肺结核

肺结核类型、病变范围、空洞部 位、痰菌检查、活动性及转归。
肺结核的其他临床类型
（1）无反应性结核 （2）不典型肺结核 （3）支气管内膜结核 （4）胸壁结核 （5）成人肺淋巴结结核变态反应综合征
鉴别诊断
（1）肺癌 （2）肺炎 （3）肺脓肿 （4）慢性支气管炎 （5）支气管扩张 （6）其他发热性疾病：伤寒、败血症、白 血病、纵隔淋巴瘤、结节病等 （7）其他非结核性分支杆菌感染
继发性肺结核的晚 期类型。一般不易完全治愈，也是结核病 的主要传染源。多为发现过迟或治疗不当。 结核菌产生耐药而持续排菌，空洞长期不 能闭合，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛 纤维化。长期反复发展可合并肺气肿、慢 性肺源性心脏病等。
慢性纤维空洞型肺结核
四、结核性胸膜炎
五、其他肺外结核
六、菌阴肺外结核
结核菌的耐药问题
原始耐药及继发耐药，非结核分支杆菌。
感染途径
主要为呼吸道感染，其次为消化道。
全世界 5000万 DR-MTB感染者
DR-MTB <5% before 1990s
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全世界三分之二 的TB病人处于 发生MDR的危险之中
MDR-TB 的危害性
预防

一．流行病学
全世界现有结核病人约2000万，如 不采取措施，到2000年将有3000万人 死于结核病，全人类业有1/3受过结 核菌感染，其中约510万人系HIV和 TB双重感染的受害者。

二．现代结核病的预防战略
1. 建立与健全各级防痨组织是防治 工作的关键。 2. 及时发现结核病例，进行登记、 加强管理和彻底治愈 。（DOTS） 3. 卡介苗接种 。 4. 化学药物预防。
A不断繁殖
INH、RFP、SM
B细胞内菌
C偶然繁殖 D休眠菌
RFP

人体的反应性
免疫与变态反应，初感
染与再感染（Koch现象）

病理基本病变
结核病变的转归
渗出、增生、变质。
病变可通过吸收、消散、纤 维化、硬结、钙 化而愈合。

结核病灶的播散
通过淋巴结、血管可进入血 循环向全身播散引起隐性菌血症和全身粟粒性 肺结核，肺内结核菌也可沿支气管播散到其他 肺叶。
三、继发型肺结核
最常见的成人继发 性肺结核。结核球和干酪性肺炎属于此型。 最初为炎症浸润，中心有干酪坏死，周围 有渗出性周围炎，因机体免疫力和变态反 应，细菌数量和毒力不同，所致病变范围、 病理改变、病变表现与发展各异。
1 、浸润性肺结核
浸润型肺结核
干 酪 性 肺 炎
结 核 球
2 、纤维空洞型肺结核

三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核 诊断标准：1.典型的肺结核症状和X线表现； ２．抗结核治疗有效；３．临床可排除其他非结 核性疾病；４．PPD(5U)强阳性，血清抗结核抗 体阳性；５．痰结核菌PCR和探针检查阳性； ６．肺外结核证实为结核；７．肺泡灌洗液检出 抗酸杆菌；８．支气管或肺部组织病理证实为结 核。具备１－６中３条或７－８中任何１条可确 诊。
实验室和其他检查
一．结核菌检查
（1）痰直接涂片 (厚涂片法) （2）结核菌培养 :精确可靠,特异性高,且可做药 敏试验与菌型鉴定,但费时较长,4-8W （3）PCR 方法 :快速简便,但可出现假阳性或假 阴性 （4）Bactec 460TB系统检测，NAP（P-nitroacetylamino-β-hydroxy propiohenone , NAP）可以 抑制结核分支杆菌的生长，因此可以鉴别非结核 分支杆菌。 （5）同位素标记的结核杆菌DNA探针
三．化疗方案的制定原则
1. 联合用药，有协同作用，方案中须包括 有杀菌 药和抑菌药。 2. 注意安全，防止毒副作用。 （1）安全性大药物：INH、RFP 。 （2）安全性中等：EMB、SM、PZA、卷 曲霉素 。 （3）安全性差药物：PAS、氨硫脲、环丝氨酸。 3. 易于接受，用药方便，方案简单，价格便宜。
肺结核
南华大学第二临床学院 内科学教研室
慨述
由结核杆菌引起的慢性传染病， 排菌病人是社会传染源。病理特点 是结核结节和干酪样坏死，易形成 空洞。临床上多为慢性过程，常有 午后低热、疲乏、消瘦、咳嗽、咯 血等症状。

发病情况 近20年来,结核病疫情回升,1993年WHO 发布<<全球结核病紧急状态宣言>>,1998 年指出“发动阻止结核病的运动已刻不 容缓”.是当前一个突出的公共卫生问题. 原因:1.人口迁移;2.爱滋病的流行;3.疾病谱 的改变;4.器官的移植及免疫抑制剂的广 泛应用
治疗:
化疗原则是早期、联用、适量、规律和全程 用药。


一．抗结核药物对结核杆菌的作用机制
1. 抑制蛋白质的合成，比如SM、KM、CPM等氨 基糖甙类。 2. 阻碍结核杆菌细胞壁合成，比如环丝氨酸、 EMB、INH等。 3. 阻碍核糖核酸合成，比如RFP、INH、氟嗪酸 等。 4. 干扰细胞代谢，比如PZA、PAS等。
二、影象学检查
（1）胸部X线:荧光透视和摄片、特殊体位
可有如下特点:多发生在肺上叶尖后段,肺下叶背段、 后基底段;病变也可局限也可多段侵犯;X线影像呈多形 态表现(即同时呈现渗出、增殖纤维和干酪性病变),也 可伴有钙化;易合并空洞;可伴有支气管播散灶;可伴胸 腔积液、胸膜增厚与粘连;呈球形病灶时(结核球)直径 多在3CM以内,周围可有卫星病灶、内侧端可有支气管 引流征;病变吸收慢(一个月以内变化小 ).
TB卷土重来 难治性TB 高死亡率
我国是耐多药最为严重的国家
MDR-TB流行趋势
40 35 30 25 20 15 10.8 10 5 0 0.4 1.6 2000 8省区 7.6 17.1 原发 获得 36.8
1990
MTB耐药机理
生物学适应学说 遗传学说
选择学说
慢
（结核菌生长速度）
快
PZA


艾滋病加剧了 耐药结核病的流行 AIDS合并TB的病人
有较高的原始和获得 性RFP耐药。
病因和发病机制
结核菌
分支杆菌属，生长缓慢，涂片染色具抗酸性， 对外界抵抗力较强。主要致病分型为人型和牛 型。结核菌菌壁为含有高分子量的脂肪酸、脂 质、蛋白质、多糖类的复合成分，与其致病力、 免疫反应有关。
结核菌感染和肺结核的发生与发展
临床表现
一．症状(20%的活动性肺结核病人可以无症状或仅有 轻微症状),典型者
全身症状：发热(低热)、疲乏、消瘦、盗汗等。
呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸 困难。
二．体征
取决于病变性质、部位、病变范围、病程长短、 病情严重程度的不同而可有不同的体征。




2．相对适应症 （1）体检发现非活动性结核病人，既往无活动 性结核病史。 （2）非活动性结核病人，结素（+），有下列情 况之一者：既往化疗不合理，糖尿病，矽肺或煤 矽肺。 3．药物应用方法 INH 5∽10 mg/kg/d ； 儿 童 可 用 至 15∽20 mg/kg/d 成人 300至400 mg/d，服药时间半年至一年，不 宜用INH者可用RFP。


三、特殊表现 (一)变态反应性表现:亦称结核风湿性,多 见于青少年女性,临床表现类似风湿热,如 多发性关节痛及关节炎伴皮肤损害、低 热,但水杨酸制剂治疗无效. (二)无反应性结核病:亦称结核性败血症, 是一种严重网状内皮系统结核病. (三)少见实验室表现:可表现为贫血,粒细 胞减少或三系减少,类白血病反应,肝功能 损害,电解质异常等.




结素试验阴性反应意义: 1.表示没有结核菌感染 2.结核菌感染后需4-8W才建立充分变态反应,在该 变态反应产生之前,结素试验呈阴性 3.应用糖皮质激素等免疫抑制药物,或营养不良、 麻疹、百日咳等患者,结素反应可暂时阴性 4.严重结核病及各种重危患者对结素无反应,或仅 出现弱阳性 5.其他如淋巴细胞免疫系统患者或年老体衰者

四．化疗效果考核指标

痰菌阴转率作为考核指标,并且结合X线片所见， 临床表现进行综合分析。


五．化疗方案
常用的化疗方案 （1）2HRZ/4HR （2）2HRZS(E)/4HR （3）2HRZS(E)/4H3R3 （4）2H3R3Z3S3(E3)/4H3R3 （5）2H2R2Z2S2(E2)/4H2R2 （6）2HSP(E)/10HP（E）
二、影象学检查
（2）胸部CT:可发现纵隔、脊柱旁、胸膜下、 膈上微小或隐蔽性病变
三.结核菌素试验 结核菌素是结核的代谢产物,主要成分为结核蛋白
旧结素（OT） 抗原不纯,可引起非特异性反应 结素的纯蛋白衍化物（PPD） 皮内注射PPD5IU48-72小时注射部位出现红润或硬结, 硬结<5mm为阴性,>5-10mm为(+),10-20mm为(++),这些对 成人结核病诊断意义不大,因为我国为结核病高疫情国家, 而且又是普种BCG的国家; 若硬结>20mm或有水泡、坏死者为(+++)或(++++),属 强阳性,提示机体对结核菌处于超敏状态,对诊断有一定 提示作用,应进一步检查
一、 原发型肺结核:
多发生在上叶底 部、中叶或下叶上 部,引起淋巴管炎和 淋巴结炎，可发生 干酪性坏死，多见 于儿童及边远山区 农村初次进入城市 的成人。
二、血行播散性肺结核
多由原发性肺结核发展 而来，成人则更多见继发 于肺或肺外结核病灶溃破 到血管引起;起病急,有全身 毒血症状。在人体免疫力 较强，小量结核菌分批进 入肺部时，则形成亚急性 或慢性血行播散性肺结核。
四.其他检查
血象、ESR、血清中特异性抗体、纤 维支气管镜、活检
诊断




诊断思路: 1.咳嗽咳痰3周或以上,伴咯血、胸痛、呼吸困难 等; 2.午后低热,伴盗汗、乏力、纳减、体重减轻及 月经失调者; 3.结节性红斑、结核风湿性、疱疹性结膜炎等; 4.结素试验强阳性; 5.锁骨上下、肩胛间区细小湿罗音或年轻病人 的局限哮喘音; 6.有结核病好发因素如免疫抑制、糖尿病、胃 大部分切除、矽肺等,结合胸部X线表现可基本 确诊. 痰结核菌检查是确诊的主要依据

E. 慢性排菌者可根据结核菌药敏试验，选用 仍属敏感的主要及备用抗结核药合并治疗， 疗程8至10个月。

六．抗结核新药 利福布丁、利福喷丁、氟嗪酸、环丙氟哌酸 另外β内酰胺抗生素羟氨苄青霉素与克拉维酸 合用在试管中对结核杆菌有抑制活性，可在多耐 药病例与其他抗结核药物合并应用。

卫生部在1991年《全国结核病防治工 作手册》中订立的化疗方案
A. 初治涂片（+）病人：（2）.（3）. （5）.（6）。 B. 初治涂片（-）培养（+）病人：参照 上节方案。 C.初治涂片（-）病人：2SHRZ/2H2R2 ； 2H2R2Z2/2H2R2 ；1SH/11HPE。



D. 复治涂片（+）病人：初治不合理的病人 可用2HRZS(E)/4HR ， 6个月后仍未转阴者， 延长治疗2个月，仍未转阴则可同初治规律治 疗失败病人一样选用2H2R2Z2S2E2/6H2R2 。



二.环境、药物对结核杆菌的影响



1. pH值：INH和RFP不受影响，SM在偏碱 环境中发挥作用，PZA则在偏酸环境中才易 发挥作用。 2. 抗结核药物的疗效取决于血清中的药物浓 度，杀菌药须达到MIC的10倍以上，抑菌药 则达不到10倍。 3. 高峰药物浓度的灭菌作用比常规剂量血浓 度持久而有效，结核菌接触药物数小时后可 延缓数天生长，顿服法和间歇疗法有利于病 人合作，督导用药，提高病人坚持用药率和 效果。

三．化学药物预防的适应症和方法
1．主要适应症
（1）自然感染的结素新阳转者，主要为儿童及青 少年。 （2）新发现的排菌病人的家庭接触者。
（3）患非活动性肺结核而有以下情况之一者：接 受长期大剂量皮质激素，免疫抑制剂或细胞毒 药物治疗者，接受放射治疗者，近期行胃切除 者。
（4）HIV感染者




并发症
（1）血行播散性肺结核常可并发浆膜结核、结核 性脑膜炎、骨关节结核、泌尿生殖器结核淋巴 结核等。 （2）慢性纤维空洞型肺结核可并发气胸、支气 管扩张、慢性肺原性心脏病、肺动脉瘤形成以 及致命性大咯血。 （3）其他可并发脓气胸、淋巴支气管瘘、支气 管胸膜瘘、空洞曲霉菌感染、瘢痕癌等。 （4）肺结核也常合并糖尿病、矽肺、AIDS、重 症结核可有贫血、闭经。