学生基本医疗保险参保缴费登记表(样表)
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表(在校生与入托婴幼儿专用)
姓名
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
（在校生与入托婴幼儿专用）
公民身份号码
性别
出生日期
出生地
民族
户口性质
户籍所在地
缴费人员类别
医疗参保人员类别
户口所在地区县
户口所在街道名称
户口所在地地址
居住地地址
居住地邮政编码
参保人电话
ห้องสมุดไป่ตู้
享受医疗财政补助标识
参保人亲属签字：____________________
填报日期：
不享受
参保人或亲属手机
缴费对象
1.参保人自缴
2.参保人亲属代缴
扣款银行
扣款银行卡号或存折号
扣款银行账户证件类型
参保人亲属姓名
扣款银行账户证件号码
参保人亲属性别
与参保人关系
参保人亲属电话
参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4
参保人签 字：
表3城乡居民基本医疗保险参保登记表(参考样表)
或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
（签字）保规定。
□ 经审核，不符合城乡居民医保参保规定。
经办人:（受理单位盖章）
年 月日
表3：城乡居民基本医疗保险参保登记表（参考样表）
姓名
身份证件类型
身份证件号码
性 别
□男 □女
出生日期
年 月
联系电话
户籍所在地（居住证登记地）
省 市区县(市)
街道(乡镇)
村（社区）
通讯地址
申请人身份
（建议列选择项打勾，如□中小学儿童 □大学生 □无业成年人等）
财政补助对象
（建议列选择项打勾，如□低保 □重残 □低收入等）
城乡居民基本医疗保险参保登记表
□家务 □学龄前儿童 □小学生 □初中生
□中专生 □专科生
□本科生 □研究生
申请人身份 业创业人员
□其他_技校生 □农民工
□就
□成年低保 □成年重残
□城市三无人员
财政补助对 □未成年建档立卡对象
象
□见义勇为者
其他——————
□成年低收入
□未成年重残
□未成年低保
经办人：
备 注： 新生儿或持参保地暂住证的填写此表
（受理单位盖章）
年
月日
表3：城乡居民基本医疗保险参保登记表
姓名
民族
医保编号
身份证件类 型
性别
户籍所在地 （居住证登
记地）
身份证件号码
□男 □女
出生 日期
年 月 联系电话
省
市
县（市、区） 街道（乡镇）
村（社区）
照片
现住址
市 县（市、区） 街道（乡镇）
社区（村）
小区 楼 单元 号
健康状况
□良好 □一般 □差 □有慢性病 □残疾 □其他__________
□农村五保户
□成年建档立卡对象
□成年计生特困对象 □重点抚养对象
□享受40%救济对象
□成年重点医疗救助对象 □
首诊医院
医院编号
申请人 或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险参保 登记和费用征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
（签字）
年
月
日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。 □经审核，不符合城乡居民医保参保规定。
中小学生参加城镇居民基本医疗保险缴费登记
共 3 页本页人数小计： 人数合计： 本面保费合计： 保费合计：注：1、参保登记表要按户口本或身份证填写。
2、本登记表填写一式二份，并加盖参保单位公章。
3、医保中心与参保单位各留存一份。
中小学生参加城镇居民基本医疗保险缴费登记第 1 页参保单位：德惠市第一小学一年一班共 3 页中小学生参加城镇居民基本医疗保险缴费登记参保单位：德惠市第一小学一年一班第 2 页本页人数小计： 人数合计： 本面保费合计： 保费合计：注：1、参保登记表要按户口本或身份证填写。
2、本登记表填写一式二份，并加盖参保单位公章。
3、医保中心与参保单位各留存一份。
中小学生参加城镇居民基本医疗保险缴费登记参保单位：德惠市第一小学一年一班第 3 页共 3 页Array本页人数小计： 人数合计： 本面保费合计： 保费合计：注：1、参保登记表要按户口本或身份证填写。
2、本登记表填写一式二份，并加盖参保单位公章。
3、医保中心与参保单位各留存一份。
共 3 页本页人数小计： 人数合计： 本面保费合计： 保费合计：注：1、参保登记表要按户口本或身份证填写。
2、本登记表填写一式二份，并加盖参保单位公章。
3、医保中心与参保单位各留存一份。
参保单位：德惠市第一小学一年二班第 1 页中小学生参加城镇居民基本医疗保险缴费登记共 3 页注：1、参保登记表要按户口本或身份证填写。
2、本登记表填写一式二份，并加盖参保单位公章。
3、医保中心与参保单位各留存一份。
中小学生参加城镇居民基本医疗保险缴费登记参保单位：德惠市第一小学一年二班第 2 页本页人数小计： 人数合计： 本面保费合计： 保费合计：共 3 页中小学生参加城镇居民基本医疗保险缴费登记参保单位：德惠市第一小学一年二班第 3 页本页人数小计： 人数合计： 本面保费合计： 保费合计：注：1、参保登记表要按户口本或身份证填写。
2、本登记表填写一式二份，并加盖参保单位公章。
3、医保中心与参保单位各留存一份。
城乡居民基本医疗保险参保登记表
姓名
身份证件类型
身份证件号码
性别
□男□女
出生日期
年月
联系电话
户籍所在地（居住证登记地）
省市区县(市)
街道(乡镇)
村（社区）
通讯地址
申请人身份
□中小学儿童□大学生□无业成年人□户籍在农村的务工人员
□其他：
（同一人符合多种身份的，可多选。）
财政补助对象
□特困供养人员□孤儿□低保□丧失劳动能力的残疾人
（签字）年月日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。
□经审核，不符合城乡居民医保参保规定。
经办人:（受理单位盖章）
年月日
□严重精神障碍患者□计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭成员□低收入家庭中60周岁以上的老年人或未成年人
□脱贫人口□脱贫不稳定□边缘易致贫□突发严重困难
□其他：
（同一人符合多种对象身份的，可多选。真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
师范高等专科学校学生医疗保险信息登记表
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 常住地址 性质
班主任签字：
系部主任签字： 是否参加 是否低 是否重 大额补充 学生签字 保家庭 度残疾 保险
姓名
身份证号
性别 出生日期
联系电话
高等专科学校学生医疗保险信息登记表
系 部： 序号
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
班级：
填报时间： 户籍 性质
班主任签字：
系部主任签字： 是否参加 是否低 是否重 大额补充 学生签字 保家庭 度残疾 保险
姓名
身份证号
性别 出生日期
常住地址
联系电话
高等专科学校学生医疗保险信息登记表
系部：
班级：
填报时间：
班主任签字：
系部主任签字： 是否参加 是否低 是否重 大额补充 学生签字 保家庭 度残疾 保险
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
姓名
身份证号
性别 出生日期
户籍 性质
常住地址
联系电话
高等专科学校学生医疗保险信息登记表
北京市学生参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
（在校学生专用）
社会保险登记证编码：
单位名称：
所在部门：
参保人签字：
参保人亲属签字：
填报日期：年月日
填表说明
1．“户口性质”和“户籍所在地”要与户口本一致。
2.参保人电话必须填写。
如果家长给两个以上(包括两个)孩子参保，提交学校电话号码不能是同一个号码，也就是一个孩子绑定一个，否则注册不成功，影响社保卡使用。
3.本市定点医疗机构：本市定点医疗机构1必须填写
可以选择四家本市医疗机构范围内的医院。
其中必须有1家社区卫生服务机构。
其中中医、专科、A类定点医疗机构无需选择。
另外需单独上交电子版照片
规格：一寸正面免冠、彩色白底、jpg格式，宽度：358像素、高度441像素，文件不小于9KB，不大于20KB。
城乡居民基本医疗保险参保登记表(参考样表)
姓名
身份证件类型
身份证件号码
性别
□男□）
省市街道(乡镇)区县(市)
村（社区）
通讯地址
申请人身份
（建议列选择项打勾，如□中小学儿童□大学生□无业成年人等）
财政补助对象
（建议列选择项打勾，如□低保□重残□低收入等）
申请人或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
（签字）年月日
收件审核
经审核，符合城乡居民医保参保规定。经审核，不符合城乡居民医保参保规定。
经办人:（受理单位盖章）年月日
(word完整版)医疗保险登记表
基本医疗保险参保人员登记表
注：参保单位申报办理新增人员时间为每月1日至25日.
填写说明:
1、经办人员须用正楷书写，身份证号码是确认参保人的唯一标识,要认真填写，不得有错。
2、户口性质、性别、人员分类、女职工婚育情况、参保前医疗保障类型经费来源渠道、已参加的社会保险项目以打勾方式填写。
3、外来工系指办理了《暂住证》、《务工证》的人员，农民工指本地农民工.
4、月工资金额指参保人员按本年度上月的工资金额，要严格按照1990年1月1日国家统计局第1号令发布的《关于工资总额组成的规定》来填报，不得瞒报、少报。
退休金(养老金)金额以社会保险机构发放额或人事部门规定标准为准.
5、交正面免冠近期同底版一寸彩色照片二张，二张均须贴妥。
6、本表一式两份，一份交医疗保险管理中心，一份用人单位留存。
参加城镇居民基本医疗保险学生登记表
月
日 备 注 买 买 买 买 买 不买 不买 买 买 买 买 买 买 买 不买 买 买 不买 不买 已开办0 音乐学101 11 音乐学101 12 音乐学101 13 音乐学101 14 音乐学101 15 音乐学101 16 音乐学101 17 音乐学101 18 音乐学101 19 音乐学101 20
说明：1、首次办理城居医保的学生需提供身份证复印件；2、属茂名地区重度残疾和低保家庭学生需提供证明的原件和复印件；3、已开办建 行卡的学生需提供本人签名的银行卡复印件；4、已参加城居医保和新农合的学生需提供参保证明。 第 1 页，共 2 页
广东石油化工学院参加城镇居民基本医疗保险学生登记表
院(系)名称（盖章）： 序 班 别 号 1 音乐学101 2 音乐学101 3 音乐学104 5 6 7 8 9 1 音乐学101 音乐学101 音乐学101 音乐学101 音乐学101 音乐学10学号 10104010105 10104010119 10104010109 10104010115 10104010126 10104010120 10104010114 10104010135 10104010139 10104010140 10104010141 10104010143 10104010144 10104010145 10104010111 10104010127 10104010133 10104010118 10104010108 姓 名 黄演芬 沈晓愉 李舒婷 梁婷婷 肖妮 苏敏钏 梁敏玲 郑妙媚 黄家粼 蒋凯翔 李浩宇 杨炳飞 郑秋仪 刘家舜 梁慧华 肖琦 张凤萍 容惠萍 李君 院(系)主管领导： 院（系)经办人： 日期： 年 月 日 性 学制 入学年份 是否参加城居 是否重度残 是否认定 是否开办 身份证号码 （如4） （如2010） 医保或新农合 疾或低保户 为贫困生 了建行卡 别 女 440183199311077144 4 2010 否 否 否 否 女 441823199205157047 女 44098219901213146x 女 440981199007148623 女 441426199203213823 女 442000199102055622 女 440902199003185209 女 440823199112284927 男 441625199007186439 男 440902199106170417 男 440923199009192472 男 440902198907275636 男 440902198809093919 男 44078119910910353x 女 440921199111247481 女 4409819880806590x 女 440981199211227062 女 440782199205216602 女 440711199104084828 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 是 否 是 否 是 是 是 是 是 否 否 是 是 否 否 是 是 是 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 是 否 否 否 否 否 是 否 是 是 否 否 是 否 否 否 否 否 否 否 否 是 否 否 是 否 否 是 否 否 是 否 是 否
湄洲湾职业技术学院学生参加城镇医疗保险登记表
各系：根据上级文件精神，凡已在生源地已参加城镇医疗保险或农村医疗保险的同学均可以不参加学院组织的大学生城镇医疗保险，为了摸清同学参保情况，特作如下排查，请同学们认真、真实填写。谢谢！
系部：班级：
序号
学号
学生姓名
性别
是否已参加生源地镇城医疗保险
是否已参加生源地农村医疗保险
是否转参加商业保险（人寿保险）
要退款请打“√”
签名
是
否
是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
否
是
否
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注：请在对应栏内打“√”。