与护士沟 6 通的特殊情况）
等情况三方共同核查静脉通道建立情况
2
询问患者过敏史，并查看是否与患者病历中记录相符
2
过敏史、询问患者术前皮试情况，并查看是否与患者医嘱中相符
2
皮试、输核对术中备血情况，并查看是否签署知情同意书、下达医嘱及打印备用取血
血、内置物、影像
ห้องสมุดไป่ตู้
单询问患者是否有体内人工植入物
2 2
资料及签影像资料及其他准备情况
现场查看手术安全核查管理考核表
科室：
住院号：
手术名称：
核查医师、麻醉、护士：
阶段考核项目
考核内容
至少同时使用两种患者身份识别方式识别患者身份

手术安全核查表与手术风险评估表

CHA手术安全核查表-试行日期：科别：住院号：实施手术名称：CHA手术风险评估表日期：科别：住院号：实施手术名称：《手术安全核对》与《手术风险评估》使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。

根据本院实际情况，制定具体的流程。

每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。

不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较四、手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。

1.手术风险标准依据，是根据 1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。

定义如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管（2）麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。

手术安全核查表与手术风险评估表

中国医院协会医协会发［2009］7号关于发布和实施《手术安全核查表与手术风险评估表》的通知中国医院协会各会员医院：为减少手术失误，世界卫生组织（WHO）2008年病人安全行动是“安全手术拯救生命”，将在全球推行严格规外科手术各阶段的标准，并推出了一份外科手术安全指南（手术安全核查表），希望以此推动各国提高手术安全，避免每年成千上万人因手术后的并发症而死亡。

在卫生部2008年5月12日发布的《医院管理评价指南（2008版）》、《2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》文件中都将“病人安全目标”列为重点工作。

其中“病人安全目标”之五：“严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”。

我会在卫生部医政司指导下，根据多年来开展医疗质量与安全工作评价的实践经验，参考世界卫生组织（WHO）相关资料，组织专家认真讨论提出“手术安全核查表与手术风险评估表”，作为落实重点工作“病人安全目标”之五“严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”的具体措施。

经研究，要求本会全体会员医院认真、积极地组织这项活动，真正保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症而死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标。

我们将择期举办相关活动，以支持医院开展此项工作。

协会网址：联系部门：中国医院协会评价评估部联系人：王吉善、振伟、仿月联系：6-8614，传真4联系信箱：chapg2008163.附：“手术安全核查表与手术风险评估表”二〇〇九年二月十三日CHA手术安全核查表 -试行日期：科别：住院号：实施手术名称：CHA手术风险评估表（试行）日期：科别：住院号：实施手术名称：《手术安全核对》与《手术风险评估》（试行）使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。

手术安全核查表-通用版

手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□ 否□
麻醉知情同意：是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血：有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
是□ 否□
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
手术、麻醉风险预警：手术医源自陈述：预计手术时间 □预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料：是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□
实际手术方式确认：是□ 否□
手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确：是□ 否□
手术标本确认：是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□

手术安全核查表-通用版

手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确：是□ 否□
手术标本确认：是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □
其他□
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术室护士签名：
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □仪器设备 □术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料：是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□
实际手术方式确认：是□ 否□
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手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□ 否□
麻醉知情同意：是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：

手术安全核查记录单

手术安全核查记录单手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：一、麻醉实施前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。

患者姓名、性别、年龄正确是□ 否□手术方式确认是□ 否□手术部位与标示正确是□ 否□手术知情同意是□ 否□麻醉知情同意是□ 否□麻醉方式确认是□ 否□麻醉设备安全检查完成是□ 否□皮肤是否完整是□ 否□术野皮肤准备正确是□ 否□静脉通道建立完成是□ 否□患者是否有过敏史是□ 否□抗菌药物皮试结果有□ 无□感染性疾病筛查结果有□ 无□术前备血有□ 无□假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：二、手术开始前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。

患者姓名、性别、年龄正确是□ 否□手术方式确认是□ 否□手术部位与标示确认是□ 否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料是□否□其他：三、患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。

患者姓名、性别、年龄正确是□ 否□实际手术方式确认是□ 否□实际麻醉方式与术前确定麻醉方式是否一致是□ 否□手术用物清点正确是□ 否□手术标本确认：是□ 否□皮肤是否完整：是□ 否□各种管路：中心静脉通路□ 动脉通路□气管插管□ 伤口引流□ 胃管□ 尿管□其他□患者去向：恢复室□病房□急诊□其他：手术医师（术者或第一助手）签名：（麻醉前）（术前）（术后）麻醉医师签名：（麻醉前）（术前）（术后）手术室护士签名：（麻醉前）（术前）（术后）。

手术安全核查表-卫生部

手术安全核查表

手术安全核查表

手术安全核查表

手术安全核查制度督查记录表

手术安全核查表与手术风险评估表

手术安全核查表

手术安全核查表-卫生部 最新版本

医院手术安全核查表

手术安全核查督查记录表

手术安全核查检查表

手术安全核查查检表

手术安全核查表与手术风险评估表

手术安全核查表与手术风险评估表

手术安全核查表-通用版

手术安全核查表-通用版

手术安全核查记录单

手术安全核查表-卫生部最新版本