肺结核

临床表现： 五.临床表现： 临床表现
（一）症状： 1.全身症状：消瘦、盗汗、食欲减退、低热、乏力 2.呼吸系统症状：干咳或咳少量粘性痰，约1/3咯血 （二）体征：因肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶背 段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊音浊
实验室和其他检查： 六.实验室和其他检查： 实验室和其他检查
（一）结核菌检查 结核菌检查：是确诊肺结核最特异性的方法 确诊肺结核最特异性的方法。 结核菌检查 确诊肺结核最特异性的方法 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据 痰菌阳性表明病灶是开放性的。（涂片法、集菌法、 痰菌阳性表明病灶是开放性的 培养法 （二）影像学检查：是早期诊断肺结核的主要方法 影像学检查： 影像学检查 是早期诊断肺结核的主要方法， 并能判断病变的性质、部位、范围。 渗出性病灶、干酪性病灶、空洞病灶-----活动性病灶 活动性病灶 纤维化、钙化、硬结病灶-----静止病灶 静止病灶
病理： 四.病理： 病理
（一）结核病的基本病理变化： 1.渗出为主的病变 渗出为主的病变：发生于变态反应强 变态反应强的患者。多见 渗出为主的病变 变态反应强 于结核性炎症的早期、病灶恶化获奖膜结核。病理表 现为充血、水肿、白细胞侵润。病灶中结核菌数量较 病灶中结核菌数量较 多。 2.增生为主的病变 增生为主的病变：发生于免疫力较强的患者 免疫力较强的患者。病理 增生为主的病变 免疫力较强的患者 可见结核病特有的特征性肉芽肿 结核结节 病灶中结 特征性肉芽肿-结核结节 特征性肉芽肿 结核结节。病灶中结 核菌较少。 核菌较少 3.变质为主的病变（干酪性坏死）：多在变态反应性 变质为主的病变（ 变质为主的病变 干酪性坏死） 强的患者。由于机体的抵抗力低，菌量较多，变态反 应强烈，在渗出或增殖为主的病变基础上，发生组织 凝固性坏死，类脂质较多，类似干酪。坏死物中有大 坏死物中有大 量结核杆菌。 量结核杆菌 以上三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但通常 由一种是主要的。
（四）结核菌感染与肺结核的发生、发展： 原发性肺结核:结核菌初次感染而在肺内发生的病变，常 见与小儿。此时机体反应力低，病灶局部反应轻微。结 核菌常沿淋巴管抵达淋巴结。 继发性肺结核：曾受过结核菌感染的病人。此时人体对 结核菌具有一定的免疫与变态反应。潜伏在肺内细菌活 跃，病灶多在肺尖附近。结核菌一般不播继淋巴结，也 很少引起血行播散，但肺内局部病灶除炎症反应剧烈， 容易发生干酪性坏死及空洞。 1.原发型肺结核 原发型肺结核：当人体抵抗力降低时，吸入的结核菌 原发型肺结核 在肺内形成渗出性病灶，并位多在上叶底部、中叶、下 叶上部，引起淋巴结炎、淋巴管炎。原发病灶及淋巴结 均可发生干酪性坏死。多见于儿童。 肺内的原发病灶+淋巴管炎 局部淋巴结炎= 淋巴管炎+局部淋巴结炎 肺内的原发病灶 淋巴管炎 局部淋巴结炎 原发综合征 X-线表现：肺内原发病灶、淋巴结及肺门淋巴结肿大， 大多数病灶可自行吸收活钙化。肺内原发病在一般局限 于肺尖，一般吸收较快，不留疤痕或仅成为细小钙化灶， 但肿大的肺门淋巴结若压迫支气管，可导致肺不张，远 端肺部炎症或继发性支气管扩张。
干酪性（结核性）肺炎：侵润型肺结核伴大片干酪坏 干酪性（结核性）
死灶时，常呈急性进展，出现严重毒性症状。
结核球：干酪样坏死灶部分消失后，周围形成纤维包膜 、
空洞的引流支气管阻塞，凝成球形病灶。
4.慢性纤维空洞型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核：是肺结核病晚期的表现。 慢性纤维空洞型肺结核 （由于肺结核空洞长期反复不愈，随机体免疫力高低而改 变，使病灶吸收、修复或恶化反复交替出现，导致病变广 泛，纤维病变较多，形成慢性纤维空洞型肺结核）病变特 点： （1）病程长，病变消长过程中，表现好转与恶化交 ） 替出现。（2）由于空洞长期不愈，经常排菌，成为主要 （ ） 的传染源。（3）X-线表现一侧或两侧单个或多个厚壁空 （ ） 洞，多伴有支气管播散病灶及病灶广泛纤维化，代偿性肺 气肿及胸膜肥厚。 5.结核性胸膜炎 结核性胸膜炎：是胸膜感染结核菌或对结核菌过敏反 结核性胸膜炎 应所致。常见于青少年。 （1）干性胸膜炎 （2）渗出性胸膜炎
肺结核
肺结核
1.了解本病的病因、发病机理、病理变化 及与临床分型的关系。 2.掌握肺结核的诊断与鉴别诊断。 3.掌握主要抗结核药物的应用及大咯血的 处理。
概述： 结核分枝杆菌引起的慢性传染 一.概述：结核病是由结核分枝杆菌 概述 结核分枝杆菌 慢性传染
病。可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常 见。排菌者为主要的传染源 排菌者为主要的传染源。人体感染结核杆菌后不 排菌者为主要的传染源 一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高 时才可能引起临床发病。本病的基本病理特征为渗出、 干酪性坏死及其他增殖性组织反应，可引起空洞。除 少数起兵急骤外，临床多呈慢性过程。
.流行病学 流行病学： 二.流行病学：结核分枝杆菌
越来越多的结核杆菌有耐药性，是使结核病可能再次 成为难治之症及疫情上升的主要因素。化学药物是目 前控制结核的最有力武器。95%以上新发病患者通过 合理的药物治疗可获得治愈，并防治耐药性的发生。 但如果用药不当或管理不善，如患者服药不规则均可 引起治疗失败，进而产生耐药病例及对多种药物耐药 的结核菌的进一步传播。
（1）代谢旺盛不断繁殖的结核菌（A群）：致病力强， 传染性大，易为抗结核药物杀灭。（首选异烟肼/链霉素、 利福平） （2）细胞内菌（B群）：在吞噬细胞的酸性环境中受抑 制的细菌。（首选吡嗪酰胺） （3）偶然繁殖群（C群）：存在干酪坏死灶内，结核菌 呈休眠状态。（首选利福平） （4）休眠菌（D群）：无致病力及传染性，对人体无害， 任何药物对其无作用，多数自然死亡或吞噬消灭很少复发。 B群和 群为顽固菌，常为日后复发的根源 群和C群为顽固菌 群和 群为顽固菌，常为日后复发的根源，仅暂时休眠， 可存活数年，也称持续存活菌。 5.在繁殖过程中，结核菌由于染色体基因体变而产生耐 药性。 原始耐药菌感染：患者以往未用过某药，但其痰菌对该 原始耐药菌感染 药耐药。 继发耐药：长期不合理用药，经淘汰或诱导机制出现耐药 继发耐药 菌。复治患者有很多继发耐药病例。
（二）结核病变的转归： 1.吸收 吸收：早期渗出性病变吸收后，常不留疤痕。病灶 吸收 吸收标志临床好转。 2.纤维化 纤维化：病灶愈合过程中常有纤维组织增生，形成 纤维化 条索状疤痕。 3.钙化 钙化：结核病灶内，钙盐沉积。常见于儿童的原发 钙化 结核病灶。 4.液化 液化：干酪样物质液化溶解，从支气管排出后形成 液化 空洞，形成支气管播散。如机体抵抗力强，病变被纤 维组织包围，形成结核球。 5.播散 播散：隐性菌血症、全身粟粒性结核、病菌被吞入 播散 消化道，形成肠结核或腹膜结核。 （三）病灶的播散与恶化：
2.血行播散型肺结核 （较严重 血行播散型肺结核： 较严重 较严重）多由原发型肺结核 血行播散型肺结核 发展而来，但在成人大多由肺或肺外结核病灶（泌尿 生殖系统器官的干酪样病灶）破溃至血管所引起。 （1）急性粟粒型肺结核：是全身播散型肺结核的一 种。是大量结核菌在一次或短时间内侵入血液循环所 引起。起病急，全身毒血症状 。常并发结核性脑膜炎。 起病急， 起病急 X-线表现双肺在浓密的网状阴影上，满布境界清晰的 粟粒状阴影，直径约2mm，大小及密度均大致相等。 早期病变在透视下不明显。 （2）亚急性或慢性血行播散型肺结核：机体抵抗力 较强，少数结核菌经血液循环分批进入肺组织，其血 行播散病灶常大小不均匀，新旧不等，在双肺上部呈 对成性分布。其病情发展缓慢，通常无显著中毒症状 病情发展缓慢， 病情发展缓慢 通常无显著中毒症状， 患者可无自觉症状。
（三）结核菌素实验：诊断结核感染的参考指
标
OT-试验 PPD-试验 结核菌素强阳性 强阳性：表示活动性结核病 强阳性 结核菌素阳性 阳性：表示曾有结核感染，并不一定现在患 阳性 病 应用糖皮质激素等免疫抑制剂或营养不良，结核菌素 反应暂时消失。严重结核病及各种危重疾病患者对结 核菌素无反应，或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变 态反应暂时受到抑制有关。待病情好转，可转为阳性。 （四）其他检查：严重病例继发贫血。血沉增快。
3.侵润型肺结核 侵润型肺结核：是肺结核最常见的一种类型。感染源 侵润型肺结核 主要是过去经血行播散潜伏在肺内的结核菌，重新生长繁 殖。其次是与排菌者接触密切，再次发生感染。病变初期 时，中毒症状不明显，但病变进展，出现症状。病变多在 上叶尖、后段或下叶的背段。故在两侧的锁骨上下区或 两侧的锁骨上下区或 肩胛间区，可听到湿罗音。 X-线表现为大小不等、密度 肩胛间区，可听到湿罗音 不均的模糊斑片状阴影，病变进展可形成空洞，常经支 病变进展可形成空洞， 病变进展可形成空洞 气管播散至两肺其他部位。 气管播散至两肺其他部位
2.初感染与再感染： 机体对结核菌初感染与再感染所表现出不同反应的现 象，称科赫现象 科赫现象。（Koch) 科赫现象 肺部首次（常为小儿）感染结核菌后（初感染 初感染），细 初感染 菌被吞噬细胞带至肺门淋巴结（淋巴结肿大),并可全身 播散（隐性菌血症）。此时若机体免疫力低下，可发 展为原发行进行性结核病。但在成年人（儿童时期受 到轻度结核感染或接种卡介苗）机体已有一定免疫力， 此时的感染，多不引起局部淋巴结肿大，也不易发生 全身播散。而再局部感染 再局部感染时，局部发生强烈组织反应。 再局部感染 病灶多为渗出性，甚至干酪性坏死，液化而形成空洞。
诊断： 七.诊断： 诊断
痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据， 痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据，也 是考核疗效，随访病情的重要指标。 是考核疗效，随访病情的重要指标 我国现有的分类法包括四个方面：肺结核类型、病变 范围及空洞部位、痰菌检查、活动性及转归
（一）肺结核分为五型：原发型肺结核 血行播散型肺结 原发型肺结核、血行播散型肺结 原发型肺结核 侵润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核 核、侵润性肺结核 慢性纤维空洞性肺结核 结核性胸膜 侵润性肺结核 慢性纤维空洞性肺结核、结核性胸膜 炎 （二）病变范围及空洞部位：右、左侧，分上、肿、下肺 （三）痰结核菌检查 （四）活动性及转归 1.进展期 进展期（具备一项） ：新发现的活动性病变、病变较前 进展期 恶化及增多、新出现的空洞或空洞扩大、痰菌（+） 2.好转期 好转期（具备一项）：病变较前吸收、空洞闭合或缩小、 好转期 痰菌转阴 3.稳定期 稳定期：病变无活动性改变、空洞闭合后，痰菌持续转 稳定期 阴（每月一次，连续6月）、如空洞存在，痰菌检查持续1年 维持阴性 开放性肺结核：进展期及部分好转期患者，其中经常有结 开放性肺结核 核菌排出，具有较强的传染性，须隔离治疗 活动性肺结核：进展期及活动期均属，是指渗出性侵润病 活动性肺结核 变或变质性坏死。例如干酪性坏死、空洞形成、支气管播散 及血行播散粟粒型肺结核 初步临床治愈：稳定期。属非活动性肺结核 临床治愈：观察2年，病变稳定及痰菌检查持续阴性。如有