运行病历质控管理记录本

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病历质量监控管理规定

病历质量监控管理规定一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

（2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。

一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。

（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。

负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）病历书写应规范使用医学术语，文字工致，笔迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、点窜并签名；研究医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

科室每月病历质控记录范文模板

科室每月病历质控记录范文模板英文回答：Monthly Medical Record Quality Control Report Template for Department.Introduction:The monthly medical record quality control report is an essential document for monitoring and evaluating thequality of medical records in our department. It helps identify any deficiencies or areas of improvement in documentation, ensuring that patient information is accurately recorded and maintained. This template aims to provide a structured format for recording and reporting the results of the quality control process.Section 1: General Information.Department Name: [Insert department name]Month and Year: [Insert month and year of the report]Section 2: Data Collection.Total number of medical records reviewed: [Insert total number of medical records reviewed]Methodology: [Briefly describe the methodology used for data collection, such as random sampling or reviewing all records]Section 3: Findings.Overall Compliance Rate: [Insert percentage of medical records found to be compliant with documentation standards]Key Findings:Incomplete or missing patient demographics: [Provide specific details and percentage of records affected]Inadequate documentation of medical history: [Provide specific details and percentage of records affected]Lack of proper documentation of treatment plans: [Provide specific details and percentage of records affected]Inaccurate or incomplete medication records: [Provide specific details and percentage of records affected]Other significant findings: [Provide any other significant findings and their impact on patient care]Section 4: Recommendations.Based on the findings, the following recommendations are proposed to improve the quality of medical records:1. Implement regular training sessions on proper documentation practices for healthcare providers.2. Develop standardized templates for documentingpatient demographics, medical history, treatment plans, and medication records.3. Strengthen the use of electronic health records to ensure accurate and complete documentation.4. Establish a system for regular internal audits to monitor compliance with documentation standards.5. Encourage open communication and feedback among healthcare providers to address any documentation-related concerns.Section 5: Action Plan.An action plan will be developed based on the recommendations and will include specific timelines, responsible individuals, and measurable outcomes.Section 6: Follow-up.A follow-up report will be prepared in the next monthlyquality control review, highlighting the progress made in implementing the action plan and any further recommendations.Conclusion:The monthly medical record quality control report is a vital tool for ensuring the accuracy and completeness of patient documentation in our department. By identifying areas of improvement and implementing appropriate measures, we can enhance the quality of medical records andultimately improve patient care.中文回答：科室每月病历质控记录范文模板。

运行病历质量检查标准

运行病历质量检查标准精心打造的运行病历质量检查标准（试行）有以下项目检查要点：1.1 入院记录1.1.1 经治医师在患者入院24小时内完成入院记录。

1.1.2 患者的十二项个人信息书写完整。

1.1.3 主诉简明，能反映主要疾病的特点。

1.1.4 现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况。

1.1.5 既往史内容齐全，包括药物过敏史等。

1.1.6 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史齐全。

1.1.7 体格检查项目书写规范，无缺陷。

1.1.8 手术病历有专科情况。

1.1.9 有实验室及器械检查栏目，内容记录准确。

1.1.10 初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则。

1.1.11 有入院记录书写医师签名，上级医师应在72小时内完成修改及签名并注明职称及日期。

1.2 再次或多次入院记录1.2.1 经治医师在患者入院后24小时内完成再次入院记录。

1.2.2 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。

1.2.3 现病史中要求首先对本次住院前的历次住院诊疗信息按时间顺序重点写入。

1.3 首次病程记录1.3.1 主管或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录，上级医师应在72小时内完成修改及签名。

1.3.2 首次病程记录应包括病例特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划。

2 三级查房2.1 一级查房记录2.1.1 按规定书写病程记录，病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天。

2.1.2 记录患者病情演变情况原因分析、处理措施及效果。

2.1.3 记录重要的实验室及器械检查结果及临床意义。

2.1.4 记录上级医师查房意见与实施措施。

2.1.5 记录医嘱更改及理由。

2.1.6 记录实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施。

2.1.7 记录使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据。

2.1.8 记录使用细胞毒化、静脉内高营养的指征。

手术期管理3.2 手术后3.2.1 手术记录手术者应在术后24小时内完成手术记录。

病历质控

住院病历质量控制方案住院病历质量控制方案一、目的:提高医疗水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。

二、质控范围:临床各科室出院病历(病案)和在院病人架上病历(运行病历)。

三、质控程序 1、基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行每周一次的检查，发现问题及时整改。

2、环节质量控制，每月由院病历质控专家组到科室对架上病历进行抽查，对发现的问题及时向科室质控小组反馈。

3、终末质量控制，由医务部质控科组织每月病历质控人员按各科出院病人数 10%-20%的比例进行质控检查，对各项内容量化评分、评级。

检查情况按月向院医疗质量管理委员会及科室反馈，责令限期整改。

四、考核重点 1、病历书写基本规范； 2、体现医疗质量核心制度的内容； 3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容； 4、新技术、新项目的申报、审批情况。

五、考核标准 (一)住院病历考核标准由医务部质控科根据卫生部、卫生厅相关规定，结合医院实际制定，并在实际工作中持续改进加以完善。

(二)住院病历重大缺陷即单向否决标准如下： 1、以下项目直接扣 11 分评判为乙级病历 (1)无首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成。

(2)无上级医师首次查房记录或未在患者入院后 48 小时内完成。

(3)无有创操作检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24 小时内完成。

(4)择期 3、4 级手术无术前讨论记录。

(5)无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成。

(6)无麻醉记录或缺手术记录。

(7)缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(死亡)后 24 小时内完成。

(8)首页医疗信息未填写。

(9)手术病例缺手术安全核查表。

(10)手术病例缺手术风险评估表。

(11)普通病人入院 72 小时内无医患沟通记录。

(12)危重病人入院 12 小时内无医患沟通记录。

2、以下项目直接扣该项目总分(25 分)判为丙级病历： (1)已输血病历无输血前九项检查，手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书，直接扣 25 分。

运行病历医疗质量督导检查记录表格模板

精心整理
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室：
检查内容
住院号：管床医师：住院号：管床医师：转诊、转科
无转科()，转科合格()。

转科不合格（）无转科()，转科合格()。

转科不合格（）知情同意告知（
告知不合格()，告知合格（）告知不合格()，告知合格（）医嘱
合格()，不合格() 签名：有()、无()。

合格()，不合格() 签名：有()、无()。

病情评估(病情评估：有()、无()。

病情评估：有()、
无()。

院内会诊无会诊()、会诊合格()。

无会诊()、会诊合格()。

入院记录完成情况及时()、不及时()。

及时()、不及时()。

上级医师查房及时()、不及时()。

及时()、不及时()。

病程记录书写及时()、不及时()。

及时()、不及时()。

医师签名医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。

医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。

肿瘤规范化诊疗恶性肿瘤患者：是()、否() 是否规范：是()、否() 恶性肿瘤患者：是
()、否()
是否规范：是()、否()。

病历质控活动记录

病历质控活动记录一、活动背景病历是医疗质量管理的重要组成部分，对于保证医疗行为规范、确保患者安全具有重要意义。

为了提高病历质量，保障医疗质量，本医院于XX年XX月举行了一次病历质控活动，对病历进行全面检查和改进。

二、活动目标1.提高医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少错误和遗漏。

2.提高医务人员对病历书写与医疗行为的一致性，减少不合理和不准确的记录。

3.提高病历质量，确保医疗过程和结果的科学性和可信性。

4.加强医务人员间的沟通和协作，促进医疗团队工作效率和质量的提升。

三、活动内容1.病历书写规范的宣导和培训：在活动前，组织相关专家对所有医务人员进行了一次病历书写规范的宣导和培训，重点介绍了常见的错误和问题，并针对性地提出了改进方案和要求。

2.病历检查和评价：根据质控小组的安排，对随机选取的100份病历进行了全面检查和评价。

主要内容包括：病历首页是否齐全、准确；病情描写是否具体、准确；医嘱书写是否规范、全面；医疗问题和处理方案是否合理等。

对于发现的问题和不足之处，质控小组及时反馈给相应医务人员，并指导其改进。

3.病历质量数据统计与分析：对检查评价结果进行了数据统计和分析，以发现医务人员在病历书写中存在的常见问题和不足之处。

并根据分析结果制定了相应的改进措施和目标。

4.病历质量改进措施和培训：根据质量数据统计和分析的结果，制定了一系列的病历质量改进措施。

同时对医务人员进行了一次针对性的培训，重点解决了常见问题和不足，如词语使用不准确、缺少必要签名、医嘱不规范等。

5.跟踪和复查：在培训之后，进行了一次跟踪复查活动，随机挑选了20份病历进行检查，以检测改进是否到位，病历书写是否得到规范。

发现问题的继续进行反馈和指导，对于改进较差的医务人员进行再次培训。

四、活动效果通过一系列的病历质控活动，有效地提高了医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少了错误和遗漏的发生。

医务人员对病历书写与医疗行为的一致性有了更好的认识，减少了不合理和不准确的记录。

医疗质量质控记录

医疗质量质控记录
1、急诊科实行24 小时开放情况，提供医疗服务连贯性时效性，成功率情况；
2、抢救室药品合格性，抢救物品、器械的运行情况，一周灭菌情况，
病人抢救记录（结束后 6 小时内）情况；
3、门诊医师执行经济适宜的诊疗方法、合理检查用药请况；
4、运行病历书写情况（24 小时内、稳三天次、出院前一天次、出或亡24 小时内完成至首页主管医师签字）；
5、医嘱下达执行的时效性（上班 2 小时内、单一性、手签、分钟级），临时医嘱护士交接班记录情况；
6、核心制度中三级查房（主治医48 小时次）请况
7、核心制度中分级护理请况
8、核心制度中疑难（当日次上级签确入病历）危重死亡（一周内讨论记录）病例讨论请况
9、核心制度中会诊（当日次）情况
10、临床医师三基掌握请况（间断单一病种方式）
11、住院患者的转院时效掌控情况
12、住院病区值班、交接班执行请况
13、发生重大医疗过失处理情况（12 小时内当地报告）
14、电疗使用安全性情况、伦理道德遵循情况
15 、临床检验常规化验（48 小时外血尿结果、48 小时阳性结果分析。

医疗质控记录本

科室平常医疗质量管理与连续改进记录(5 月)质控日期2017 年 05 月 07日科室质控员二病区全体医务人员（第一周）科室平常工病历书写、患者十大安全目标、十八项核心制度落实、围手术期管理、手术并发症管理、患者合法权益与参加医疗安全、非计划再次住院与非计划再次手术、住院超30天管理、作质控内容医疗风险管理方案、输血管理、临床技术操作规范与临床操作指南医疗质量存1、本周主要医疗指标统计：人, 出院人, 手术台 , 新增添住人, 抢救人, 死亡住院在问题（包括患者姓人感染人, 血栓人,导尿人,细菌培养人,ICU人,重点病名、住院号、人存在问题、相关责任人等）2、病历书写督查：督察员签字：本月重点督查内容：上级医师首次/ 平常查房记录本周检查运行病历份，出院病历份，质控病历份。

姓名住院号存在问题责任人可否改正医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）医疗质量存在问题（包括患者姓3、患者十大安全目标督查：督察员签字：本月重点督查内容：紧迫值管理、不良事件、医务人员沟通姓名住院号存在问题责任人可否改正名、住院号、2017 年 05 月 07日质控日期存在问题、（第一周）科室质控员二病区全体医务人员相关责任人等）4、十八项核心制度落实督查：督察员签字：本月重点督查内容：会诊制度姓名住院号存在问题责任人可否改正5、围手术期管理、手术并发症管理、非计划再次住院与非计划再次手术：督察员签字：姓名住院号存在问题责任人可否改正6、住院超30 天管理：督察员签字：姓名住院号存在问题责任人可否改正质控日期2017 年 05 月 07日科室质控员二病区全体医务人员（第一周）7、输血管理：输血人，输血次，成分输血比率全血ml，红细胞U，血浆ml 大量输血，输血制度落实情况。

，血小板，存在问题督察员签字：量，其他。

8、患者合法权益与参加医疗安全、医疗风险管理方案督察员签字：姓名住院号存在问题责任人可否改正9、 ICU 住院患者质量管理、重点病种监测督察员签字：ICU 住院感染血栓人，出院人，转出人，死亡人（感染种类：人，尿管人、日。

运行病历质控细则

严格掌握用药指征和规范
-5分
是否及时进行病原学监测及药敏试验
-2分
7
医嘱(5分)
及时下达医嘱，条理和层次清楚
-1分
认真核对医嘱并及时完成
-1分
8
知情同意(15分）
及时按规范和进行医患沟通
-2分
记录及时、完整、无漏项
-2分
患者或家属有签字并表明意见
-5分
9
手术病历（10分）
符合手术分级管理规范
-5分论、术前小结及时完整
-5分
10
辅助检查(5分）
检查及时、合理
-2分
报告单回收及时、张贴排序规范
-1分
11
得分
注：1、总分100分，单项目不得负分，无检查项目不扣分。
2、抽查住院一周以上的病例。
-5分
病程记录按规范及时完成，无漏项
-1分
病历书写规范，医疗术语规范准确
-1分
诊疗计划按规范进行
-1分
病情出现变化及时进行治疗方案调整
-2分
病情、检查结果发生重大变化要及时记录
-2分
3
三级查房（15分）
查房及时、内容记录规范
-3分
上级医师及时审阅病历并及时签名
-3分
上级医师查房要进行病情的分析，并提出诊治意见
-3分
对下级医师诊疗缺陷及时纠正和补充
-3分
4
疑难病例（5分）
急危重疑难患者应有讨论
-3分
入院七日内未能明确诊断者要及时进行讨论或会诊
-3分
5
会诊（10）
急会诊要求在10分钟内完成，常规会诊在48小时内完成
-3分
认真按照会诊的要求完成各项书写和记录

运行病历的质量控制点及说明

运行病历的质量控制点及说明▲运行病历质量控制点一、住院病历/入院记录（住院志）⒈住院病历/入院记录由第一年住院医师/第二年住院医师以上（含第二年）医师及被指定需书写住院病历/入院记录的医师完成。

⒉常规住院的患者住院病历/入院记录，医师必须在24小时内完成。

⒊急诊住院的患者（急症、重症、危症、抢救）住院病历/入院记录，医师必须即时完成。

⒋主诉与现病史在描述中时间要相符，主诉书写原则上不超过20个汉字。

⒌现病史须有此次住院诊疗主要疾病的发展过程，描述出重要的阳性（阴性）症状、体征、有意义的辅助检查结果、用药、有关治疗方法、效果，尽量写清楚外院治疗的单位名称。

⒍与此次相关及必须描述的疾病应在既往史、个人史、家庭史、婚育史中准确记录。

⒎全身体检应按望、触、叩、听顺序书写，不得漏项。

⒏专科检查应按望、触、叩、听顺序书写，描述出专科的特征，不得漏项。

⒐须将与此次住院治疗主要疾病有关的辅助检查内容、结果，准确书写。

⒑某些疾病、外伤需要加画图示。

⒒初步诊断名称、确定诊断名称，按ICD原则，选择后正确写出。

二、首次病程记录⒈按ICD原则选择主要疾病诊断，正确书写诊断名称。

⒉正确书写主要疾病的诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出。

⒊正确书写主要疾病的鉴别诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出，原则上疾病鉴别诊断不少于五种疾病。

⒋诊疗计划应依本次住院治疗主要疾病的特点和重点制定并写出。

（主治医师以上人员）⒌首次病程记录由主管医师在病人住院后8小时内完成。

三、病程记录⒈病程记录由住院医师/与诊疗有关的各级医师书写。

（作为大查房重点，有评价分析记录）⒉一般患者病程3天记录一次，连续住院超过一个月，患者病程5天记录一次，急（危）、重症，抢救患者，病程随时记录。

⒊住院后前三天，手术前3天，特殊操作后前3天，应有连续的病程记录。

⒋出院前一天，手术前一天，麻醉前一天，应有主管医师、手术者、麻醉医师的病程记录。

医疗质量控制记录本

医疗质量控制记录本引言概述：医疗质量控制是医疗机构保证医疗服务质量的重要手段之一。

医疗质量控制记录本是记录医疗质量控制过程中的重要工具，它能够匡助医疗机构管理者和医务人员进行质量管理和改进。

本文将详细介绍医疗质量控制记录本的作用和使用方法。

一、记录医疗质量控制过程1.1 病历管理病历是医疗质量控制的重要依据，医疗质量控制记录本应包含病历管理的相关内容。

具体包括：- 病历书写规范：记录本应明确规定病历的书写规范，包括病历的格式、内容要求等。

- 病历审核：记录本应包含病历审核的记录，包括审核人员、审核时间、审核结果等信息。

- 病历修订：记录本应记录病历修订的情况，包括修订的原因、修订的内容等。

1.2 检查与检验管理医疗质量控制记录本应包含检查与检验管理的相关内容。

具体包括：- 检查与检验申请：记录本应包含检查与检验申请的记录，包括申请人、申请时间、申请项目等信息。

- 检查与检验结果：记录本应记录检查与检验结果，包括结果的解读、结果的审核等信息。

- 异常情况处理：记录本应记录检查与检验过程中浮现的异常情况，包括异常情况的处理措施、处理结果等。

1.3 手术管理医疗质量控制记录本应包含手术管理的相关内容。

具体包括：- 手术安全核查：记录本应记录手术安全核查的过程，包括核查的项目、核查的结果等信息。

- 手术操作记录：记录本应记录手术操作的过程，包括手术过程中的关键步骤、手术时间等信息。

- 术后随访与复查：记录本应记录手术后的随访与复查情况，包括随访的时间、复查的结果等信息。

二、质量问题分析与改进2.1 质量问题分析医疗质量控制记录本应包含质量问题分析的相关内容。

具体包括：- 质量问题记录：记录本应记录医疗质量问题的发生情况，包括问题的性质、问题的原因等信息。

- 问题分析与研究：记录本应记录质量问题的分析与研究过程，包括问题的成因分析、问题的解决方案等信息。

- 效果评估：记录本应记录质量问题解决方案的效果评估情况，包括评估的指标、评估的结果等信息。

医院运行病历

八、病历的法律风险防控
8.1法律风险识别
（1）分析病历法律风险点：识别病历在诊断、治疗、记录等环节可能存在的法律风险。
（2）风险评估：对病历法律风险进行定性和定量评估，为制定防控措施提供依据。
8.2法律风险防控措施
（1）加强法律知识培训：提高医务人员对病历法律风险的认识，增强其法律意识。
（2）完善病历管理制度：通过制度规范，降低病历法律风险。
（2）审计内容：包括病历的完整性、准确性、及时性以及合规性等方面。
（3）审计结果的运用：将审计结果作为改进病历管理的依据，并对存在的问题进行追踪整改。
10.2病历监督机制
（1）设立病历监督小组：由质量管理、医疗业务、信息管理等部门组成，负责对病历管理进行全面监督。
（2）监督流程：制定病历监督流程，确保监督工作有序进行。
（3）监督反馈：对监督过程中发现的问题，及时反馈给相关部门，并督促整改。
十一、病历的安全管理
11.1物理安全管理
（1）设立病历存放专区：确保病历在物理上的安全存放，防止丢失、损坏等情况发生。
（2）严格控制病历借阅：对病历的借阅进行严格管理，防止病历在流转过程中出现安全问题。
11.2信息安全管理
（1）加强网络安全：采用防火墙、加密技术等手段，确保病历信息安全。
15.1病历紧急管理
（1）制定紧急病历处理流程：针对突发事件，制定快速响应的病历处理流程。
（2）紧急病历标识：对需要紧急处理的病历进行明确标识，提高处理效率。
.2应急预案
（1）建立病历应急预案：针对可能出现的各种紧急情况，制定详细的应急预案。
（2）应急预案演练：定期进行应急预案演练，确保在紧急情况下能够迅速、有效地应对。
（2）培训内容：包括病历书写规范、病历质量控制、病历法律风险等，全面提升医务人员的病历管理水平。

病历质量管理活动记录本

病案质量管理小组活动记录本科室：________________年度：_______________病案管理小组年度培训计划科室病案管理小组培训记录培训日期：_______________________________________________________ 地点：__________________________________________________________ 主讲人：_________________________________________________________ 参加者：_________________________________________________________培训容：___________________________________________________________________ 年 _____ 科病案管理小组持续改进年度总结科病案管理小组花名册病案质量管理小组检查考核、管理制度1、建立健全病历管理组织体系，设立院科二级病历管理组织，院由医务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和质控护士，负责病历质量管理工作。

2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和省卫生厅《病历书写规》，各级各类医务人员格按《病历书写规》要求书写病历。

3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任格按《病历书写规》要求检查每份病历后再签字。

应及时发现、记录存在问题，并及时整改。

4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

（1）、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录容，应由本院主管医师书写或审查签名。

手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

（2）、平诊患者入院后，主管医师应在8 小时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。

运行病历书写质控记录

的项目上打√或填 □ 4、医师疏忽大意，共______份
写）
□ 5、其他原因：
改进措施及整改情况评价
科主任签字：__________ 质控员签字：___________ 填表日期：______ 2
本月共检查
运行病历数量本月共检查运行病历_____份
1、项目填写不全，共______份
2、记录超时，共______份
3、签字超时，共______份
存在问题归类 4、入院记录不合要求，共______份
5、首次病程记录不合要求，共______份
6、日常病程记录不合要求，共______份
7、知情同意书、授权委托不合要求，共______份
运行病历书写质控记录
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
南阳南石医院医疗质量管理用表
科 ____月份运行病历书写质控记录分析表
说明：《三级医院评审标准实施细则（2011 年版）》第 51 页 4.5.7.3 要求“根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价”，“有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录”。
8、手术、操作记录不合要求，共______份
9、医嘱、辅助检查单不合要求，共______份
10、其他质量缺陷:
,共______份
□ 1、医师未能准确把握药物适应症或手术指征，共______份
□ 2、医师对患者病情了解不够，共___书写基本规范》掌握不牢，共______份

医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统

XX医院医院病历质量控制、评价、反馈相关制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性.保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。

从源头防范医疗纠纷的发生.为了提高医院病历书写质量,进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状，就病案管理特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：一、病案质量管理实施全程监控（一)、医院医疗质量管理委员会：由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组组成。

在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

院长医院医疗质量管理委员会医务科护理部院感科病案室卫生科医疗质量控制小组科室质控小组医师、护士(二）、病案质量评价小组、质控小组1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组,名单如下：组长：副组长：成员:2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师各一名组成(名单见附件3）。

（三）、实行“病案质量四级监控管理制度”1、一级监控：各临床科室成立由科主任、高年资医师（主治医师及以上）、护士长、质控护士组成的科室质控小组职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。

对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术）应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。

经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。

护士长应检查与护理有关的记录.各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控,应认真记录检查内容。

2、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组，名单如下：组长:副组长:成员：职责：医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查，定期组织病案质量检查,对现病历（包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；院感科负责医院内感染、卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查;护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。

科室质控会议记录本

科室质控会议记录本（试行）科室（病区）启用时间：截至时间：填表说明1、根据卫生部医院管理的精神，医疗质量管理和医疗核心制度的要求，按照贵州省卫生厅2005年11月制定之《贵州省医院管理评价指南（试行）实施细则》第22、28、30页倒数第2行，《贵州省三级综合医院评审标准（试行）》第22页第1行所述及分管院长的指示，医教科制定本册。

2、填写要求：主要针对卫生部要求的质控指标，科室每月作一次质控会议。

根据信息科的报表及科室质控小组定期自查结果，认真填写此表。

3、（月）病床周转次=（月）出院人数/（月）平均开放病床数；{（月）平均开放病床数=（月）实际开放总床日数/该月天数；（月）实际开放总床日=该月内每天开放病床数之和（该值最大为编制床位，不含加床床位）}4、（月）病床使用率=（月）实际占用总床日数/实际开放总床日数；{（月）实际占用总床日数=该月内每天住院病人人数之和（含加床病人数）；（月）实际开放总床日数=该月内每天开放病床数之和（该值最大为编制床位，不含加床床位数）}5、（月）平均住院日=（月）出院者占用总床日数/（月）出院人数；{（月）出院者占用总床日数=该月内出院者的住院天数之和}6、三乙医院质控指标（部分）科室医疗质量管理手册之（七）——质控会议记录本科年度质控表（年度）质控会议记录上月工作重点总结回顾：古佳医师：上月医疗工作量，基本指标总结：经持续改进，本月我科出院人数200人，总手术人次283人次，平均住院日7.29，较9月份平均住院日统计指标5.27天有所提升。

均进行了术前讨论，所涉及到的相关科室疾病情况均邀请相关科室会诊，并做好相应记录。

1例重大手术上报医务科并获得审批同意；1例非计划重返再次手术需引起重视。

择期手术均由科主任术前查房或会诊同意并由科主任签署手术申请单。

各个手术术前准备充分，术后用药合理、经济。

手术方式选择合理、适当。

达到手术管理分级化，手术操作标准化。

谭顺锴医师总结本月核心医疗制度执行情况：一、值班制度：符合。