志愿捐献者登记表
人体器官捐献登记表
人体器官捐献登记表 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】中国人体器官捐献登记表省份:编号:登记单位:登记人:登记时间:编号:中国人体器官捐献志愿书我已了解器官捐献的基本知识和有关政策法规。
捐献器官能够挽救他人生命,是人生价值的最高境界,体现的是人道、博爱、奉献的崇高品德。
我志愿在身故后无偿捐献器官,以挽救他人生命,为社会做出贡献。
我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料,并承诺,在我有关信息发生变更时、个人意愿发生变化时,我会及时告知登记机构。
我的相关信息:姓名:证件类型:证件号码:联系地址:联系电话:E-mail:我志愿捐献:肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□其他()签名:时间:年月日山东省遗体捐献申请登记表申请人:联系方式:登记机构:单位地址:联系方式:经办人:接受单位:单位地址:联系方式:负责人:山东省红十字会印制遗体捐献同意书我自愿将自己的遗体无偿地捐献给医学科学事业,为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平,贡献自己最后一份力量。
请亲属遵照我的意愿,支持执行人办理有关手续。
此致敬礼申请人签名:年月日【申请人信息】【捐献意愿】(请在选项框“□”内打“√”和“×”)1、遗体接受单位:2、遗体捐献用于:医学教育□医学科研□临床医疗□3、捐献遗体:整体□或部分□(请注明另行捐献器官或组织的名称:肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□角膜□其他)4、遗体捐献时是否留遗发作纪念:是□否□5、遗体使用后是否留骨灰:是□否□6、遗体捐献可委托以下人员为执行人:(1)近亲属(父母、配偶、成年子女、法定监护人)(2)关系密切的亲友(3)工作单位、居委会、村委会、养老机构(4)其他有关单位7、备注:【执行人意见】执行人:年月日【变更记录】经办人:年月日【撤销记录】经办人:年月日【接受记录】接受时间;年月日接受地点:接受单位:接受人签名:执行人签名:见证人签名:捐献编号:。
造血干细胞捐献-志愿者入库登记表
造血干细胞捐献-志愿者入库登记表-标准化文件发布号:(9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII志愿捐献者健康状况征询表1.您是第一次报名登记吗是()否()2.您是本地常住人口吗是()否()3.您的年龄在18-45岁之间是()否()4.您的健康状况良好是()否()5.您已了解造血干细胞捐献的全过程是()否()符合以上条件者,请继续回答下列问题:(回答下列问题时,“是”请在□内划√,“否”则划×)□1、是否曾患过乙型、丙型肝炎,现乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎抗体阳性?□2、是否曾患过敏性疾病并反复发作,如荨麻疹、支气管哮喘、耐药性过敏等?□3、是否患过结核病,如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核?□4、是否患有心血管疾病,如各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以及血栓性静脉炎?□5、是否患有呼吸系统疾病,如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺功能不全□6、是否患有消化系统或泌尿系统疾病,如较重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、慢性泌尿道感染、肾病综合症以及慢性胰腺炎□7、是否患有血液病,如贫血、白血病、真性红细胞增多症及各种出、凝血性疾病□8、是否患有内分泌疾病或代谢障碍性疾病,如脑垂体疾病,肾上腺疾病、甲亢、肢端肥大症、尿崩症及糖尿病?□9、是否患有器质性神经系统疾病或精神病,如脑炎、脑外伤后遗症、癫痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等□10、是否患有影响健康的良性肿瘤?2□11、是否曾做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术□12、是否患有慢性皮肤病,特别是传染性、过敏性及炎症性全身皮肤病,如广泛性湿疹及全身性牛皮癣等□13、是否患有眼底有变化的高度近视□14、是否患有自身免疫性疾病及胶原性疾病,如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等?□15、是否患有性病、梅毒、麻风病和艾滋病或是艾滋病病毒感染者□16、是否有过吸毒史?□17、是否曾因患有不能献血的其他疾病而被拒绝无偿献血□18、是否在五年内曾输注过全血及成分血?我理解我所捐出的造血干细胞将用于救治病人,错误的陈述和隐瞒将影响造血干细胞移植的质量及患者的安全,而主观故意的错误陈述和隐瞒与人道主义善举相悖。
中国人体器官志愿捐献登记表
中国人体器官捐献志愿登记表公民自愿逝世后捐献人体器官是“人道、博爱、奉献”精神的崇高体现。
我已了解人体器官捐献的基本常识和有关政策法规,承诺在逝世后自愿无偿捐献器官用于救治器官衰竭的患者,并做以下志愿登记:本人相关信息:姓 名: 性 别: 出生年月: 民 族: 学 历: 职 业: 国 籍: 宗 教: 联系电话: 邮箱E-mail: 证件类型: 证件号码: 现居住地: 邮政编码: 户籍地址: 邮政编码: 是否征得家人同意: 是 □ 否 □家属姓名: 与本人关系: 移动电话: 固 定 电 话: (我保证填写的以上信息准确真实,如发生变更或个人意愿发生变化时,及时告知登记机构。
)我自愿无偿捐献:全部器官 □或:肾脏 □ 肝脏 □ 心脏 □ 肺脏 □ 胰腺 □ 小肠 □ 其它( )器官捐献志愿登记者签名: 年 月 日编 号:中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制作监制报名登记须知感谢您支持人体器官捐献事业!在填写器官捐献志愿登记信息前,请仔细阅读以下内容:1. 根据《人体器官移植条例》(国务院令491号)规定,人体器官捐献必须遵循自愿、无偿的原则。
2. 人体器官捐献志愿登记是指在中华人民共和国境内、年满18周岁的完全民事行为能力人,自愿表达其逝世后无偿捐献器官用于救治器官衰竭患者的意愿,并按照相应程序进行登记注册的行为。
3. 公民逝世后器官捐献是当一个人死亡后,将其功能良好的器官或组织以自愿、无偿的方式捐献给国家人体器官捐献管理机构,用于救治因器官衰竭而需器官移植的患者,使其能够延续生命,并改善其生活质量。
4. 请确保个人信息真实准确,如个人信息发生变动,请及时告知登记机构。
我们会对所有信息保密。
5. 若个人捐献意愿发生改变,登记者有权登录网站或以书面的形式撤销和变更登记。
6. 器官捐献志愿登记者报名登记后,请告知家属(配偶、成年子女、父母),获得家人的理解、支持和同意。
7. 公民逝世后器官捐献无绝对年龄限制,原则上身体健康、没有传染病、没有癌症(原发脑肿瘤除外),一般都可以登记成为志愿者。
成都市志愿无偿捐献遗体申请登记表
编号:
成都市志愿无偿捐献遗体
申请登记表
申请人姓名:
家庭住址:
通讯地址:
联系电话:
邮政编码:
成都市红十字会制
申请书
为支持祖国医学事业的发展,我志愿无偿
捐献自己的遗体。
申请人签章:
年月日
申请人姓名:性别:民族:
籍贯:出生年月:
主要职业:身份证号码:
工作单位:
健康状况(如患有疾病,请注明疾病名称):
近亲属同意书
我们同意、支持申请人成为成都市遗体捐献志愿者的行为,为医学事业发展做出贡献。
近亲属签字:
1、(与申请人关系)
2、(与申请人关系);
3、(与申请人关系)
4、(与申请人关系);
5、(与申请人关系)
6、(与申请人关系);
年月日申请人附注:
1、是否愿意参加遗体捐献志愿者组织的志愿者相关活动:(愿意、不愿意)
说明
1、填写本申请登记表一式两份,字迹工整;
2、交申请表时,请附两张一寸正面半身脱帽照片、身份证复印件;
3、家庭住址按常住地址填写完整;
4、要求撤销登记的,应携带《成都市志愿无偿捐献遗体申请登记表》和遗体捐献志愿者服务卡,到原登记机构办理撤销手续;
5、因迁居、电话改号或其他原因需变更原登记内容,务请及时与登记机构联系;
6、申请人逝世后,请执行人在4小时内通知接收站或登记机构,商量具体接受事宜。
成都市红十字会咨询电话:
郫县红十字会咨询电话:。
中国红十字会志愿者登记表
MON
周二
TUE
周三
WED
周四
THU
周五
FRI
周六
SAT
liday
上午A.M「
下午P.M.
晚上Night
红十字志愿者誓词(Volunteers Oath)
我宣誓,我志愿成为一名中国红十字志愿者,自觉遵守中国的法律法规,坚持红十字运动七项基本原则,尽 己所能,不计报酬,为帮助他人和服务社会而工作。
精品文档
中国红十字志愿者登记表
Chin ese Red Cross Volun teer Registratio n Form
登记号(Registration No):
姓名:
Name
国籍:
Natio nality
性别:
出生年月:
Gender:
Date of Birth
照片
民族:
特长:
Photo
Ethnic Group
志愿者签名Sig nature:
Date:
口应急救援
Emerge ncy Resp onse
□卫生关怀
Health Care
□人道救助
Huma nitaria n Aid
□捐献造血干细胞
Blood Stem Cell
口遗体捐献
□宣传无偿献血
□宣传预防艾滋病
□红十字精神传播
Body Donor Recruitment
Blood Donor Recruitment
HIV Preve ntion
Red Cross Dissemination
□筹资劝募
□红十字青少年
□社区服务
□海外服务
Fun drais ing
中国红十字志愿者登记表
中国红十字志愿者登记表Chinese Red Cross Volunteer Registration Form 登记号(Registration No.):姓名:Name 国籍:Nationality照片Photo性别:Gender 出生年月:Date of Birth民族:Ethnic Group 特长:Skills住址: Address 邮编:Zip Code身份证号ID Card No.:(护照号Passport No.)电子邮件: E-mail电话:Telephone No. 移动电话:Mobile工作单位: Work Unit 教育程度: Education志愿服务项目(Areas of Interests)□应急救援Emergency Response □卫生关怀Health Care□人道救助Humanitarian Aid□捐献造血干细胞Blood Stem Cell□遗体捐献Body Donor Recruitment □宣传无偿献血Blood DonorRecruitmen t□宣传预防艾滋病HIV Prevention□红十字精神传播Red Cross Dissemination□筹资劝募Fundraising □红十字青少年Red Cross Youth□社区服务Community Service□海外服务Oversea Service□乡村Countryside □其他Others志愿服务时间(Working Time)周一MON 周二TUE周三WED周四THU周五FRI周六SAT周日SUN节假日PublicHoliday上午A.M.下午P.M.晚上Night红十字志愿者誓词(Volunteers’ Oath)我宣誓,我志愿成为一名中国红十字志愿者,自觉遵守中国的法律法规,坚持红十字运动七项基本原则,尽己所能,不计报酬,为帮助他人和服务社会而工作。
It is my w ill to join the Red Cross volunteer team in China, observe the laws and regulations and seven fundamental principles of the Red Cross and Red Crescent Movement, work hard, without seeking personal benefit, to serve others and the society.. 志愿者签名Signature:Date: 年月日欢迎您的下载,资料仅供参考!致力为企业和个人提供合同协议,策划案计划书,学习资料等等打造全网一站式需求。
XX市红十字会志愿捐献遗体申请登记表【模板】
扬州市红十字会志愿捐献遗体申请登记表
编号:
我志愿将自己的遗体无偿奉献给祖国医学科学事业,为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力,贡献自己最后一份力量.为使我的遗愿得以实现,现已征得我亲属的同意和支持,并委托作为我遗愿的全权执行人。
申请人签名
(手印)
年月日
执行人登记签名:
作为执行人,我同意接受委托,尊重并无条件执行其遗愿。
登记接收站意见
同意登记接收
(公章) 年月日
说明
l、执行人可委托直系亲属、家属或亲友代表,以及工作单位或社区干部等担任。
2、志愿捐献遗体者逝世后其执行人应尽快通知登记接收站,商量有关具体接收事宜。
3、捐献遗体时,执行人应将有关部门出具的“死亡证明”交登记接收站查验。
4、此登记如需公证的,在办理时请随带申请登记表、申请人和执行人的身份证、户口簿及有关证明到当地公证处办理公证。
5、本表一式三份,执行人、登记接收站、市红十字会各一份。
6、登记接收站地址及联系电话:
○1**大学医学院登记接收站:江阳路136号11号楼101,联系人:仲玉权、孙庆荣,联系电话:********、********,节假日:********、********。
○2扬州市红十字会:文昌中路460号7号楼四楼,联系电话:********,********。
○3宝应县红十字会:********
○4高邮市红十字会:********
○5江都区红十字会:********
○6仪征市红十字会:********
○7广陵区红十字会:********
○8邗江区红十字会:********。
公民志愿捐献遗体申请登记表c 2
编号________________公民志愿捐献遗体申请登记表申请人____________________执行人____________________登记接收站______________________年月日申请人基本情况登记表执行人基本情况登记表志愿捐献遗体申请书我志愿将自己的遗体无偿地奉献给祖国的医学科学事业,为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力,贡献自己最后一份力量。
为使我的遗愿得以实现,现已征得我亲属的同意和支持,并委托___________作为我遗愿的全权执行人。
申请人签章:年月日委托执行承诺书受申请人之托和申请人亲属的同意和支持,由我担任申请人志愿捐献遗体遗愿的全权执行人。
我承诺一定本着对申请人认真负责的态度,尽最大努力维护申请人之合法权利,并妥善顺利的完成申请人之托付。
执行人签字(章):年月日申请人亲属代表意见书经仔细阅读申请人志愿捐献遗体申请书并与其当面交谈后,我(们)认为他(她)的志愿是高尚的,我(们)郑重地表示尊重他(她)的遗愿,同意和支持申请人指定的执行人。
我们保证在他(她)逝世后及时通知委托执行人,无条件地执行其遗愿。
以下为同意申请人意见的亲属或挚友登记签名:年月日登记接受站意见:年月日公证情况:填表说明1、执行人可以委托直系亲属、家属或亲友代表,以及工作单位或居委会干部等担任。
2、志愿捐献遗体者逝世后请尽快通知登记接受站,商量有关具体接受事宜。
3、将有关部门出具的“死亡证”连同有关的“遗嘱”交登记站。
4、在办理公证时请随带本人申请登记表、户口薄、身份证或工作证及受委托人身份证。
5、本表一式四份,捐献人、执行人、登记接受站、市红十字会各一份。
6、陕西省中医学院地址:联系人:联系电话:。
中国人体器官捐献志愿者申请登记表格模板
以上资料是否保密
是()
否()
是否愿意配合宣传
愿意()
不愿意()
是否需要宣传资料
需要()
不需要()
本人郑重承诺:我志愿成为中国人体器官捐献志愿者,在身故后愿意无偿捐献以上所选器官(组织),用于需要移植的患者或医学事业,请尊重我的决定。
志愿者签名:年月日
声明:填写此表格仅仅是为了完成您自愿捐献人体器官的意愿。您可以随时通过书面形式撤回已作出的捐献意愿。没有您的同意,我们不会将您的个人信息传播给第三方,除非我们依法必须交出。
编号:
中国人体器官捐献志愿者申请登记表
姓名
性别
出生年月
血型
身份证号码
学历
职业
志愿捐献器官()心脏()肺脏()肝脏()肾脏()胰腺()小肠
其他()遗体()组织()眼角膜用√选择,可同时选多项
登记地点
是否替代办理
本人()他人()
联系ห้องสมุดไป่ตู้话
直系亲属姓名
地址
亲属联系电话
邮编
直系亲属是否知情:是()否()
郑州慈善志愿者登记表(个人)
郑州慈善志愿者登记表(个人)志愿者注册编号:________________注册日期:年月日________________________________________________________________________________________志愿者申请郑州慈善总会:我已了解郑州慈善志愿者的理念和组织、运行模式,现自愿加入郑州慈善志愿者的行列,并承诺:遵守国家法律、法规。
不参加未经批准的游行活动,不做影响社会稳定有损国家形象的事,不信谣、不传谣,尽已所能,不计报酬,帮助他人,服务社会。
弘扬义工精神,传播先进文化,遵守国家法律法规和社会道德约束,尊重他人人身和财产的合法权益,遵守慈善志愿者的各项管理约定;在参加郑州慈善总会的各项活动以及网上交流中,对本人的行为和言论负责;如果因为本人行为和言论不当给本人或他人人身和财产造成损害的,由本人承担全部法律责任,与郑州慈善总会及慈善志愿者相关活动的组织者无关。
我愿意为建设团结互助、平等友爱、共同前进的美好郑州贡献自己的力量。
本人保证:以下所填写的资料,均是真实、有效的。
申请人:年月日________________________________________________________________________________________真实姓名______________ 出生日期 _____________ 性别_____身份证号码 __________________________________ 政治面貌_________家庭住址________________________________________________________联系电话______________ 手机号码_____________ 电子邮箱__________个人简历:教育程度□高中及以下□大专□本科□本科以上职业类别1.学生○在职○其他○2.学校________________ 专业________________单位名称________________ 单位地址________________个人技能状况语言技能:(选择)语种:□英语□法语□西班牙语□日语□其它小语种程度:□一般□良好□优秀个人特长:□编织□刺绣□烹饪□缝纫□音乐□绘画□表演□其它职业技能:(请用“√”标明可以多选)□家电维修□电脑设计□电脑维修□美发美容□烹饪厨艺□手工制作□语言教育□书法绘画□摄影录像□唱歌表演□舞蹈表演□乐器表演□节目主持□节目制作□编辑写作□话剧演讲□拯救技术□推拿按摩□保健护理□创意策划□汽车驾驶□社交外联□人事管理□其它技能有志愿者活动时,是否愿意接受短信或邮件通知:是○否○如果愿意接受的话,请选择:□手机短信□电子邮件有兴趣参与的志愿服务项目:(请用“√”标明可以多选)□服务儿童□服务老年人□服务病者□服务伤残人士□法律援助□活动策划□慰问探访□心理辅导□功课辅导□培训工作□环保工作□交通协管□治安维护□维修服务□康乐服务□医疗服务□其他(请注明:)请按优先次序,选择下列希望参加哪个行政区域的服务活动:(请用“√”标明可以多选)□中原区□二七区□金水区□管城区□惠济区□上街区□荥阳市□新密市□巩义市□新郑市□中牟市□登封市申请人身份证明粘贴处以下项目由郑州慈善总会负责填写。
中国人体器官捐献志愿书、登记表-编号:
中国人体器官捐献志愿书、登记表-编号:编号:
中国人体器官捐献志愿书
我已了解器官捐献的基本知识和有关政策法规。
捐献器官能够挽救他人生命,是人生价值的最高境界,体现的是人道、博爱、奉献的崇高品德。
我志愿在身故后无偿捐献器官,以挽救他人生命,为社会做出贡献。
我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料,并承诺,在我有关信息发生变更时、个人意愿发生变化时,我会及时告知登记机构。
我的相关信息:
姓名: 证件类型: 证件号码: 联系地址: 联系电话: E-mail: 我志愿捐献: 肾脏? 肝脏? 心脏? 肺脏?
胰腺? 脾脏? 小肠?
其他( )
签名:
时间: 年月日
中国人体器官捐献登记表
省份: 编号:
姓名性别出生年月国籍民族籍贯住址证件类型身份证? 护照? 其它
证件号码学历职业住宅电话手机邮编 E-mail 血型A? B? O? AB? RHˉ? 亲属姓名1 关系证件号码住址住宅电话手机亲属姓名2 关系证件号码住址住宅电话手机
捐献者生前未表示不同意无偿捐献器官,我们已阅读以上声明及相关法律法规,同意并完全代表捐献者作出死后无偿捐献:肾脏? 肝脏? 心脏? 肺脏? 胰腺? 脾脏 ? 小肠? 其他 ( )(用?选择,可选多项),用于临床、教学和科学研究。
亲属签名: (与捐献者关系: )
年月日注:亲属是指捐献者的配偶、成年子女、父母。
登记单位: 登记人: 登记时间:。
造血干细胞志愿捐献者登记表
造血干细胞志愿捐献者登记表与我本人联系不上时,可以请下列两位亲友转告表一表二代码:01-父母 02-兄弟姐妹 03-配偶 04-子女 05-其他亲属 06-朋友注:1.中国造血干细胞捐献者资料库将捐献者的所有个人资料保密,仅用于造血干细胞移植工作。
□ 2.资料库为您做HLA分型检测是免费的,但如果您愿意捐助检测费500元或元请在前面的□内划√。
造血干细胞志愿者填写表格时注意事项入库的志愿者首先是无偿献血者,如果没有献过血的可以在现场一起做。
外地打工者除浙江籍外(主要指外省籍农民工),劝其到原籍捐献。
在校学生一般不采集,个别的学生一定征得家长同意才可采集血样。
以下我们工作人员要进行把关的:1.健康征询表的18条内容,是否符合捐献条件,在采样时请血站的医生把关。
2.志愿者填写表格后要检查每一项内容是否完整,如:年龄、身份证号码、家庭住址、工作单位、住宅电话、单位电话、手机等,亲友栏不能和上面的电话重复,要求写二位亲戚、朋友的固定电话、手机、住址。
学生的家庭住址及家庭电话不能写学校的,要写老家的地址、电话。
亲友栏中在校同学之间的手机不能写,要写亲戚的电话或手机。
3.采集前询问是否第一次采集血样,如果已经采集过的就不再重复。
4.如果和患者配上是否听家人意见一栏,要问清楚如果是听家人的,劝他先征得家人同意以后再来。
5.采集血样时试管一定要摇匀,以防凝血。
6.采集完毕要清点表格人数与试管是否一致,每份表格的内容是否都填写仔细,如发现不全的及时补写。
7.表格与血样送省血液中心韩浙东同志验收,发现有错误及时纠正。
现在经常出现的问题:1.身份证的号码没有填、少填。
2.字迹潦草看不清楚、很难辩认。
3.家庭住址没填、或不完整。
4.家庭电话、单位电话、手机号没有。
5.两位亲友的联系电话、地址没填。
6.有个别人第二次抽血样。
注意:我们不仅积极动员采集造血干细胞志愿者,同时要注意反悔率和流失率。
奉化市特困生救助推荐表注:此表于5月8日前上交教育局普教科,过期作废。
爱心接力志愿者登记表
姓名
性别
出生
年月
民族
照片
籍贯
户籍所在地
政治
面貌
宗教
信仰
学历
职称
职务
职业
毕业学校及专业
工作单位及地址
住址
身份证号码
特长
其他有效证件号
爱好
联
系
方
式
联系
地址
邮编
联系
电话
办公:宅电:手机:
服务意向
个
人
简
历
申
请
人
承
诺
(请抄写)我愿意成为一名光荣的志愿者。我承诺:尽己所能,不计报酬,帮助他人,服务社会,践行志愿精神,传播先进文化,为构建和谐社会奉献力量。
人
事
关
系
所
在
单
位
意
见
盖章
年月日
审
批
意
见
盖章
年月日
备
注
申请人签字:
年月日
审批
意见
(内部)盖章年月日源自您希望参加什么样的活动活动主持
街头募捐
社会救助
法律服务
备注
活动人员
网络宣传
社会应急
资料收集
活动组织
传单发放
医护急救
社区活动
活动宣传
求助采访
新闻写作
人员管理
您想在哪个时间为大家提供服务
时间
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日
上午
下午
晚上
其他时间:
备注:
自愿捐献遗体登记表【模板】
自愿捐献遗体登记表
浙医字第号
此表填好后请速寄回**大学紫金港校区医学院解剖教研室,邮编:******
此表格填好后请迅速寄回
捐献遗体须知
对于您自愿捐献遗体为医学教学和科研无私奉献的精神表示钦佩。
随着医学科学的发展,要求我们不断地提高对人体疾病的认识和研究,为广大人民的健康事业造福。
你的这一意愿不仅体现了您本人崇高的思想境界,同时对我校的广大师生也是极大的鼓舞。
在这里表示衷心的感谢。
目前,希望您保重身体,积极锻炼,以自己的有生之年为人民服务,多作贡献。
至于您身后之事,我们会根据您的意愿妥善安排。
关于捐献遗体的具体事项,有如下几点希协助做好:
1 、捐献遗体系自愿,为医学科学尽义务,不附加任何条件。
2 、请认真填写登记表,要求用钢笔或圆珠笔填写,字迹端正清晰,表格上最好能贴上照片。
3 、请安排好去世后与我们联系的人,由联系人及时转告:
联系电话:0571—******** ********
4 、表格填好后,请迅速寄回,便于我们存档。
来信请寄:
**大学紫金港校区医学院解剖教研室邮编:310058 此致
敬礼!
**大学紫金港校区医学院解剖教研室。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
志愿捐献者登记表
与亲友关系一栏请填写代码,代码如下:
01-父母02-兄弟姐妹03-配偶04-子女05-其他亲属06-朋友
表一
表二
中国造血干细胞捐献者资料库(中华骨髓库)
江苏省分库管理中心
注:中国造血干细胞捐献者资料库将为志愿者的所有个人资料保密。
您是否同意将您的血样及相关检测结果用于中国造血干细胞捐献者资料库
的相关科研,科研结果属于中国造血干细胞捐献者资料库。
□同意□不同意
志愿捐献者健康状况征询表
1. 您是第一次报名登记吗?是()否()
2. 您的年龄在18-40岁之间?是()否()
3. 您的健康状况良好?是()否()
4. 您已了解造血干细胞捐献的过程?是()否()
符合以上条件者,请继续回答下列问题:
(回答下列问题时,“是”请在□内划√,“否”则划×)
□ 1. 是否曾患过乙型、丙型肝炎,现乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎抗体阳性?
□ 2. 是否曾患过敏性疾病并反复发作,如荨麻疹、支气管哮喘、药物性过敏等?如果是,请注明具体情况()□ 3. 是否患过结核病,如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核?
□ 4. 是否患有心血管疾病,如各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以及血栓性静脉炎等?如果是,请注明具体病名()□ 5. 是否患有呼吸系统疾病、如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺功能不全?如果是,请注明具体病名()□ 6. 是否患有消化系统或泌尿系统疾病,如较重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、慢性胰腺炎、急慢性肾炎、慢性泌尿道感染、肾病综合
症以及急慢性肾功能不全?如果是,请注明病名()□7. 是否患有血液病,如贫血、白血病、真性血细胞增多症及各种出、凝血性疾病?如果是,请注明病名()□8. 是否患有内分泌疾病或代谢障碍性疾病,如脑垂体疾病和肾上腺疾病、甲亢、肢端肥大症、尿崩症及糖尿病?
□9. 是否患有器质性神经系统疾病或精神病,如脑炎、脑外伤后遗症、癫痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等?
□10. 是否患有影响健康的良性肿瘤?如果是,请注明病名及是否已手术()□11. 是否曾做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术?
□12. 是否患有严重皮肤病,如传染病、过敏性及炎症性全身皮肤病、如广泛性湿疹及全身性牛皮癣等?
□13. 是否患有眼底有变化的高度近视或近视屈光度超过800度?
□14. 是否患有自身免疫性疾病及胶原性疾病,如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等?
□15. 是否患有性病、梅毒、麻风病和艾滋病或是艾滋病病毒感染者?□16. 是否有过吸毒史?
□17. 是否曾因患有不能献血的其他疾病而被拒绝无偿献血?如果是,请写明原因()□18. 是否在五年内曾输注过全血及成分血?
□19. 是否患有某些职业病,如放射性疾病、尘肺及有害气体、有毒物质所致的急慢性中毒等?
□20. 是否经常从事高空、高危作业?
我理解我所捐出的造血干细胞将用于救治病人,错误的陈述和隐瞒将影响造血干细胞移植的质量及患者的安全,与人道主义善举相悖。
我保证我所提供的信息真实无误。
志愿者签名:
年月日。