骨髓细胞学检查
骨髓涂片细胞学检查
骨髓涂片细胞学检查骨髓涂片细胞学检查是一种常见的临床实验室检验类型，其目的是检测骨髓中细胞的类型、数量及形态，以诊断多种血液疾病。
一般而言，骨髓涂片细胞学检查包括有样本采集、样本制备、染色、和对细胞数量和形态进行描述等步骤。
样本采集：样本采集是骨髓涂片细胞学检查的第一步，一般由护理人员或医生使用针头在髋部或其他部位采集骨髓样本，然后将样本装入适当的容器中，准备进行检验。
样本制备：样本制备是骨髓涂片细胞学检查的第二步，一般将样本用0.9%注射用盐水稀释，然后将稀释液置于倒置显微镜底下，并使用滚动板轻轻滚动，使细胞分散，以便之后进行染色和观察。
染色：染色是骨髓涂片细胞学检查的第三步，一般使用May-Grunwald-Giemsa染色法，将细胞涂上染料，以便观察和比较细胞的形态特征。
观察：观察是骨髓涂片细胞学检查的最后一步，一般将染色好的涂片放在倒置显微镜下，由专业的实验室技术人员根据细胞的形态，大小，数量，结构特征等进行观察，以便进行细胞学分析。
通过骨髓涂片细胞学检查，可以对血液系统中的细胞进行详细检测，得出细胞类型、数量和形态的分析，从而可以帮助医生迅速、准确地诊断患者的血液疾病。
由于骨髓涂片细胞学检查可以快速且准确地检测患者血液中细胞的情况，因此它在临床诊断血液疾病方面有着重要的应用价值。
它可以帮助医生正确诊断白血病、淋巴瘤、贫血和血小板减少症等多种血液疾病。
该检查不仅可以用于诊断血液疾病，而且还能用于监测患者治疗情况，检测疾病的进展情况，以及评估患者的预后情况。
此外，骨髓涂片细胞学检查也可以用于监测患者接受放射性治疗的情况，检测放射性治疗是否有效，以及放射性治疗后患者血液细胞的恢复状态。
总之，骨髓涂片细胞学检查是一种有效的、非常重要的临床诊断手段，可以帮助医生快速、准确地诊断患者的血液疾病，提高患者的治疗效果，改善患者的生活质量。
骨髓细胞学检查
骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查应抽取骨髓少量制成薄片。
采用骨髓小粒丰富、制片厚薄均匀的涂片，经瑞氏—姬姆萨混合染色后，于显微镜下检查细胞质和量的变化。
[试剂]1)瑞氏染色液：瑞氏染粉18，置洁净干操的研钵内，加甘油3.5ml，研磨片刻，使瑞氏染粉充分溶解，加甲醇约50ml，继续研磨片刻后，收集上层染液；残余部分再加甲醇50ml研磨：再收集上层染液，重复几次后，用甲醇冲洗研钵，倒入同一瓶内，最后加甲醇至500mi。
开始几周应经常振摇染色液。
染色液存放的时间越长，染色效果也越佳。
此外，研磨时染粉内应先加甘油，、以免染粉在研磨过程中结成块，更易溶解。
染粉未经研磨配成的染液不宜用作骨髓片染色。
2)姬姆萨浓缩染液：将姬姆萨染粉3．8g放入纯甘油250ml中，置60℃水浴2小时，溶解后力口60℃预热的甲醇250m1混匀，于室温、棕色瓶内保存，配后数天即可使用，可长期保存。
3)pH6．5磷酸盐缓冲液：磷酸二氢钾1．5g，磷酸氢二钠1．0g、加蒸馏水到5000ml。
最后纠正pH6．5。
4)姬姆萨稀释液：取姬姆萨溶液50m1，加pH6．5磷酸盐缓冲液到500ml，混匀。
此液为姬姆萨应用液，可直接作涂片复染用。
作瑞氏稀释液时，取此液10一20mL加蒸馏水至100ml，混匀即可。
[操作]1．骨髓取材：取材部位有胸骨、棘突、髂骨前嵴或后嵴等。
两岁以内小孩最好用胫骨，成人常取髂后上棘，此部位穿刺方便，病人也易接受．穿刺前要求严格消毒，杜绝细菌感染，除穿刺室紫外线消毒和皮肤消毒外，还应注意穿刺包和手套消毒时间有否过期。
戴手套要熟练，避免手套接触来消毒物品。
穿刺针进入髓腔时常有脱空感，吸取前针筒内应留有1m1左右的空隙，否则髓液很快进入针筒空隙而无法取出。
针筒内若有水份也要用消毒纱布擦干，以免溶解细胞。
吸液量一般控制在0．2m1左右。
因吸量过多，易被外周血稀释。
部分病人干抽或吸出量太少时，不要将针头立即拔出，可边抽边调节针头深浅，或边抽边缓慢外移针头，最后将针头内可能残留的髓液尽量推出、制片，以减少病人痛苦。
骨髓细胞学检查
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一.骨髓细胞学检查的临床目的
1、诊断造血系统疾病，如：Acute leukemia
（AL）、Aplastic Anemia（AA）、 Multiple myeloma (MM)、Idiopathic thrombocytopenic purpura(ITP)等。 同时定期检查骨髓对分析疗效，判断疾 病预后亦有帮助。
骨髓穿刺：Bone marrow puncture
骨髓活检：Bone marrow biopsy
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骨髓穿刺的部位：
常选用的部位有： 髂前上棘、髂后上棘、 胸骨、腰椎棘突 骨髓穿刺的方法：
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骨髓穿刺的禁忌症：
1、血友病等凝血因子重度缺陷的疾 病。
2、穿刺部位局部有炎症，畸形及其
他病变时应避开或更换部位。
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（二）巨核细胞计数与分类
巨核细胞数正常值为每张涂片 （1.5×3.5cm）7-35个 巨核细胞数量增多或正常且伴有成熟障碍：见于 特发性血小板减少性紫癜 巨核细胞数量减少：见于再生障碍性贫血
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原幼巨核细胞增多：见于白血病、骨髓纤维化、
急性ITP
颗粒型巨核细胞增加而产生血小板型减少：见于
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5.细胞涂片检查时，吸取的骨髓液滴在载玻
片上（要有斜度）应迅速推片，避免凝固。 推片数目应根据检查需要决定。 6.骨髓液涂片时，涂膜应厚薄适宜，细胞分 布均匀，同时应在玻片一端标记患者姓名
及日期，以防差错。
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二、骨髓涂片细胞学检查内容
1.骨髓有核细胞的增生程度，低倍镜下 检查。根据成熟红细胞与有核细胞的
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2.比值减低见于 ： （1）红系细胞增多时，如各种增生性贫血 （2）粒系细胞减少时，如粒细胞缺乏症
骨髓检验骨髓细胞学检验
临床意义
n 鉴别IDA与非IDA
n 诊断铁粒幼细胞性贫 血
n 诊断MDS-RARS
几种常见AL的细胞化学染色结果
POX SE NSE NSE+NaF ALP PAS
ALL
-
AML-wm
+~+++
-
++~+++
-~++
不被NaF抑制
增加
减少
+，粗颗粒或块状 -或+，弥漫性淡 红色
AMML
-~+
-~+
骨髓检验
主要内容
骨髓细胞学检查
n 细胞形态学 n 细胞化学染色 n 免疫表型分析 n 染色体分析 n 基因诊断
骨髓病理学检查
n 组织结构 n 免疫组织化学染色
骨髓检查流程
1.判断适应证 2.标本制备 3.镜检 4.分析
1.骨髓检查适应证
造血系统疾病 某些血液病及其相关疾病 某些寄生虫感染性疾病 恶性肿瘤骨髓转移 某些类脂质沉积病 待查
– 贫血原因待查 – 发热原因待查 – 淋巴结肿大原因待查 – 肝脾肿大原因待查 – 骨痛原因待查
唯一的禁忌证： 严重的凝血因子缺陷
2.标本制备
取材部位：髂后、髂前上棘、胸骨、棘 突、病灶部位
采集、涂片 染色：瑞氏（Wright）染色或瑞-姬
（Giemsa）混合染色
骨髓穿刺和活检针
骨髓穿刺部位
（AML-M5） – AEL：急性红白血病（AML-M6） – AMegL：急性巨核细胞白血病（AML-M7）
一些名词缩写介绍
ALL：急性淋巴细胞白血病 APL：急性早幼粒细胞白血病 CML：慢性髓性白血病 CLL：慢性淋巴细胞白血病 AA：再生障碍性贫血 PNH：阵发性睡眠性血红蛋白尿 MDS：骨髓增生异常综合征 IDA：缺铁性贫血 RARS：难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多
骨髓细胞形态学检查
3、淋巴细胞系统 原淋（Lymphoblast） 幼淋（prolymphocyte） 淋巴（lymphocyte） 大淋巴细胞 小淋巴细胞
嗜酸性杆状核粒细胞：细胞呈圆形，直径10～15um。胞核狭长，弯曲呈带状，两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深紫红色。胞质中含特异性嗜酸性颗粒
嗜酸性分叶核粒细胞：胞体直径11～16um。胞核多分为近似对称的两叶。胞质中充满密集粗大、大小均匀的桔红色嗜酸性颗粒。
嗜碱性中幼粒细胞：胞体直径10~15um。胞核与上述细胞相似，但轮廓不清，染色质结构模糊。胞质内含数量不多、大小不一但较粗大、分布散乱的紫黑色特异性嗜碱性颗粒，颗粒也可覆盖在细胞核上。
骨髓穿刺的适应证 骨髓穿刺的禁忌证 骨髓穿刺检查的临床意义 骨髓穿刺部位的选择、注意事项
复习内容
禁忌症
严重出血倾向者
适应证
血液系统疾病的诊断、分型、疗效观察及预后判断 某些感染性疾病的辅助诊断 判断恶性疾病的骨髓转移 协助诊断某些代谢性疾病
骨髓细胞形态学检查的 注意事项
某些疾病骨髓中的病理变化呈局灶性改变，一次穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理状况，不能反映骨髓的全面状况。
Obvious proliferation
10:1
Leukemia, hyperplastic anemia
Active proliferation
20:1
Normal BM, some anemia
Hypoplasia
50:1
some hypoplastic anemia
骨髓细胞学检测
出现中性颗粒 充满中性颗粒 充满中性颗粒
充满中性颗粒
1.粒细胞系统
四、血细胞的正常形态学特征
粒细胞胞质中四种颗粒的鉴别
大小 形态 颜色 数量 分布
非特异性颗粒 较中性颗粒粗大
大小不一 形态不一 紫红色
少量或中等量 分布不一、有时覆盖核上
中性颗粒 细小
大小一致 细颗粒状 淡红或淡紫红色
多 均匀
嗜酸性颗粒 粗大
五、血细胞的细胞化学染色
（二）中性粒细胞碱性磷酸酶染色
3.临床意义 （4）再生障碍性贫血时NAP活性增高；阵发性睡眠性血红蛋白尿症时活性减低。 （5）其他血液病：一些成熟淋巴细胞的肿瘤如慢性淋巴细胞白血病、骨髓增殖性肿瘤等NAP 活性中度增高。 （6）腺垂体或肾上腺皮质功能亢进，应用肾上腺皮质激素、ACTH、雌激素等NAP积分值可 增高。
细胞、破骨细胞及一些退化细胞，如Ferrata细胞（退化的未成熟中性粒细胞）。
五、血细胞的细胞化学染色
（一）髓过氧化物酶染色
1.原理 血细胞中的髓过氧化物酶（MPO）催化试剂中的联苯胺脱氢氧化并使其化学结构发生变化， 与试剂中亚硝基铁氰化钠结合形成稳定的蓝黑色的颗粒，沉着于细胞质中。 2.结果 （1）胞质中无蓝黑色颗粒者为阴性反应 （2）细小颗粒、分布稀疏者为弱阳性反应 （3）颗粒大而密集者根据程度定为阳性、强阳性反应
圆形
圆形
圆形
椭圆形、一侧 明显凹陷呈肾形、 呈带状、条状、
扁平或略凹陷 半月形等
枝杆状
常无
无
无
10～15μm 圆形
分叶（2～5叶） 无
染色质
细颗粒
开始聚集
聚集呈索块状
小块状
粗糙呈块状
粗块状
骨髓细胞学——实验室检查
（三）血细胞的正常形态学
1.红细胞系统 1.1原红细胞： 直径15～22um，胞浆深 蓝色、常见瘤状突起， 胞浆内不含颗粒，胞核 占4/5、染色质细粒状、 核仁1～5个 pronormoblast
1.2早幼红细胞： 直径11～20um，胞浆量 稍多、不透明深蓝色， 仍可见瘤状突起、胞浆 内不含颗粒，胞核占2/3、 染色质开始凝集成小块 状、核仁多消失 basophilic normoblast
• （2）骨髓标本送检要求 • BM细胞学检查，要求采集标本后立即制 备骨髓薄膜片至少4张，同时采制血涂片 至少2张（如要做细胞化学染色需标本片 比较多）。BM涂片应薄于一般血涂片， 且厚薄均匀一致，膜面积应〉1.5×3cm, 不可擦去尾部和边缘部。 • 在涂片的头隙写好患者姓名或住院号， 并逐项填写骨髓细胞学检验申请单，然 后送检。
• 骨髓穿刺术应严格掌握其适应症。血友病和有严重出血倾向的患 者禁忌骨髓穿刺，穿刺前应对受术者做出、凝血时间检查，以保 安全。 • 3.作为鉴别诊断的应用
二、 血细胞的生成、发育规律及正常形态学特征
• （一） 血细胞的生成 血细胞起源于BM中的全能干细胞 （TSC），它在造血微环境神经、体液和免疫 系统调控下自我复制并进一步分化为骨髓系和 淋巴系干细胞。 A.骨髓系干细胞分化为红细胞系、粒—单系、 嗜酸细胞系和巨核细胞系祖细胞。 B.淋巴系干细胞分化为T淋巴和B淋巴祖细胞 各系祖细胞称定向干细胞，分别向各系 原始细胞发育演变。各系原始细胞继续发育， 逐渐演变为成熟的血细胞（终末细胞），陆续 进入血循环。
第三节 骨髓细胞形态学检查
• 一、 骨髓细胞形态学检查的临床应用
• 1.诊断造血系统疾病 • 骨髓是出生后人体的主要造血器官，血细胞质和量的异常是 血液病的重要病理变化。 • 2.诊断其他非造血系统疾病 • 骨髓细胞学检查对某些原虫感染如疟疾、黑热病；某些代谢 性疾病如高血氏病、尼曼—匹克病，某些原发或转移性肿瘤等等。
实验诊断学课件-骨髓的细胞学检查
原始浆细胞 胞体：直径14-18μ 胞核：较大，约占细胞2/3，圆或椭圆形，常偏于一侧；染色质细致、呈 颗粒状，均匀分散或呈细网状。 核仁：2-5个，淡蓝色，不显著。 胞浆：较其它原始细胞为多，深蓝而不透明，近核处着色较浅，无颗粒， 偶可见到空泡。
幼浆细胞：直径12-16μ；核圆或椭圆形，占细胞1/2左右，位于细胞 中央或偏于一侧，染色质较原始阶段粗而密，开始有浓集现象。核 仁1-2个，不清晰。胞浆深蓝色或呈多染性，近核部分常有呈半月状 的淡染区，偶尔可见到有空泡。
缺点
1.造血组织的天然结构已遭破坏，无法 判断红髓、黄髓比例
2.若抽吸过猛，导致血窦血的稀释
3.若遇“干抽”不能分析
1.有核细胞群集，不易区分原、幼细胞的类型 2.难以观察细胞内的微细结构 3.细胞化学染色结果难以量化
3. 骨髓涂片的显微镜检查
(1)低倍镜检查
1) 观察制片质量（包括取材、制片及染色）好片应符合下列条 件：
血细胞发育形态演变规律要点
胞体： 胞核:
形态 染色质 色 核仁: 胞质: 量 色 颗粒
原始 大 大 圆 疏松细致 淡紫色 可见 少 深蓝 无 非特异性
成熟 小 小
不规则（或消失） 紧密粗糙 深紫色
消失 多
浅蓝或灰（红） 有
特异性
胞体：血细胞随着分化发育其体积逐渐变小
（巨核细胞系除外）
成熟红细胞
早期红细胞
浆细胞：直径8-15μ；核较小，占细胞的1/2以下，多偏于一侧，偶可 见双核；染色质粗密、聚集成堆、常染成紫丁香色、不均匀，在近 核处一边常伸出半月状淡染区；浆中偶见有空泡或有泡沫感。
原始巨核细胞 胞体：15-30μm，圆形或椭圆形 胞核：圆形或椭圆形，有凹陷，折叠，染色质暗深紫红色，粗大 颗粒，排列紧密 核仁：1-2个 胞浆：量少，深蓝色，无颗粒。
骨髓细胞形态学检查
血细胞的细胞化学染色
细胞化学染色是以细胞形态学为基 根据化学反应的原理， 础，根据化学反应的原理，应用骨 髓涂片进行固定、化学反应显色、 髓涂片进行固定、化学反应显色、 复染等程序染色， 复染等程序染色，然后在光学显微 镜下观察细胞的化学成分及其变化 的一项检验方法。 的一项检验方法。
增生程度示意图
如何观察巨核细胞？ 如何观察巨核细胞？
观察以下方面：数量、成熟程度、 观察以下方面：数量、成熟程度、产血 小板功能及其形态（包括血小板形态） 小板功能及其形态（包括血小板形态） 。
如何观察有无异常细胞？ 如何观察有无异常细胞？
由于异常细胞的体积较大、 由于异常细胞的体积较大、形态特 故应观察涂片尾部、边缘、 殊，故应观察涂片尾部、边缘、骨 髓小粒周围。 髓小粒周围。如恶性组织细胞病的 异常组织细胞、转移癌细胞、 异常组织细胞、转移癌细胞、高雪 细胞、尼曼—皮克细胞等 皮克细胞等。 细胞、尼曼 皮克细胞等。
骨髓细胞形态学检查
华中科技大学同济医学院 协和医院检验科
血涂片的观察
骨髓涂片送检时需同时送检外周血涂片 观察以下内容： 。观察以下内容： 白细胞分类计数：需注意白细胞形态。 白细胞分类计数：需注意白细胞形态。 注意成熟红细胞的形态有无异常， 注意成熟红细胞的形态有无异常，如有 有核红细胞，以与计数100个白细胞所占 有核红细胞，以与计数 个白细胞所占 数值表示。 数值表示。 估计血小板数量及形态有无异常。 估计血小板数量及形态有无异常。 注意有无寄生虫等异常情况。 注意有无寄生虫等异常情况。
常用取材部位
髂后上棘（较易掌握分寸） 髂后上棘（较易掌握分寸） 髂前上棘（较易掌握分寸） 髂前上棘（较易掌握分寸） 胸骨（对向心性病变阳性率高， 胸骨（对向心性病变阳性率高， 有一定危险性） 有一定危险性） 胫骨粗隆（ 岁以下小儿 岁以下小儿） 胫骨粗隆（2岁以下小儿）
骨髓细胞学检查(3)
M4 (急性粒－单核细胞白血病，AML-M4) ①骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒细胞在 30%~<80%； ②各阶段单核细胞>20%； ③当嗜酸性粒细胞占非红系细胞≥5%时，则叫作M4E0； ④较少见。
成熟 小
大多圆、椭圆、卵 圆形，巨核不规则
核小质多 分叶 消失
粗糙(块状) 粉色、多
㈢、血细胞的正常形态学特征
1、红细胞系统 erythrocytes
原红（normoblast） 早幼红（basophilic normoblast） 中幼红（polychromatic normoblast） 晚幼红（orthochromatic normoblast）
各型白血病免疫学鉴别
类型
B- 淋 T- 淋 急非淋
CD10 CD19 CD22 TdT HLA-DR CD3 CD7 CD13 CD33 MPO
+ +/- +/- + +
-- - --
-
--+-
+/- +/- - - -
-
--- +
- - +/- +/- +
白血病常见的染色体和基因特异改变
类型
染色体改变
缺铁性贫血骨髓象
以中晚幼红增生为主，核小而浓染，胞浆嗜碱，呈“浆幼核老” 现象。
铁染色
细胞内铁：储存于幼红细胞内的铁颗粒 铁粒幼红细胞：I 型(1~2) II (3~5) III(6~10) 环形铁粒幼细胞 ( >6, 绕核半圈以上）
细胞外铁：储存于幼红细胞外骨髓基质中的铁
一般以含铁血黄素的形式存在
杆状核>分叶核
骨髓涂片的显微镜检查
骨髓细胞学检查
急性原粒细胞白血病部分分化型 ANLL-M2a
骨髓增生极度活跃或明显活跃. 原始细胞占30~89%(NEC)，并可见到早幼粒细胞、中幼粒细胞和成熟粒细胞>10%， 约50%病例白血病细胞内可见Auer小体，核分裂细胞较多见。 幼红细胞及巨核细胞明显减少，淋巴细胞也减少。 特征：是形态变异及核质发育不平衡，表现为细胞大小异常，形态多变，胞体畸形有瘤状突起，核形畸变，如凹陷、折叠、扭曲、肾形、分叶等，也可表现为核发育迟缓，胞质出现少数嗜苯胺蓝颗粒。
临床意义 急单时，染色呈强阳性，但酶活性能被氟化钠抑制。 急粒时，呈阴性或弱阳性反应，但酶活性不被氟化钠抑制。 主要用于鉴别急单与急粒。
其他
中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP) 类白血病和慢粒反应的鉴别 再障和PNH的鉴别。 化脓性感染和病毒性感染的鉴别。
酸性磷酸酶染色(ACP ) 毛细胞白血病的诊断。 Gaucher细胞与Niemann-Pick的鉴别。
Megaloblastic anemia
增生明显活跃。粒红比值明显减低。 红系明显增生，幼红细胞百分比常>40%，以早及中幼红细胞为主。出现各阶段巨幼红细胞，巨幼红细胞与相应阶段的正常红细胞相比，胞体及胞核均增大，核染色质纤细、疏松，着色浅淡。胞浆量丰富，呈核浆发育不平衡，细胞核的发育落后于胞浆。成熟红细胞明显大小不均，呈高色素性。易见巨红细胞、异形红细胞、Howell-Jolly小体及点彩红细胞等。 粒细胞系相对减少，可见各阶段巨粒细胞，以晚幼粒、杆状核细胞最多见，其特点是胞体增大，胞核肿胀，核染色质疏松。成熟粒细胞有核分叶过多现象。 巨核细胞数目大致正常，但亦可见巨型变，部分巨核细胞呈分叶状。
骨髓组织学检查
骨髓组织学检查骨髓组织学检查乃是医学领域重要的诊断方法，可以检测骨髓内疾病的活性和发生程度，为临床诊断提供客观的科学数据支持。
本文将就骨髓组织学检查的概念、方法、结果以及局限性等方面进行论述。
骨髓组织学检查是通过对骨髓细胞结构和细胞功能改变的观察来诊断某种疾病，或观察疾病活性及机体衰竭程度以及治疗效果的一种实验室检查。
骨髓组织学检查不仅可以用于血液疾病的诊断，还可以用于检测特殊细胞，如白血病细胞，也可用于对抗药物相关毒性或反应的监测。
常规骨髓组织学检查的方法包括散视镜检查、自由抽取法、超微细镜技术等。
散视镜检查是将骨髓抽取物平摊在特殊的视野上，用镜片放大，直接观察细胞形态及数量，以及脂肪细胞、红血球和血小板等细胞的比例，来诊断疾病。
自由抽取法则是从骨髓抽取物中任意抽取样本，放入细胞凝固液中，经过细胞固定、染色、镜检后观察，以及尿呋喃蓝、替坦凝集剂和肽B等物质试验，以及骨髓生物标志物测定等，来诊断疾病。
超微细镜技术则是通过探头式显微镜把细胞放大20~100倍，对其进行观察，结合形态和形态学特征进行细胞学诊断，以及临床有效指征检测，以诊断复杂性项目。
常规骨髓组织学检查的结果一般以健康者和疾病患者两种形式来诊断疾病的活性和发生程度，一般用以下关键词来表示：活性性正常（normal activity）、轻度活性（mild activity）、中度活性（moderate activity）、活性性增高（intense activity）及无活性（inactivity）。
尽管骨髓组织学检查在临床上具有许多优点，但也存在一定的局限性，主要表现在技术及技术操作方面。
首先，细胞学检查结果受技术水平及技术操作能力影响，如果技术操作不当或使用低端设备，检查结果可能会受到影响。
其次，由于各种疾病的病理机制不同，病理结果受疾病本身的影响，有时病理学结果可能不真实。
此外，细胞学检查结果也受被检者血液系统水平影响，一些体外因素可能会影响检查结果。
骨髓细胞学检查
骨髓细胞学检查
骨髓细胞学检查是一种重要的检查方法，用于检测骨髓内异常细胞的存在，以帮助诊断和治疗多种血液疾病，如白血病、淋巴瘤、贫血等。
该检查通过骨髓穿刺获取骨髓细胞，经过染色和显微镜观察，可以判断细胞的类型、数量和形态等，从而确定病情和治疗方案。
骨髓细胞学检查的操作简单、创伤小，但需要专业技术和精细操作，因此需要在专业医生的指导下进行。
该检查在临床诊断中具有重要地位，对于提高疾病的诊断准确性和治疗效果有着关键作用。
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采用骨髓小粒丰富、制片厚薄均匀的涂片，经瑞氏—姬姆萨混合染色后，于显微镜下检查细胞质和量的变化。
[试剂]1)瑞氏染色液：瑞氏染粉18，置洁净干操的研钵内，加甘油3.5ml，研磨片刻，使瑞氏染粉充分溶解，加甲醇约50ml，继续研磨片刻后，收集上层染液；残余部分再加甲醇50ml研磨：再收集上层染液，重复几次后，用甲醇冲洗研钵，倒入同一瓶内，最后加甲醇至500mi。
开始几周应经常振摇染色液。
染色液存放的时间越长，染色效果也越佳。
此外，研磨时染粉内应先加甘油，、以免染粉在研磨过程中结成块，更易溶解。
染粉未经研磨配成的染液不宜用作骨髓片染色。
2)姬姆萨浓缩染液：将姬姆萨染粉3．8g放入纯甘油250ml中，置60℃水浴2小时，溶解后力口60℃预热的甲醇250m1混匀，于室温、棕色瓶内保存，配后数天即可使用，可长期保存。
3)pH6．5磷酸盐缓冲液：磷酸二氢钾1．5g，磷酸氢二钠1．0g、加蒸馏水到5000ml。
最后纠正pH6．5。
4)姬姆萨稀释液：取姬姆萨溶液50m1，加pH6．5磷酸盐缓冲液到500ml，混匀。
此液为姬姆萨应用液，可直接作涂片复染用。
作瑞氏稀释液时，取此液10一20mL加蒸馏水至100ml，混匀即可。
[操作]1．骨髓取材：取材部位有胸骨、棘突、髂骨前嵴或后嵴等。
两岁以内小孩最好用胫骨，成人常取髂后上棘，此部位穿刺方便，病人也易接受．穿刺前要求严格消毒，杜绝细菌感染，除穿刺室紫外线消毒和皮肤消毒外，还应注意穿刺包和手套消毒时间有否过期。
戴手套要熟练，避免手套接触来消毒物品。
穿刺针进入髓腔时常有脱空感，吸取前针筒内应留有1m1左右的空隙，否则髓液很快进入针筒空隙而无法取出。
针筒内若有水份也要用消毒纱布擦干，以免溶解细胞。
吸液量一般控制在0．2m1左右。
因吸量过多，易被外周血稀释。
部分病人干抽或吸出量太少时，不要将针头立即拔出，可边抽边调节针头深浅，或边抽边缓慢外移针头，最后将针头内可能残留的髓液尽量推出、制片，以减少病人痛苦。
2．涂片：选两块小粒较多、厚薄均匀的骨髓片，自然干燥后在较厚的头端髓膜上写上病人姓名、日期及“BM”标记。
加瑞氏染色液8—12滴，用吸球吹吸并使其布满整张涂片，约半分钟后，加姬姆萨稀释液5-10滴，再用吸球吹吸气，使两液充分混匀，若有金黄色油膜出现，染色效果更佳。
染色时间一般为10一20分钟，夏天可缩短些、冬天则可延长些。
冲洗时应乎放玻片让流水缓慢冲洗。
另外，因手拿玻片处可能会有染料残留，应更换手拿位置再予冲洗。
染色太淡的涂片，可用姬姆萨稀释液复染3分钟；着色太深时，可用瑞氏染液滴加于涂片上。
立即冲洗即可。
各实验室最好能摸索出自己的染色经验，尽量做到一次性染色成功。
没有姬姆萨染液的单位，可用蒸馏水加少量天青(或美蓝)代替，但染色效果没有前者好。
染好的涂片要自然干燥，切忌加热烘干，否则细胞退色而影响观察。
3．染色选两块小粒较多、厚薄均匀的骨髓片，自然干燥后在较厚的头端髓膜上写上病人姓名、日期及“BM”标记。
加瑞氏染色液8—12滴，用吸球吹吸并使其布满整张涂片，约半分钟后，加姬姆萨稀释液5-10滴，再用吸球吹吸气，使两液充分混匀，若有金黄色油膜出现，染色效果更佳。
染色时间一般为10一20分钟，夏天可缩短些、冬天则可延长些。
冲洗时应乎放玻片让流水缓慢冲洗。
另外，因手拿玻片处可能会有染料残留，应更换手拿位置再予冲洗。
染色太淡的涂片，可用姬姆萨稀释液复染3分钟；着色太深时，可用瑞氏染液滴加于涂片上。
立即冲洗即可。
各实验室最好能摸索出自己的染色经验，尽量做到一次性染色成功。
没有姬姆萨染液的单位，可用蒸馏水加少量天青(或美蓝)代替，但染色效果没有前者好。
染好的涂片要自然干燥，切忌加热烘干，否则细胞退色而影响观察。
[分析要点](1)骨髓片观察的内容:1)肉眼观察涂片有无骨髓小粒、脂肪滴制片、染色是否良好。
2)低倍镜下观察骨髓增生情况(主要分为5级)，标本有否稀释，并计数全片的巨核细胞，了解有无特殊异常细胞。
3)高倍镜下观察巨核细胞形态及巨核细胞分类计数(一般被分类的巨核细胞应不少于25个)，并进一步观察低倍镜下看到的可疑细胞。
4)油镜下明确在低、高倍镜发现的异常或可疑细胞的性质，并作骨髓细胞分类和全面的细胞形态分析。
骨髓细胞分类计数的正常范围较难制定。
因为分析骨髓像是以骨髓细胞变化为基础，并结合临床表现和血像的综合性分析，不能只以单一的比例作为是否正常的标准。
另外，个体差异、穿刺是否成功和分类部位等，都会影响细胞分类的结果。
（2）正常骨髓主要指标及其分类原则：1．正常骨髓像主要指标：(1)骨髓增生程度呈增生活跃。
(2)有核细胞量中等，小粒内细胞较丰富。
(3)涂片无脂肪滴，或在中老年者见少量脂肪滴。
(4)粒、红细胞比例约2—4：1，粒细胞可占50％，淋巴细胞约占20％(小儿可高达40％)，单核细胞、浆细胞、网状细胞一般＜3％。
(5)巨核细胞在1．5×3cm2涂片上可找到20—100只。
若小于20只，排除因标本稀释原因外，可结合临床考虑巨核细胞减少。
产血小板巨核细胞应不少于总巨核细胞的1／3，成按血小板易见到。
(6)嗜酸性粒细胞小于5％。
嗜碱性粒细胞＜1％。
(7)原始细胞中，原故细胞和原红细胞均小于2％。
(8)偶尔可见内皮细胞、组织嗜碱细胞、组织嗜酸细胞、成骨细胞、破骨细胞和脂肪细胞等。
2．观察骨照片应注意的事项：(1)对介于上、下两阶段的同一系细胞，应按划下不划上的原则分类。
对分类曲线出现不明原因的畸形分布时，介于上、下阶段的细胞可适当调整其阶段性；(2)一般病人的骨髓片中，偶见或为疑似的原始单核细胞、原始淋巴细胞(小儿除外)及原始浆细胞，可不作报告或归于原始粒细胞中，以减少分类出现的混乱。
(3)骨髓细胞分类计数不应少于200个，否则分类误差太大，较难反映细胞的其实分布情况。
(4)书写报告时要对粒、红、巨三系细胞比例、形态变化分别描写，有特殊变化的情况，尤其对临床诊治有价值的细胞应另加说明。
骨髓报告的结论应结合临床和其他实验室检验加以考虑，对尚不明确的结果只须描写看到的内容，不要任意下结论。
(5)骨髓片若出现下列情况，则提示标本全部或部分稀释。
①无骨髓小粒或有少量骨髓小粒，小粒内细胞丰富，但涂片有核细胞量减少。
②外周血中血小板量正常或增多，但涂片巨核细胞量减少。
③成熟阶段粒细胞比例明显增高，而有核细胞量却减少。
(6)当怀疑骨髓有转移性肿瘤时，不管涂片是否稀释，应看完所有涂片，尤其要注意涂片的头尾及两侧部位，是否有成堆排列的肿擅细胞。
常见血液病骨髓像诊断要点：1)缺铁性贫血(IDA)：成熟红细胞体积偏小，幼红细胞呈现核固缩和胞浆量少及着色偏蓝等核老、浆幼的核浆发育不平衡现象。
外铁明性，含内铁细胞减少。
此类贫血最常见，临床上常有胃病、痔疮和月经多等病史。
2)巨幼细胞性贫血(MA)：成熟红细胞体积偏大，可见巨大的红细胞，幼稚红细胞常呈核染色质疏松、浆量增多、着色偏红等核幼、浆老的核浆发育不平衡现象。
且可找到巨大晚幼粒和杆状核粒细胞，分叶核粒细胞分叶也偏多。
巨核细胞核分叶增多，但不出现多个小核的巨核细胞，巨核细胞浆内易见由核染色质脱落下来的核小体(该类细胞约占巨核细胞20—30％)。
临床上常有胃肠手术、营养不良和妊娠等情况。
外周血像常出现3系减少。
3)溶血性贫血(HA)：骨髓幼红细胞显着增生，其总比例常大于50％，但以中、晚幼红细胞增生为主，并可见球形红细胞、椭圆形红细胞等特殊形态的变化。
此病临床资料对诊断尤为重要，病人常出现黄疽、尿胆原和间接胆红素增高，网织红细胞常大于5％。
急性溶血时，外周血像可出现幼红细胞。
抗人球蛋白试验和酸溶血试验常出现阳性。
4)再生障碍性贫血(AA)：骨髓小粒呈空架状，脂肪球增多。
粒、红、巨三系细胞减少，其中以巨核细胞减少更为明显，成熟淋巴细胞比例相对增高，网状细胞、浆细胞、嗜碱组织细胞常偏多。
血像3系减少，但脾脏不肿大。
5)骨髓增生异常综合征(MDS)：红细胞可见多核、核碎裂及巨幼样变，成熟粒细胞分叶减少(或增多)，粒细胞脑浆颗粒减少或无或过大而多，核浆发育不平衡。
易见多个小核的颗粒巨核细胞和微小型巨核细胞。
此类病人外周血像易见幼稚红细胞和幼稚粒细胞，成熟单核细胞常增多。
临床抗贫血治疗效果差。
诊断MD3后，按骨髓和外周血像中原始细胞多少，有否环状铁粒幼红细胞可分为难治性贫血(RA)、难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞增多(RAS)、伴原始细胞增多的难治性贫血(RAEB)、转化中原始细胞片增多的难治性贫血(RABBT)4型，至于授性粒单细胞性白血病(CMMl)已属白血病可不再列入MDS。
RA：外周血原始细胞无或＜1％，骨髓原始细胞＜5％。
RAS：同RA，但骨髓中环形铁粒幼细胞，为铁粒细胞的15％以上。
RAEB：外周血原始细胞＜5％，骨髓原始细胞5-20％。
良AEBT：外周血原始细胞＞5％，骨髓原始细胞20、30％。
6)慢性粒细胞性白血病(CML)：粒系极度增生，以晚幼粒细胞和杆状粒细胞增生为主，嗜碱性粒细胞易见。
血片中白细胞增多并出现中、晚幼粒细胞，嗜碱性粒细胞比例增高。
临床上出现乏力，巨脾等。
碱性磷酸酶(NAP)积分明显减低。
7)慢性淋巴细胞性白血病(CLL)：成熟淋巴细胞明显增多，其比例占50％以上。
原始和幼稚的淋巴细胞少见，不出现异型淋巴细胞。
其他各系细胞增生情况不一。
血像白细胞增高，成熟淋巴细胞明显增多。
发病年龄较大，常伴有乏力、脾脏肿大。
8)急性淋巴细胞性白血病(ALL)：区分是ALL还是急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)，对临床用药和病人的预后有重要意义，因此，报告时应慎重。
ANLL可分为M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6和M7等亚型。
M0为极低分化的髓性白血病，其诊断与M7一样要结合免疫标记和电镜、组化。
ALL分L1、L2、L33亚型，其各亚型特点见表。
与急非淋巴细胞相比，原始和幼稚淋巴细胞体积小，胞浆量少，较透明，无颗粒及奥氏小体，核染色质粗，排列致密，着色深紫红色，核仁小而少，组织化学染色的POX(或SB)阳性率＜3％。
此型白血病以儿童多见，预后较好。
9)急性粒细胞性白血病(AGL)：原始粒细胞、异常早幼粒细胞或中性中幼粒细胞显着增多。
其白血病细胞浆较丰富，着色灰蓝，可见较粗大的非特异性颗粒(单核细胞的颗粒常较细小)，易见粗大奥氏小体。
核染色质粗颗粒状，排列较规则。
核仁清晰，数目1—4个。
急性粒细胞性白血病又分为Ml、M：(包括M：．和M2b亚型)、M：(包括M3n和M：b亚型)3型。
M，的骨馈原始粒细胞≥90％(非红系分类，即NEC)。
M2l的骨髓原始粒细胞＞30一＜90％(NEC)，单核细胞＜20％，早幼粒及其以下各阶段细胞＞10％。