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规章制度

执行医嘱制

1、医嘱单有长期医嘱单和临时医嘱单。护士执行医嘱后及时签字。

2、一般不得执行口头医嘱。在抢救或手术时，必须下达口头医嘱时，护士需复述一遍，核对无误后方能执行，并保留空安瓿备查，医生要及时补开医嘱，护士注明执行时间并签名。

3、执行医嘱必须准确、及时，对有疑问的医嘱必须查清后方可执行。

4、手术、分娩后及时停止术前、产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班本上注明。

6、医嘱必须做到班班对。每周护士长组织总对2次

（一）、执行医嘱时医护沟通制度

1、在常规诊疗活动中，医护人员之间要有效沟通，护士要正确执行医嘱，医生不得使用口头或电话通知医嘱。

2、危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（医生与护士核对、护士与护士核对），医生确认后方可执行，尤其是在常规用药情况下，用药后应准确记录。

3、对有疑问的医嘱，护士必须与医生沟通，核对清楚后方可执行。

4、凡已写在医嘱单上面又不需执行的医嘱，护士应与医生沟通，由医生确认处理。

5、在接获口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获护士必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。

6、对于新药、特殊用药或重点观察用药，医生应主动与护士沟通。

（二）、抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度

1、对危重症患者进行紧急抢救时，医师下达的口头医嘱，护士应做到听、问、看、补，听清医嘱，听后再问并大声复述一遍，看清药品，双方确认无误后方可执行，抢救后6小时内按抢救时间顺序及时补记医嘱。

2、严格执行“三查七对”制度。

3、执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚。

4、执行口头注射医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对口头注射医嘱时使用。

5、建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行核查确认后签名。

护理文件书写制度

1、护理文件书写必须客观、真实、准确、及时、完整、内容简明扼要、医学术语应用确切。

2、文字通顺、简练、字迹端正、清楚、标句整齐、不得涂改、剪贴或用杜撰简化字；眉栏、页码必须填写完整、书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

3、用红、蓝黑钢笔书写，使用中文医学术语。

4、书写格式、各种标记应符合护理文件书写质量标准要求。

5、各项记录必须有完整的日期，各班记录结束时必须签全名。

6、各项记录、文件应妥善保管。

患者识别制度

（一）患者身份识别制度和程序

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1、患者入院进入病区时，接诊护士认真核对患者入院信息后填写“腕带”，腕带信息内容包括：病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄、药物过敏史、诊断（保护性诊断除外），并给患者佩戴腕带。

2、护士在抽血、给药、输血和进行任何护理操作时，必须严格执行三查七对制度，同时至少使用二种识别患者的方法（护士核对腕带、患者或家属应答识别），不得仅以床号作为识别的依据。

3、手术患者转运中身份识别：手术患者进手术前，由病房护士和手术室护士认真核对“腕带”上的各项信息，包括病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄、诊断（保护性诊断除外）。手术结束患者返回病房时，由病房护士认真核对“腕带”标识。

4、将“腕带”作为昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中辨别患者的一种手段，并在全院各病房实施。

5、护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双核对，佩戴腕带标识应确认无误。

（二）腕带识别制度

1、护士在抽血、给药、输血等护理操作时，必须严格执行查对制度，至少同时使用二种识别患者的方法，不得仅以床号作为识别的依据。

2、所有住院患者需佩戴一条识别身份的腕带，注明患者的病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断（保护性诊断除外）等重要信息，便于核对患者身份。

3、腕带作为识别患者身份的一种手段，患者在住院期间不得擅自去除或损坏，出院时由责任护士负责核对后去除并销毁。

4、完善急诊与病房、手术室、ICU之间交流流程的具体识别措施，在转送患者过程中严格核对腕带信息，确认患者身份。

（三）患者佩戴腕带操作程序和观察制度

1、患者入院时，由接诊护士按入院信息填写识别患者身份的腕带，注明患者的病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断（保护性诊断除外）等。

2、再次核对无误后按需求在患者手腕部系上腕带，松紧度以容纳一指为宜，不可过紧或过松。

3、接诊护士认真向患者讲解佩戴腕带的重要性，取得患者的配合。

4、各班严密观察腕带的完好情况和患者的皮肤情况，交接佩戴部位的皮肤是否完整，有无擦伤、手部血运是否良好。交接腕带信息是否齐全，腕带是否有损毁，如果损毁等异常情况及时更换腕带。

5、患者转科时要严格核对腕带信息，确认患者身份。

6、住院期间转折不得擅自去除或损坏腕带，出院时由责任护士负责核对后去除腕带并销毁。

护理查对制度

1、医嘱查对制度

(1)电脑医嘱输入查对制度：新医嘱或修改医嘱必须认真核对后并在医嘱提示奔上签全名；核对医嘱时必须认真查对姓名、床号、药物浓度、剂量、单位、用法、时间，核对后电脑请求发药；停当天医嘱，护士要在执行单上停止，注明日期并签全名；每天打印本病区住院病人第二天的输液卡、巡视卡、打印前根据实际情况调整相应日期；每班下班前，有专人负责核对电脑医嘱一次，避免遗漏。

(2)医嘱执行应记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱核实后方可执行。

(3)长期医嘱执行单和临时医嘱执行情况应做到三班四查对。上午医嘱上午查对，下午医嘱下班前查对，晚班医嘱由夜班护士查对。夜班医嘱次日晨由白班护士查对。每周总对医嘱两次，发现问题及时纠正并登记。凡重整医嘱需写明日期、时间及签全名，经另一名护士查对后方可执行，临时医嘱需经第二人查对无误后，方可执行，并记录执行时间，执行者签全名。

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