长期医嘱单和临时医嘱单
医嘱签名规范
处理方法
1）临时医嘱：医生直接写在临时医嘱单上。 护士先将其转抄到各种临时治疗单或治疗卡上， 需立即执行的临时医嘱应安排护士马上执行， 注明执行时间并签全名。
2）长期医嘱：医生直接写在长期医嘱单上。 护士先将其分别抄至各种长期治疗单或治疗卡 上，核对后签全名。
医嘱签名规范
医嘱内容
包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、 饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂 量、用法、医师和护士的签名。
医嘱种类
1、长期医嘱——指两次以上的定期医嘱，有效时间 在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
2、临时医嘱——指一次完成的医嘱，诊断性的
一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。
签名常见问题
1、不知道何处该双签，何处该单签 2、PPD项目未单独签名，并留出感染科护士
签名位置 3、长嘱签名与医生不一致，或处理核对同一
人签名 4、st！项目未逐条双签 5、下拉竖线头和尾的签名是不同的护士 6、下拉竖线未用尺子，弯弯曲曲，不美观 7、签名潦草，看不出名字
资料整理
书写顺序
长期医嘱： 第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项 护理级别，如一级护理，二级护理
第三项 饮食，如普食，半流食 第四项 病重病危，如一般疾病不用写 第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化
吸入 第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 临时医嘱：按处理的时间顺序书写
6）重整医嘱：长期医嘱调整项目较多时，以 及病人转科、手术、分娩时，均需要重整医嘱。
护士签名
医嘱单书写要求
医嘱单书写要求医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。
（一）医嘱的种类（1）临时医嘱：指有效时间在24h内、要求护士在短时间内或即刻执行的医嘱，也包括仅在12h内有效的临床备用医嘱（SOS）。
临时备用医嘱一般只执行一次。
（2）长期医嘱：指有效时间在24h以上、要求护士定期执行的医嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱（P.R.N）。
（二）医嘱单种类医嘱单分为记录长期医嘱的长期医嘱单和记录临时医嘱的临时医嘱单。
（三）医嘱单记录内容1.医嘱单应有病人姓名、病区（科室）、床号、病历号（或病案号）等一般项目。
2.长期医嘱单应有医嘱起始日期及时间、医嘱内容、停止日期及时间、医师签名、执行时间和执行护士签名。
3.临时医嘱单应用医嘱开具时间、医嘱内容、医师签名、执行时间和执行护士签名。
（四）医嘱执行及记录要求1.医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师签名后执行。
2.一般情况下，护士不执行医师下达的口头医嘱。
因抢救急、危重病人需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。
抢救结束，执行护士应在医师实补记医嘱后，注明执行时间并签名。
3.长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。
4.临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名；对非认护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、腰椎穿刺术等），护士不必填写临时医嘱单中的执行时间及护士签名栏。
5.护士执行长期备用医嘱（P.R.N）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。
6.各医院应根据实际情况，记录长期医嘱的具体执行情况，并在病人出院时归入出院病历或档案中保存，可用表格式、粘贴式等方式进行记录。
记录内容包括姓名、床号等一般项目和医嘱内容、执行时间、执行者签名。
其中，静脉给药长期医嘱执行记录可采用“输液/巡视卡”，并在实际使用后粘贴保存。
输液/巡视卡可用蓝、黑圆珠笔书写。
医院医嘱管理制度
医院医嘱管理制度一、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师和注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。
二、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和口头医嘱。
住院病人的所有医嘱都要记录在医嘱单中。
医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。
门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。
三、病人住院后医嘱应及时下达，病情变化可以随时开具医嘱。
日常查房更改医嘱一般应在上午10点前开出。
医嘱下达前，必须详细了解病人病情，认真查体和审阅有关辅助检查结果，掌握医疗原则，检查以前的医嘱，避免矛盾和重复。
四、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。
下达医嘱的时间精确到分。
五、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。
静脉输液应分组列出配方、使用顺序及用药途径，必要时注明输液速度。
六、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。
七、检验医嘱标本采集前，护士应在标本容器上贴上条码标签。
若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况应及时相互沟通核实并记录。
八、医生开出临床物理检查（如放射、超声、心电图等）申请单应项目齐全，注明有价值的病史、症状、体征等信息资料。
开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。
九、长期医嘱内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。
十、临时医嘱的书写顺序一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。
十一、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药，并在医生说明中注明用药方法。
十二、医生开出医嘱（录入电子医嘱系统）后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，并及时打印，复核，录入医师必须及时签名。
开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交代。
护士应及时查对、执行医嘱。
十三、对明显违反诊疗常规的医嘱，护士有责任及时通知医生。
对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人报告，直至确认无疑后执行。
文件6--临时、长期医嘱单填写说明
长期医嘱及临时医嘱单填写说明
1、医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。
医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备、医生和护士签名。
医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种。
2、医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦草和随意涂改。
3、长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间，并签全名；由执行医嘱处理工作的护士签全名。
4、重整医嘱在医嘱栏第一行书写“重整医嘱”字样，在其下划单红线，重整医嘱的时间据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间及内容，执行医师栏由重整医嘱医师签名。
术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处理。
5、临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签全名。
6、一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下一页填写医嘱。
7、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年。
医嘱单2
一、概念和分类：医嘱的概念：是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
分类：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单：指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效。
临时医嘱单：指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。
二、医嘱单书写的要求：1、内容：医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。
医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别、病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。
2、书写要求：1.一般情况下，医师不得下口头医嘱。
因抢救危急患者需下达口头医嘱时护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当及时据实补记医嘱。
2.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。
3.医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。
同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间。
4.同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临床医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。
5.长期医嘱转抄于执行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等），护士必须在医嘱单上签名。
6.指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。
临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。
每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。
7.长期备用医嘱(prn医嘱）有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内作记录。
医嘱单书写及保管规范
医嘱单书写及保管规范
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
1、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。
3、医嘱单楣栏项目、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4、医嘱不得涂改。
需要取消时，医生应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
特殊情况（如无血、无药等）取消医嘱须在病程记录中说明。
5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
6、分清医嘱性质，按要求按时执行医嘱，执行后签全名。
医嘱执行时间与护理记录时间相符。
7、患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开具术后医嘱和转科后医嘱。
8、患者出院、死亡时，所有医嘱全部自动停止。
9、医嘱单随出院病历入医院病案室管理。
《医嘱相关制度》
《医嘱相关制度》医嘱管理制度及规范一、政策由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。
二、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。
三、标准1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务科核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。
没有处方权的医生不可以下达医嘱。
2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。
住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。
医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。
在抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后或手术结束时补录医嘱。
门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。
3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。
每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。
4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。
下达医嘱的时间要精确到分。
5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、每分钟的滴速或毫升数量。
静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。
用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。
⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素a等药物必须按q×h给药，如q6h、q8h、q12h。
⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。
临床医生在收到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。
没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务科和质控办。
⑶“自理”药品管理规定。
由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。
目前仅限于使用外用药、漱口液。
长期医嘱的书写、临时医嘱的书写
长期医嘱是指执行两次以上的按期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。
长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。
在这个时间都是具体到分钟的时间。
临时医嘱也就是您说的（短时间医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。
长期医嘱：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。
“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
第八项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid等；临时医嘱：按处置时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。
住院病历及出院病历排列顺序
住院病历排列顺序1、体温单。
2、长期医嘱单。
3、临时医嘱单。
以上三项均按日期顺序倒排。
4、住院志（入院记录，24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录）5、完整病历。
6、首次病程记录。
7、日常病程记录（以日期顺序排列，含上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、阶段小结、抢救记录、术前小结，术前讨论记录、麻醉记录、手术记录，术后首次记录、特殊检查记录、特殊治疗记录）。
8、转科记录（转出记录，转入记录）。
9、会诊单。
10、各种特殊检查报告单（如CT、B超、X线、心电图、纤维内镜等报告单）。
11、三大常规报告单。
12、血液生化检查报告单。
（按时间先后顺序粘贴排列）13、手术同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等各类知情同意书。
14、护理病程记录、护理记录单、手术护理记录等有关护理记录。
15、住院病历首页。
16、住院证。
17、前次住院病历或门诊病历或急诊病历等。
18、外院诊疗资料。
19、有关医疗证明（患者工作单位的介绍信、外院诊断书、医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）出院病历排列顺序1、病历首页。
2、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
3、住院证。
4、同住院期间病历排列第4~第14项。
5、长期医嘱单。
6、临时医嘱单。
7、体温单。
8、有关医疗证明（患者工作单位的介绍信、外院诊断书、医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）9、前次住院病历、死亡病历的门诊或急诊病历。
10、随访记录。
什么是医嘱单（精简篇）
什么是医嘱单什么是医嘱单医嘱单是医生拟订治疗计划的记录，是护士完成治疗计划的依据，由医生撰写，护士执行并进行检查核对。
一、医嘱的内容包括医嘱的口期、时间、护理级别、饮食、隔离种类、体位、用药的剂量、方法、各种处置、检查、治疗、医生和护士的签名。
二、医嘱的种类（一）长期医嘱长期医嘱有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。
长期医嘱内容包括：1.护理常规。
2．护理级别。
3．饮食。
4.体位。
5．吸氧。
6口服药物。
7．肌注药物。
8．静脉注射或静脉滴注药物。
9．病危或病重通知（二）临时医嘱临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次临时医嘱内容包括：1各种检查（检验、x线、心电图、超声波等）。
2各种诊断与治疗性的操作，如腹腔穿刺、胸腔穿刺放液、气胸闭式引流排气等。
3．药物治疗的临时医嘱，如阿托品针0.5mg, irn, SI'；可待因片0.03, P0, ST 4．手术治疗的临时医嘱如术前准备、麻醉种类、手术名称等。
（三）备用医嘱备用医嘱分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。
前者有效时间在24小时以上，需写在长期医嘱单上，须由医生注明停止时间后方失效；后者仅在规定时间内使用一次有效，过期尚未执行则失效三、医嘱的处理方法医生F达医嘱后，由主班护士（夜班由在班护士）阅读后分别进行处理。
1．长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，注明日期和时间，执行者将各项医嘱转抄至执行单上（服药卡、注射单、治疗单、饮食通知单），并在医嘱单上签写执行时间和全名，另一护士进行核对。
2．临时医嘱由医生直接写在临时医嘱单上，护士执行后签写执行时间和全名，另一名护士核对各种通知单如x线检查单、心电图申请单等应按分工及时送患者到有关科室检查，会诊单及时送到有关科室。
3临时备用医嘱：日间的备用医嘱仅日间有效，如未用则于下午7时失效。
夜间备用医嘱仅夜间有效，如未用则于晨7时失效。
注销时由护士用红笔注写未用二字。
医院医嘱制度
医嘱制度一、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。
凡用于住院患者的各类药品及一切检查、治疗、操作均应写入医嘱单。
医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间(具体到分钟)。
二、医师下达医嘱应认真负责，严禁不看病人就下医嘱的草率作风，医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。
三、医嘱种类(一)长期医嘱:有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
(二)临时医嘱:有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。
(三)备用医嘱:根据病情需要分为长期备用医嘱(PRN)和临时备用医嘱(SOS)二种。
1、长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间后方为失效。
护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。
2、临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚末执行则失效。
四、常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。
除新入院或急危重症病人因病情需要外，再另开当日医嘱。
新入院病人，一般在入院二小时内开出，急危重症病人应随时开出。
五、开医嘱要求时间准确，层次分明，字迹清楚，书写规范，签名完整，不得涂改。
需要取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
若为一组医嘱“取消”，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。
六、长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。
医师和执行护士均应签名。
七、更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。
八、两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。
九、凡转科、手术、分娩后及重整医嘱，在长期医嘱的最后一项下面划一条红线。
若一页最后一行写满，需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线。
若上一页剩一行，可不写医嘱，但需注明“空格”。
凡长期医嘱单超过三张，必须重整，并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间，并签名。
重整医嘱应按原来的日期顺利抄录，并认真核对，防止错漏。
鼻饲医嘱单怎么写
鼻饲医嘱单怎么写
长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。
临时医嘱指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次。
有的临时医嘱又限定执行时间，如会诊、手术、检验、X线摄片记各项特殊检查等；有的临时医嘱需立即执行，如阿托品0.5mg H st。
另外，出院、转科、死亡等列入临时医嘱。