长期+临时医嘱单

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医嘱记录单

医嘱记录单
8:40
3月25日
14:40
热淋清颗粒1盒*6盒 领药
3月25日
14:40
3月25日
9:25
今利辰混悬剂1盒*6盒 领药
3月25日
9:25
3月26日
8:35
出院
3月26日
8:35
主管医生对以上医嘱认可主管护士对医生医嘱执行情况认可
8:36
血常规
3月13日
8:36
3月13日
8:50
CT
3月13日
8:50
3月13日
10:20
普食
3月13日
10:20
3月14日
8:24
加罗宁针2ml静脉输液
3月14日
8:24
3月15日
9:25
加罗宁针2ml静脉输液
3月15日
9:25
3月16日
10:00
加罗宁针2ml静脉输液
3月16日
10:00
3月17日
8:20
加罗宁针2ml静脉输液
3月17日
8:20
3月18日
8:50
皮内注射
3月18日
8:50
3月19日
10:00
氯化纳针100ml静脉输液
3月19日
10:00
3月19日
9:00
氯化纳针100ml静脉输液 三七片
3月19日
9:00
3月20日
14:00
氯化纳针100ml静脉输液
3月20日
14:00
3月21日
3月25日
9:253Biblioteka 26日8:35出院
3月26日
8:35
主管医生对以上医嘱认可主管护士对医生医嘱执行情况认可

医嘱规范

医嘱规范

医嘱书写规范(一)长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效。

长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,停止日期和医师签名,执行时间,执行护士签名。

在这个时间都是具体到分钟的时间。

临时医嘱也就是您说的(短期医嘱)是指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

怎样开医嘱,各级医院基本上有大致统一的规定,现分述如下。

医嘱分长期医嘱和临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施。

而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施,包括检查和治疗等等。

长期医嘱:第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等;第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等;第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等;第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等;第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;第七项写注射用药,如青霉素800万单位、0.9%氯化钠500毫升、日一次、静滴第八项写常用口服药,如阿司匹林肠溶片0.1、日一次、口服等(长期医嘱开具原则上先下静脉滴注药物,后下口服药物,先下抗菌素,后下其他药物,下西药后下中药)临时医嘱:按处理时间顺序写第一项:三大常规(血、尿、大便)、第二项血生化常规,第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,心功能不全需立即静注西地兰0.4mg,则开第四项,准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项,准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,按时间顺序依次书写。

医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心是否强,知识面是否广,诊断是否有计划性,鉴别诊断是否合乎逻辑,处理是否及时得当,用药是否合理等等。

医嘱单2

医嘱单2

一、概念和分类:医嘱的概念:是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

分类:医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单:指医嘱有效时间在24小时以上,当医生注明停止时间后即失效。

临时医嘱单:指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行,限定执行时间的医嘱,应在限定时间内执行。

二、医嘱单书写的要求:1、内容:医嘱的内容主要包括:护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。

医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟,并在“医师签名栏”签名。

医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。

医嘱内容的顺序为:护理常规,护理级别、病危或病重,隔离种类,饮食,体位,各种检查和治疗,药物名称、剂量和用法。

2、书写要求:1.一般情况下,医师不得下口头医嘱。

因抢救危急患者需下达口头医嘱时护士应当复诵一遍。

抢救结束后,医师应当及时据实补记医嘱。

2.医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。

3.医嘱应紧靠日期线书写,不得空格;一行不够另起一行时,前面应空一格;若只余下剂量和时间,则与末尾排齐写于第二行。

同一患者若有数条医嘱,且时间相同,只需第一行及最后一行写明时间。

4.同一患者若有数条医嘱,且时间相同,签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名;临床医嘱执行后,执行者必须签名并注明执行时间。

5.长期医嘱转抄于执行单上(服药单、治疗单、注射单、饮食单等),护士必须在医嘱单上签名。

6.指定执行的临时医嘱,应严格在指定时间内执行。

临时备用医嘱(SOS医嘱):仅在12小时内有效,过期尚未执行则失效。

每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。

7.长期备用医嘱(prn医嘱)有效时间在24小时以上,经治医师注明停止时间后方失效,每次执行后应在临时医嘱内作记录。

住院医师长期医嘱

住院医师长期医嘱

【1长期医嘱】按肺炎常规护理二级护理普食5%GS100ml+克林霉素0.6 ivgtt q12h(阳性菌、厌氧菌)加替沙星液100ml:0.1×4瓶 ivgtt qd5%GS250ml+氨茶碱针0.25 ivgtt qd 20d/minInjNS100ml+氨溴索针15mg×3 ivgtt q12h精密过滤输液器 1支/天,输液用【2长期医嘱】按“哮喘”常规护理多索茶碱针0.2+GS100 ivgtt q12h克林霉素针0.9+GS250 ivgtt q12h甲泼尼龙针40mg+NS100 ivgtt q12h氨溴索针45mg+GS100 ivgtt qd复方异丙托溴胺溶液2.5ml 压缩吸入 bid精密输液器1支/天输液用西替利嗪片10mg qn po【3长期医嘱】二级护理头孢呋辛针2.0+NS100ml ivgtt q12h炎琥宁针320mg+NS250ml ivgtt qd加替沙星针0.4+NS250ml ivgtt qd【4长期医嘱】一级护理半流质饮食鼻导管吸氧 2升/分书面病危呋西地酸针0.125×2支+GS250ml ivgtt q12h头孢他啶针0.5×3支+NS100ml ivgtt q12h氨溴索针30mg+GS100ml ivgtt qd氨甲环酸针0.75+GS250ml ivgtt qd多索茶碱针0.2+GS100ml ivgtt qd 20d/min西咪替丁针0.4+NS100ml ivgtt qd复方异丙托溴铵针2.5ml+氨溴索针15mg 压缩吸入 bid薄芝糖肽针1支+GS100ml ivgtt qd(增强免疫)肺立咳胶囊0.3 tid po雷尼替丁胶囊0.15 bid po体位引流 15min bid【4长期医嘱】多索茶碱针0.25+地塞米松针5mg+GS100ml ivgtt qd 20d/min克林霉素针0.3×2支+NS100ml ivgtt q12h头孢米诺针1.5+NS100ml ivgtt q12h氨溴索针60mg+NS100ml ivgtt qd舒血宁针2ml×5支+GS250ml ivgtt qd复方异丙托溴铵针2.5ml+氨溴索针15mg 压缩吸入 bid甘羟铝片0.5 tid po依托比利胶囊50mg tid po螺内酯片20mg bid po呋塞米片20mg bid po【宗临时医嘱】尿常规粪常规肝功、血脂肾功、电解质、血糖血常规血培养+药敏(T>38.5)痰培养+药敏CRPECG血气分析复方氨基比林针2ml im st萘普生片0.1-0.2 po st头孢呋辛针皮试()PPD试验()血清TbAb痰涂片查找抗酸杆菌3次白眉蛇毒凝血酶针 1ku 皮下注射 st套管针1个羧甲斯坦口服液10ml×10支白眉蛇毒凝血酶针1ku+NS100 ivgtt qd肺立咳胶囊0.3×1盒交患者凝血六项术前三项头孢米诺针皮试()盐酸奈福泮针(平痛新)20mg im st去乙酰毛花苷针0.2mg+GS20ml iv st >15min肺功能肝、胆、胰、脾、双肾、子宫、附件B超快检三项全身骨扫描头颅MRI平扫清洁中段尿培养+药敏西咪替丁针0.6+10%氯化钾针10ml+NS500ml ivgtt st 肝素钠针12500u+NS100ml 抽血气用西咪替丁针0.4+NS250ml ivgtt st复方姜酊口服液100ml (10ml tid po)GS500ml+VitC3.0+VitB6 0.2+10%氯化钾10ml+西咪替丁0.4 ivgtt st NS40ml+a-糜蛋白酶针45mg 雾化吸入 q8h复方氯化钠针500ml+VitC3.0 ivgtt st×+-÷㎡多索茶碱针0.2+地塞米松针5mg+GS100ml ivgtt qd 20d/min氢氯噻嗪片50mg bid po酚妥拉明针10mg+GS250ml ivgtt qd 20d/min【5长期医嘱】哮喘加重期低盐低脂饮食测血压 q6h克林霉素针0.9+GS250ml ivgtt q12h加替沙星针100ml:0.1×4支 ivgtt qd多索茶碱针0.2+GS100ml ivgtt q12h 20d/min西替利嗪片10mg qn po复方异丙托溴铵针2.5ml 压缩吸入 bid多索茶碱针0.2+GS100ml ivgtt qd 20d/min多索茶碱片0.2 po qn布地奈德混悬液2ml 压缩吸入 bid(复方异丙托溴铵针后15min)反复甘草酸单胺针100ml+GS250ml ivgtt qd(保肝)【6长期医嘱】肺癌化疗头孢西丁针1.0+NS100ml ivgtt q12h薄芝糖肽针2支+GS250ml ivgtt qd水溶性维生素针2支+GS250ml ivgtt qd地塞米松针10mg iv qd 化疗前托烷司琼针5mg+NS20ml iv qd 化疗前法莫替丁针40mg+GS250ml ivgtt qdVP-16 0.1+GS250ml ivgtt qd卡铂针120mg+GS250ml ivgtt qdNS250ml ivgtt qd头孢哌酮舒巴坦钠针2.0+NS250ml ivgtt qd氨溴索针30mg+GS/NS100ml ivgtt q12h氨溴索针45mg+NS250ml ivgtt q12h阿奇霉素针0.5+GS500ml ivgtt qd羟乙基淀粉氯化钠针250ml ivgtt qd哌拉西林他唑巴坦针2.25/支×1-2支+NS100ml ivgtt q12h q8h依替米星针0.2+GS250ml ivgtt qd环丙沙星针100ml:0.2 ivgtt q12h【杂长短期医嘱】氨茶碱针0.25+地塞米松针5mg+GS250ml ivgtt qd 20d/min美洛西林针1.5×2支+NS250ml ivgtt q12h20%甘露醇针250ml+地塞米松针5mg ivgtt q12h七叶皂苷钠针5mg×3支+NS250ml ivgtt qdGS500+VitC3.0+VitB6 0.2 ivgtt qd泮托拉唑针40mg+NS100ml ivgtt qd腺苷钴胺针0.5mg×3支+GS250ml ivgtt qd血栓通针150mg×2支+GS250ml ivgtt qd左氧氟沙星针0.3+NS250-100ml ivgtt q12hVitD钙咀嚼片60mg qn复合维生素B片3片 tid po复方氨基酸针500ml ivgtt qd多索茶碱针0.2+NS100ml ivgtt qd 20d/min呋西地酸针0.375+GS/NS250ml ivgtt q12h氨曲喃针2.0+NS100ml ivgtt q12h痰热清针30ml+GS250ml ivgtt qd羟乙基淀粉氯化钠针250ml ivgtt bid吸痰 prnNS250ml×3支吸痰用多种微量元素针2支+脂溶性维生素针2支+NS500ml+10%氯化钾针10ml ivgtt qd 葡萄糖酸钙针10ml+GS100ml ivgtt qd 慢羧甲斯坦口服液10ml tid po鼻饲200ml q4h头孢西丁针1.0+NS100ml ivgtt q12h薄芝糖肽针2ml×2支+GS/NS250ml ivgtt qd(调免疫抗氧化自由基)水溶性维生素针2支+GS250ml ivgtt qd法莫替丁针40mg+GS250ml ivgtt qd头孢呋辛钠针2g×1支+NS100ml ivgtt q12h还原性谷胱甘肽针1.2×1支+GS250ml ivgtt qd克林霉素针0.9×1支+GS250ml ivgtt q12h头孢他啶针0.5×3支+NS100ml q12h头孢他啶针2.0×1支+NS100ml ivgtt q12h薄芝糖肽针针2ml×2支+GS250ml或NS250ml ivgtt qd多索茶碱针0.1×2支+GS100ml ivgtt qd-q12h克林霉素针0.3×2支+NS100ml ivgtt q12h痰热清针20ml+GS250ml ivgtt qd胸腺肽针100mg+GS250ml ivgtt qd头孢呋辛针2.0+NS100ml ivgtt q12hVitC针2.0+GS250ml ivgtt qd细辛脑针16mg+GS250ml ivgttqd(抗组胺解痉,促泌祛痰,镇咳)谷维素片10mg tid po精氨酸针10g+GS250 ivgtt st羟乙基淀粉氯化钠针250ml ivgtt bid(抢救肺性脑病)甲强龙针40mg×1-2支+NS100 ivgtt qd脂溶维生素4ml+多种微量元素针2支+10%Kcl15ml+NS500 ivgtt qd还原性谷胱甘肽针1.8+GS250 ivgtt qd甘露聚糖肽针10mg+GS250 ivgtt qd复方甘草酸单胺针100ml+NS500 ivgtt qd【药物说明书】(1)克林霉素磷酸酯针0.3/支适用:阳性菌、厌氧菌用法:每0.3+ GS/NS50-100ml 稀释使浓度小于6mg/ml,液速小于20mg/min 用量:轻中度感染 0.6-1.2g/天分2-4次(q6-q12)重度 1.2-2.7g/天,分2-4次(q6-q12)4岁以内慎用。

临时医嘱单模板

临时医嘱单模板
15:43
明晨禁食水
30.04
15:43
备皮
30.04
15:43
苯巴比妥钠注射液 0.1g 每次.1g,共1支
一次性,肌肉注射
30.04
15:43
头孢唑啉钠皮试
30.04
15:43
5%葡萄糖注射液 250ml 每次250.00ml,共1袋
一次性,静脉输液,术前2h
头孢唑啉钠 0.5g 每次2.50g,共5支
住院生化(静脉血)
30.04
09:53
常规凝血检查(PT,APTT)(静脉血)
30.04
09:53
免疫四项(静脉血)
30.04
09:53
胸部正片
30.04
09:53
心电图
30.04
09:53
肝胆胰脾腹腔彩超
30.04
15:43
拟于明日上午在麻醉科会诊下行“左乳包块切除术”背“左乳癌根治术”
30.04
安徽省寿县县医院
临时医嘱单
姓名:许运亮性别:男年龄:40科室:普外科床号:28住院号:12041Байду номын сангаас72
日期
时间
医 嘱 内 容
医师签名
执行时间
执行人签名
核对人签名
30.04
09:53
血常规(三分类)(静脉血)
30.04
09:53
尿常规检查(12h尿)
30.04
09:53
粪便常规(粪便)
30.04
09:53
01.05
10:34
腰硬联合麻醉术后护理常规
01.05
10:34
测血压Q1h×6次平稳后停
01.05

医院医嘱单书写及管理规范(标准版)

医院医嘱单书写及管理规范(标准版)

医嘱单书写及管理规范
一、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、护士签名、执行时间、执行者签名等。

二、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。

需要取消时,应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。

三、一般情况下,医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。

抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

四、医嘱处理用蓝黑或碳素笔书写,执行者签全名,字迹清晰。

分清医嘱性质,按要求执行医嘱,执行时间与事实相符。

执行时间与签名不得涂改,不得有漏项,空白处无刮痕。

不得模仿或代替他人签字。

取消医嘱后面不得有执行护士签字。

医嘱执行时间与护理记录时间相符。

五、保存:医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)入病历保存。

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