《中国慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)更新要点
《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》
《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》在2010年版基础上做了很多更新，但是针对HBV感染者原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）发生的监测、筛查、防控、管理等方面尚有许多内容有待明了。
慢性肝炎患者规范的随访和监测对于HCC的早诊断、早治疗、提高生存率、改善预后起着决定性作用[1]。
但对于数量众多、病情表现和遗传背景各异的HBV感染者，如何设计经济、科学、有效、个体化的全程监测方案，实现高医疗成本效益比（cost-effectiveness）是目前面临的最大挑战[2]。
2015版指南在“慢性无症状病毒携带者和非活动性HBsAg携带者的随访”建议中指出：慢性无症状病毒携带者应每3～6个月进行血常规、生物化学、病毒学、AFP、B 超和无创肝纤维化检查等检查，若符合抗病毒治疗指征，应及时启动治疗；非活动性HBsAg携带者有发展成HBeAg 阴性慢性乙型肝炎的可能，且长期随访仍有发生HCC的风险，因此建议每6个月进行血常规、生物化学、病毒学，AFP、B超和无创肝纤维化检查等检查，若符合抗病毒治疗指征，应及时启动治疗。
上述随访建议指南主要是针对抗病毒治疗的随访建议，对于HCC的预警、监测等具体内容无详细叙述；在HBV感染患者的随访、肿瘤监测方面，高危人群的定义、特异性的监测项目选择、随访间隔时间以及监测流程等关键内容也未见详述。
目前美国肝病协会（AASLD）等指南普遍推荐对高危人群进行强化检查、随访，普通人群常规检查、随访的HCC随访监测模式，但高危人群的定义、不同人群检测项目、随访间隔时间等方面的定义均比较模糊。
制定有效HCC监测策略的最大挑战是：区分真正的HCC高风险人群和低风险人群，为不同人群设定个体化的监测模式，使高风险人群在有效的监测策略下能够有最大程度的生存获益、低风险人群避免浪费有效的医疗资源获取低效率的产出，也就是如何使HCC监测策略的成本效益比最优化[3]。
中国慢性乙型肝炎防治指南2015年解读20151105-final
抗病毒治疗的适应证
根据患者的血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度综合评估
对HBeAg+患者，发现ALT水平升高后，建议观察3～6个月，如未发生自发性HBeAg血清学 转换，可建议#43;患者：
HBV DNA ≥20 000 IU/mL （相当于105copies/mL） HBeAg-患者： HBV DNA ≥2 000 IU/mL （相当于104copies/mL）
2015年版指南对抗病毒治疗过程中的检查项目及频率进行了充分的更新和细化
检查项目
血常规 生化学指标 HBV DNA HBsAg/HbsAb/ HBeAg/HBeAb 甲胎蛋白（AFP） 肝硬度测定值 （LSM） 甲状腺功能 和血糖
IFN治疗患者建议检测频率
治疗第1个月每1～ 周检测1次，以后每月检测1次至治疗结束 每月检测1次直至治疗结束 每3个月检测1次直至治疗结束 每3个月检测1次 每6个月检测1次 每6个月检测1次 每3个月检测1次，如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患 糖尿病，建议应每个月检查甲状腺功能和血糖水平 密切观察，定期评估精神状态：对出现明显抑郁症状和有自 杀倾向的患者，应立即停止治疗并密切监护
审阅组长 李兰娟 庄辉 庄辉 李兰娟 李兰娟 魏来 李杰（流行病学和预防） 谢青（病原学） 段钟平、王福生（自然史、发病机制） 赵景民（病理） 鲁凤民（实验室与影像学诊断） 成军（临床诊断、无创与病理诊断） 任红（治疗原则） 盛吉芳（治疗适应证）
术语 流行病学和预防、病原学 自然史及发病机制 检查和诊断 治疗目标和适应证
1 2
7.1
2006年
4
2.42
2 0
0.96
0.32
0.94
2014年
《中国慢乙肝防治指南》版更新要点
《中国慢乙肝防治指南》2015版更新要点医脉通2015-10-26发表评论分享2015年10月24-25日，中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2015年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会在北京国家会议中心隆重召开。
大会以“快速发展中的肝脏病学”为主题，围绕目前肝病学研究的进展及热点问题进行了专题研讨，全方位展现了肝病学领域的最新成就和发展趋势。
作为本次大会最大的亮点，25日下午举行的指南发布会，正式推出了2015年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》和《丙型肝炎防治指南》，其中关于2015年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》的更新要点如下：流行病学和预防推荐意见1:对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h 内）注射HBIG剂量应》100 IU,同时在不同部位接种10卩g重组酵母乙型肝炎疫苗，在1 个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（A1）推荐意见2 :对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10卩g重组酵母或20卩g CHO重组乙型肝炎疫苗（A1）推荐意见3:新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）推荐意见4:对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60卩g）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60卩g或3针20卩g重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1-2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60卩g重组酵母乙型肝炎疫苗（A1）。
抗病毒治疗推荐意见HBeAg阳性CHB患者药物选择:推荐意见5:对初治患者优先推荐选用ETV TDF或PeglFN （A1）。
对于已经开始服用LAM LdT或ADV治疗的患者，如果治疗24周后病毒定量＞300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）。
推荐疗程:推荐意见6: NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBV DNA氐于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（B1）。
2015年中国慢性乙型肝炎防治指南解读
（五期分类法：1 期：无静脉曲张，无腹水；2期：有静脉曲张，无出血及腹水；3 期：有腹水，无出血，伴或不伴静脉曲张；4期：有出血，伴或不伴腹水；5期：脓 毒血症。1、2期为代偿期肝硬化，3至5期为失代偿期肝硬化）
慢性乙型肝炎治疗总体目标更新
最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维 化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发 症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中 ，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止 治疗后持续的病毒学应答、HBsAg 消失、并伴有ALT复常和
专用设备
+++ FibroScan
* APRI= (AST/ULN) x100) / 血小板(109/L)
# FIB-4=
(age (yr) x AST (IU/L)) / (血小板(109/L x [ALT (IU/L)1/2])
Fibroscan用于肝脏硬度测定（LSM）阈值
7.4/9.4
10.6/12.4
干扰素的治疗推荐疗程
HBeAg( +):推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍>20,000 IU/mL，建议停止治疗（B1）。 HBeAg( - ):推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBV DNA较基线下降< 2 Log10，建议停用IFN-α , 改用NAs治疗（B1）。
推荐意见7：IFN-和PegIFN-的推荐疗程为1年，若经过24周治疗 HBsAg定量仍>20,000 IU/mL，建议停止治疗（B1）。
抗病毒治疗推荐意见—HBeAg阴性患者
2015年中国慢性乙型肝炎防治指南解读_王贵强
《中国医学前沿杂志（电子版）》2016年第8卷第3期● 专题笔谈 ●1基金项目：国家“十二五”传染病重大专项课题（2013ZX10002005）；北京市科委专项课题（D121100003912002）通讯作者：王贵强 E-mail ：john131212@2015年中国慢性乙型肝炎防治指南解读王贵强（北京大学第一医院 感染疾病科暨肝病中心，北京 100034）中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2005年组织国内专家制定了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]（第1版），并于2010年第1次修订[2]。
自2010年以来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，因此，中华医学会感染病学分会和肝病学分会再次组织专家对《慢性乙型肝炎防治指南》进行修订，并于2015年发布[3]（以下简称2015版指南）。
本文就2015年版指南更新要点进行介绍和解读。
1 流行病学目前乙型肝炎病毒（HBV ）感染仍是世界性的公共健康问题，尤其在发展中国家。
据世界卫生组织报告，全球约20亿人曾感染HBV ，其中2.4亿人为慢性HBV 感染者，每年约65万人死于HBV 感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌（HCC ）。
全球肝硬化和HCC 患者中，由HBV 感染引起的比例分别为30%和45%；我国肝硬化和HCC 患者中，由HBV 感染引起的比例分别为60%和80%。
2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1～59岁一般人群HBsAg 携带率为7.18%。
2014年中国疾病预防控制中心（CDC ）对全国1～29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1～4岁、5～14岁和15～29岁人群HBsAg 检出率分别为0.32%、0.94%和4.38%。
这是乙型肝炎疫苗接种计划取得的巨大成果。
2 乙型肝炎疫苗预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV 感染最有效的方法。
乙型肝炎疫苗的接种对象主要为新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液者、托幼机构工作人员、接受器官移植者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg 阳性者的家庭成员、男男同性性行为者、有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等）。
《慢性乙型肝炎防治指南》(2015更新版)要点解读
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Ｂ（ ２ ０ １ ５ ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ） ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ ｏ ｎ ｅ （ ２ ０ １ ０ ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ） ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ， ｉ ｎ ｃ ｌ ｕ ｄ ｉ ｎ ｇ ｔ ｈ ｅ ｃ ｈ ａ ｎ ｇ ｅ ｓ ｏ ｆ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｄ ｉ ａ ｎｏ ｇ ｓ ｉ ｓ ｉ ｎ ｄ ｉ ｃ ａ ｔ ｏ ｒ ｓ ， ａ ｄ ｊ ｕ ｓ ｔ －
《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年 年版)
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会通讯作者：侯金林广州南方医科大学南方医院肝病中心；魏来北京大学人民医院肝病研究所本指南为规范慢性乙型肝炎（CHB）的预防、诊断和抗病毒治疗而制订，涉及CHB其他治疗方法和策略请参阅相关的指南和共识。
中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》（第1版），并于2010年第1次修订。
近5年来，国内外有关CHB的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南再次修订。
本指南旨在帮助临床医生在CHB诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能涵盖或解决CHB诊治及管理中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。
我们将根据国内外的有关进展，继续对本指南进行不断更新和完善。
本指南中的证据等级分为A、B和C三个级别，推荐等级分为1和2两个级别（表1，根据GRADE分级修订）表1推荐意见的证据等级和推荐等级级别详细说明证据级别A高质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心B中等质量进一步研究有可能对该疗效评估结果的信心产生重要影响C低质量进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变推荐等级1强推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见；2弱推荐证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐一、术语慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染(chronic HBV infection)—HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。
慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)—由HBV持续感染引起的慢性肝脏炎症性疾病。
慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)
慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会2015年10月22日本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。
中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。
近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。
本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。
我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。
本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRADE分级修订）一、术语1．慢性HBV感染 (chronic HBV infection)—HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。
2．慢性乙型肝炎 (chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。
可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。
3．HBeAg阳性慢性乙型肝炎 (HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
4．HBeAg阴性慢性乙型肝炎 (HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)
ｐａｒｔｉａｌ
ｒｅｓｐｏｎｓｅ）：ＮＡｓ抗病毒治疗中依从性良好的患者，
ｌ０９１０
治疗２４周时ＨＢＶ ＤＮＡ较基线下降幅度＞２ 但仍然可以检测到。
ＩＵ／皿，
有多个｜生伴侣者，其感染ＨＢＶ的危险性增高。
ＨＢＶ不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工 作或生活接触，如同一办公室工作（包括共用计算机等办公 用品）、握手、拥抱、同住一宿合、同一餐厅用餐和共用厕所 等无血液暴露的接触不会传染ＨＢＶ。流行病学和实验研究未 发现ＨＢＶ能经吸血昆虫（蚊和臭虫等）传播”１。 预防： （一）乙型肝炎疫苗预防：接种乙型肝炎疫苗是预防 ＨＢＶ感染最有效的方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新 生儿““，其次为婴幼儿，１５岁以下未免疫人群和高危人群（如 医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、接受 器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、
持续感染引起的慢性肝脏炎症性疾病。可分为ＨＢｅＡｇ阳性 ＣＨＢ和ＨＢｅＡｇ阴性ＣＨＢ。 ＨＢｅＡｇ阳性慢性乙型肝炎（ＨＢｅＡｇ ｉｍｓｉｔｉｖｅ ＣＨＢ）：血 清ＨＢｓＡｇ阳性、ＨＢｅＡｇ阳性、ＨＢＶ ＤＮＡ阳性，ＡＬＴ持续 或反复升高，或有肝组织学病变。 ＨＢｅＡｇ阴性慢性乙型肝炎（ＨＢｅＡｇ 持续或反复升高，或有肝组织学病变。 非活动性ＨＢｓＡｇ携带者（ｉｎａｃｔｉｖｅ
ｈｅｐａｔｉｔｉｓ
Ｂ）：既往有急性或
ＣＨＢ病史，ＨＢｓＡｇ阴性，抗一ＨＢｓ阳性或阴性，抗一ＨＢｃ阳 性，ＨＢＶ ＤＮＡ低于检测值下限，ＡＬＴ在正常范围。 慢性乙型肝炎急性发作（ａｃｕｔｅ
ｈｅｐａｔｉｔｉｓ ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ
ｏｒ
ｆｌａｒｅ ｏｆ
Ｂ）：排除其他肝损伤因素后ＡＬＴ升高至正常值上 Ｂ）：在ＨＢＶ
ＨＢｓＡｇ ｎｅｇａｔｉｖｅ
2015中国慢性乙型肝炎指南更新要点解析
㊃专题㊃通信作者:韩涛,E m a i l :h a n t a o m d @126.c o m2015中国慢性乙型肝炎指南更新要点解析李 隽,韩 涛(天津市第三中心医院消化肝病科,天津医科大学三中心临床学院,天津市人工细胞重点实验室,天津市肝胆疾病研究所,天津300170) 摘 要:随着国内外研究进展,在中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议上发布了2015版‘中国慢性乙型肝炎防治指南“,概念明确㊁内容细化,总结了流行病学㊁发病机制㊁肝纤维化非侵袭性诊断等方面的新进展,突出抗病毒治疗的重要性,包括特殊人群抗病毒均给出详实推荐意见,同时指出未来乙型肝炎防治的方向㊂总之,新版指南的颁布必将有助于进一步规范与提高我国乙型肝炎防治水平㊂关键词:肝炎,乙型,慢性;抗病毒药;指南中图分类号:R 512.62 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)07-0701-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.07.0022015C h i n e s eP r a c t i c eG u i d e l i n e s o fC h r o n i cH e p a t i t i sB :a nu pd a te L i J u n ,H a nT a oD e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y a n d H e p a t o l o g y ,t h eT h i r dC e n t r a lH o s p i t a l o f T i a n j i n ;T h eC l i n i c a lB r a n c ho f T i a n j i n M e d i c a lU n i v e r s i t y ;T i a n j i nK e y L a b o r a t o r y o f A r t i fi c i a lC e l l s ;T i a n j i nI n s t i t u t e o f H e p a t o b i l i a r y D i s e a s e ,T i a n ji n 300170,C h i n a C o r r e s p o n d i n g au t h o r :H a nT a o ,E m a i l :E m a i l :h a n t a o m d @126.c o m A B S T R A C T :A st h er e s e a r c h e s h o m e a n d a b r o a d p r o gr e s s ,t h e 2015e d i t i o n o f C h i n e s e C l i n i c a l P r a c t i c e G u i d e l i n e s :P r e v e n t i o na n d M a n a g e m e n t o f C h r o n i c H e pa t i t i sB w a s p ub l i s h e d i nt h e17t hn a t i o n a lc o n f e r e n c eo n v i r a lh e p a t i t i s a nd l i ve r d i s e a s e of C h i n e s e M e d i c a l A s s o c i a t i o n .W i t h c l e a r c o n c e pt ,t h e c o n t e n tr e f i n e m e n t ,s u mm a r i z a t i o no f t h e e p i d e m i o l o g y ,p a t h o g e n e s i s ,n o n i n v a s i v e d i a g n o s i s o f l i v e r f i b r o s i s ,n e w g u i d e l i n e sh i g h l i gh t t h e i m p o r t a n c eo f a n t i v i r a l t h e r a p y a n d g i v e d e t a i l e d r e c o mm e n d a t i o n s i n c l u d i n g i n s p e c i a l p o p u l a t i o n s ,a sw e l l a s p o i n t o u t t h ed i r e c t i o n p r e v e n t i o n a n dm a n a g e m e n t o f t h e c h r o n i c h e p a t i t i sB i n t h e f u t u r e .I n aw o r d ,t h e p u b l i c a t i o n o f t h e n e w g u i d e l i n e sw i l l h e l p f u r t h e r s t a n d a r d i z e a n d i m p r o v e t h e l e v e l o f h e p a t i t i sB p r e v e n t i o na n dm a n a ge m e n t i nC h i n a .K E Y W O R D S :h e p a t i t i sB ,c h r o n i c ;a n t i v i r a l a g e n t s ;gu i d e l i n es 韩涛,天津市第三中心医院主任医师㊁教授㊁博士研究生导师㊂长期从事肝病等内科疾病的临床与研究工作,曾在美国梅奥医院从事博士后研究及临床学习,参与国内肝病等领域多个指南和专家共识的制定㊂先后承担10余项国家及省部级科研项目,作为承担单位负责人承担10余项国内㊁国际多中心研究㊂发表论文100余篇,参编教材及专著10余部,曾获天津市科委科技进步奖6项㊂兼任中华医学会肝病学分会常委㊁天津市肝病学分会主任委员;中华医学会感染病学分会委员㊁天津市感染病学分会副主任委员;中国抗癌协会纳米肿瘤分会委员㊁全国重症与疑难肝病攻关协作组副组长㊁中国肝炎基金会专家组成员等,为国内外十余种专业期刊编委㊂随着国内外乙型肝炎研究进展,现有药物循证证据积累,新的临床实践问题不断涌现,国际乙型肝炎指南不断更新[1-5],在此背景下,我国在2015年10月25日的中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议上正式发布了2015版‘中国慢性乙型肝炎防治指南“[6],这是继2005版㊁2010版之后的第3版,通过本指南可以规范慢性乙型肝炎(C H B )的预防㊁诊断和抗病毒治疗,帮助临床医生做出合理决策㊂新指南内容与研究前沿同步,概念明确㊁内容细化分层,可操作性强,有以下更新要点㊂1 概念明确新版指南将 术语 由附录调整到第一部分,规范概念以明确不同的乙型肝炎病毒(H B V )感染状态㊁转归和治疗应答状态,是帮助临床医生把握治疗时机㊁制定合理治疗方案㊁准确评价治疗疗效的基础㊂其中 临床治愈 和 乙型肝炎康复 都是首次有了明确的定义㊂临床治愈是指持续病毒学应答(停止治疗后血清H B V D N A 持续低于检测下限)且乙型肝炎表面抗原(H B s A g )阴转或伴有乙型肝炎表面抗体(抗-H B s )阳转㊁丙氨酸转氨酶(A L T )正常㊁肝组织学轻微或无病变㊂乙型肝炎康复是指既往有急性或C H B 病史,H B s A g 阴性,抗-H B s 阳性或阴性,乙㊃107㊃‘临床荟萃“ 2016年7月5日第31卷第7期 C l i n i c a l F o c u s ,J u l y 5,2016,V o l 31,N o .型肝炎核心抗体(抗-H B c)阳性,H B V D N A低于最低检测限,A L T在正常范围㊂2流行病学与预防新版指南更新了我国流行病数据:2014年全国1~29岁人群乙型肝炎血清流行病学最新调查结果显示,1~4岁㊁>4~14岁和>14~29岁人群H B s A g流行率分别为0.32%㊁0.94%和4.38%[7],说明政府公共卫生策略使我国乙型肝炎防控工作卓有成效㊂预防垂直传播方面,明确推荐对H B s A g阳性母亲的新生儿应在出生后24小时内尽早(最好12小时内)注射乙型肝炎免疫球蛋白(H B I G),注意要同时在不同部位接种重组酵母乙型肝炎疫苗10μg,在1㊁6个月时分别接种乙型肝炎疫苗第2㊁3针㊂3自然史及发病机制新版指南增加了一些有关自然史及发病机制的新进展㊂譬如我国学者发现肝细胞膜上的钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白(N T C P)是H B V感染所需的细胞膜受体,这一重要成果为进一步研究乙型肝炎的发病机制与治疗手段增添了新的方向[8-9]㊂H B s A g消失后,少数患者肝脏中仍可检测出共价闭合环(c c c D N A),尽管发展为肝癌概率低,但仍可能发生[10-11]㊂新版指南还从固有免疫和乙型肝炎病毒(H B V)特异性免疫等方面简要阐述肝细胞损伤机制的重要作用,反复存在的炎症是C H B患者进展为肝硬化甚至肝癌的重要因素㊂4诊断方面4.1实验室诊断血清学检查方面,重点解析乙型肝炎标志物抗-H B c㊁H B s A g定量检测等对疗效及预后的预测价值㊂隐匿性C H B的诊断主要通过H B V D N A检测,有时需采用多区段套式聚合酶链反应(P C R)辅以测序确认,可能会存在一定程度的漏检㊂4.2肝纤维化非侵袭性诊断新版指南基于近年的数据阐述了肝纤维化无创诊断技术的应用价值,如天冬氨酸转移酶和血小板比率指数(a s p a r a t e a m i n o t r a n s f e r a s e-t o-p l a t e l e tr a t i o i n d e x,A P R I), F I B-4指数(F i b r o s i s4s c o r e,F I B-4),尤其突出了瞬时弹性成像测定(t r a n s i e n t e l a s t o g r a p h y,T E)的作用及限定性,详尽描述如何判读其测定结果,如其测定值受肝脏炎症坏死㊁胆汁淤积以及脂肪变等多种因素影响,其测定成功率受肥胖㊁肋间隙大小以及操作者的经验等因素影响,将T E与其他血清学指标联合使用可以提高诊断效能[12-13],对无创诊断技术在临床诊断中的应用做出初步指导㊂4.3病理学诊断新版指南对C H B的病理特征描述更详细,采用国际常用M E T A V I R评分系统[14],进行肝组织炎症坏死分级和纤维化程度分期,细化了C H B的病理诊断[15-16]㊂4.4临床诊断新版指南对乙型肝炎肝硬化的诊断描述更加系统详尽,描述了五期分类法评估肝硬化并发症情况,更准确地预测疾病进展㊁判断死亡风险,简便易行[17-18]㊂5治疗5.1抗病毒治疗适应证和疗程新版指南用大量最新数据突出了抗病毒治疗的重要地位,指出抗病毒治疗主要根据血清H B VD N A水平㊁血清A L T和肝脏疾病严重程度决定,特别强调动态评估比单次检测更有临床意义㊂更新要点:对于持续H B V D N A阳性㊁但A L T 水平达不到治疗标准且有病情进展证据的患者,治疗的年龄从2010版 大于40岁 降至 大于30岁 ;持续H B V阳性的肝硬化患者,无论A L T及乙型肝炎e抗原(H B e A g)情况均应积极抗病毒治疗㊂对抗病毒治疗既慎重同时更加积极㊂新版指南推荐的核苷和核苷酸类药物(N A s)疗程较前有所延长,但也强调了注意停药后复发的监测㊂对H B e A g阳性患者总疗程建议至少4年,在H B V D N A㊁A L T㊁H B e A g血清学转换达标后再巩固治疗至少3年(每隔6个月复查1次)仍保持不变者,可考虑停药,但延长疗程可减少复发;而H B e A g阴性患者除H B V D N A达标还要求H B s A g消失再巩固治疗1年半(每隔6个月复查,至少3次)仍保持不变时才可考虑停药㊂总疗程更加延长㊂普通干扰素(I F N-α)及聚乙二醇化干扰素(P e g I F N-α)均推荐1年疗程,若经过24周治疗H B s A g定量仍>20000U/m l,建议可以调整治疗策略,停药改用N A s治疗㊂5.2抗病毒治疗药物推荐及管理对于C H B初治患者优先推荐恩替卡韦(E T V)㊁替诺福韦酯(T D F)或P e g-I F N,对肝硬化初治患者优先推荐选用E T V㊁T D F㊂与2010年指南相比,新版指南药物推荐更与国际接轨,在N A s药物选择方面,更加强调强效低耐药作为初始治疗的优先选择㊂新版指南还更新了抗病毒药物的新的临床试验数据,尤其是长期治疗的数据[19-28],还展示了P e g I F N-α与N A s联合或序贯治疗新的资料[29-31],肯定了联合或序贯治疗的探索价值㊂新指南对已经使用其他N A s治疗的患者推出路线图,对N A s耐药挽救治疗方案以简洁清晰的表格形式呈现,对N A s不良反应的描述更加具体细㊃207㊃‘临床荟萃“2016年7月5日第31卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y5,2016,V o l31,N o.7致:肾功能不全(主要见于A D V治疗)㊁低磷性骨病(主要见于A D V㊁T D F治疗)㊁肌炎/横纹肌溶解[主要见于替比夫定(L d T)治疗]㊁乳酸酸中毒等[可见于拉米夫定(L AM)㊁E T V㊁L d T],从而更好地管理患者同时预防及处理耐药并发症㊂6特殊人群抗病毒治疗推荐意见新版指南对特殊人群抗病毒治疗等临床热点问题篇幅大幅度增加㊁推荐意见表述详尽,尤其是突出妊娠情况的处理及儿童的抗病毒治疗,更好地指导临床医生工作㊂对应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者,新版指南根据引起H B V再激活可能性大小将免疫抑制药物分为高㊁中㊁低风险3类,结合H B s A g㊁抗-H B c状态进行预防性抗病毒治疗的推荐,药物建议选用E T V或T D F治疗㊂新版指南对于肝衰竭患者的抗病毒治疗推荐更加明确:H B s A g阳性或H B V D N A阳性的急性及亚急性肝衰竭明确建议尽早抗病毒治疗,慢加急(亚急)性肝衰竭及慢性肝衰竭只要H B V D N A阳性就应抗病毒治疗,药物选择建议为E T V或T D F㊂对肝移植患者,新版指南推荐意见时间由2010版 最好于肝移植术前1~3个月开始 改为 尽早使用 ,用药由早年的 拉米夫定 改为 抑制H B V作用强且耐药发生率低 的N A s㊂根据移植肝H B V再感染风险确定术后是否联合使用H B I G㊂新增了肾损害患者的推荐:对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的C H B患者,应尽可能避免应用A D V或T D F,推荐使用L d T或E T V治疗㊂新版指南对妊娠相关情况处理的推荐更加详细,特别增加了 妊娠中后期如果检测H B V D N A载量大于2ˑ106U/m l可于妊娠第24~28周开始给予T D F㊁L d T或L AM治疗以减少母婴传播,于产后1~3个月停药 ,以后密切监测㊂同时首次提出新生儿在出生12小时内注射H B I G和乙型肝炎疫苗后,可以接受H B s A g阳性母亲的哺乳[32-33],更好地解决临床实际问题㊂新版指南还关注了男性抗病毒治疗患者的生育问题,应用干扰素治疗的男性患者,应在停药后6个月考虑生育;应用N A s抗病毒治疗的男性患者,目前尚无证据表明N A s治疗对精子的不良影响,可在与患者充分沟通的前提下考虑生育㊂关于儿童抗病毒治疗:在充分知情同意的基础上,1岁以上儿童可考虑I F N-α治疗,2~11岁也可选用E T V治疗,>11~17岁可选用E T V或T D F 治疗,并参照美国食品药物监督局(F D A)和WHO 推荐意见给出推荐剂量㊂为突出抗病毒治疗的重要性,新版C H B指南借鉴国际指南,在抗病毒方面做出很多详实推荐意见,而对抗炎保肝㊁抗纤维化治疗等部分将另有专题阐述,同时也指出了未来乙型肝炎防治需要关注的方向㊂总之,新版指南的颁布,必将有助于进一步规范与提高我国临床医生乙型肝炎防治水平㊂参考文献:[1] E u r o p e a n A s s o c i a t i o n F o r T h eS t u d y O f T h e L i v e r.E A S Lc l i n i c a l p r a c t i c e g u ide l i n e s:m a n a g e m e n t of c h r o n i ch e p a t i t i sBv i r u s i n f e c t i o n[J].JH e p a t o l,2012,57(1):167-185.[2] M a r t i n P,L a u D T,N g u y e n MH,e t a l.A T r e a t m e n tA l g o r i t h mf o r t h e M a n a g e m e n to fC h r o n i c H e p a t i t i sB V i r u sI n f e c t i o n i n t h e U n i t e d S t a t e s:2015U p d a t e[J].C l i nG a s t r o e n t e r o lH e p a t o l,2015,13(12):2071-2087.[3]S a r i nS K,K u m a r M,L a u G K,e ta l.A s i a n-P a c i f i cc l i n i c a lp r a c t i c e g u i d e l i n e so nt h em a n a g e m e n to fh e p a t i t i sB:a2015u p d a t e[J].H e p a t o l I n t,2016,10(1):1-98.[4] W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n.WHO L i b r a r y C a t a l o g u i n g-i n-P u b l i c a t i o n D a t a:g u i d e l i n e s f o r t h e p r e v e n t i o n,c a r e a n dt r e a t m e n to f p e r s o n s w i t hc h r o n i ch e p a t i t i sBi n f e c t i o n[E B/O L].h t t p://w w w.w h o.i n t/h i v/p u b/h e p a t i t i s-b-g u i d e l i n e s/e n.2015M a r.[5]中国肝炎防治基金会,中华医学会肝病学分会和感染学分会,世界卫生组织.2015年世界卫生组织慢性乙型肝炎病毒感染预防㊁关怀和治疗指南[S].2015.[6]中华医学会肝病学分会㊁中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)[J].中华肝脏病杂志(电子版), 2015,7(3):1-18.[7]李杰,庄辉.病毒性肝炎流行病学进展[J].肝脏,2012,17(1):2-5.[8] Y a n H,Z h o n g G,X u G,e t a l.S o d i u m t a u r o c h o l a t ec o t r a n s p o r t i n gp o l y p e p t ide i saf u n c t i o n a l r e c e p t o r f o rh u m a nh e p a t i t i sBa n dDv i r u s[J].E l i f e,2012N o v13.[E p u ba h e a do f p r i n t][9] H uHH,L i u J,L i nY L,e t a l.T h e r s2296651(S267F)v a r i a n to n N T C P(S L C10A1)i si n v e r s e l y a s s o c i a t e d w i t h c h r o n i ch e p a t i t i s B a n d p r o g r e s s i o n t o c i r r h o s i s a n d h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a i n p a t i e n t sw i t hc h r o n i ch e p a t i t i sB[J].G u t.2015D e c7.[E p u ba h e a do f p r i n t][10] L i nC L,K a o J H.T h e c l i n i c a l i m p l i c a t i o n s o f h e p a t i t i sBv i r u sg e n o t y p e:r e c e n t a d v a n c e s[J].J G a s t r o e n t e r o l H e p a t o l,2011,26(S u p p l1):123-130.[11] C h uC M,L i a wY F.P r e v a l e n c e o f a n d r i s k f a c t o r s f o r h e p a t i t i sB v i r e m i a a f t e r s p o n t a n e o u s h e p a t i t i s B s u r f a c e a n t i g e ns e r o c l e a r a n c e i nh e p a t i t i sBc a r r i e r s[J].C l i n I n f e c tD i s,2012, 54(1):88-90.[12] E u r o p e a n A s s o c i a t i o n f o r S t u d y o f L i v e r;A s o c i a c i o nL a t i n o a m e r i c a n a p a r a e l E s t u d i o d e l H i g a d o.E A S L-A L E HC l i n i c a l P r a c t i c eG u i d e l i n e s:n o n-i n v a s i v et e s t sf o re v a l u a t i o no f l i v e r d i s e a s e s e v e r i t y a n d p r o g n o s i s[J].JH e p a t o l,2015,63(1):237-264.㊃307㊃‘临床荟萃“2016年7月5日第31卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y5,2016,V o l31,N o.7[13] 肝脏硬度评估小组.瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见[J ].中华肝脏病杂志,2013,21(6):420-424.[14] B e d o s s aP ,P o y n a r dT.A n a l g o r i t h mf o r t h e g r a d i n g o f a c t i v i t yi nc h r o n i c h e p a t i t i s C .T h e M E T A V I R C o o p e r a t i v e S t u d y G r o u p [J ].H e p a t o l o g y ,1996,24(2):289-293.[15] X uS ,W a n g Y ,T a iD C ,e ta l .q F i b r o s i s :a f u l l y -q u a n t i t a t i v e i n n o v a t i v e m e t h o d i n c o r p o r a t i n g h i s t o l o g i c a l f e a t u r e s t o f a c i l i t a t e a c c u r a t e f i b r o s i s s c o r i n g ina n i m a lm o d e l a n dc h r o n i c h e p a t i t i sB p a t i e n t s [J ].JH e p a t o l ,2014,61(2):260-269.[16] D i n g H ,M a J J ,W a n g W P ,et a l .A s s e s s m e n t o fl i v e r f i b r o s i s :t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n p o i n t s h e a r w a v e e l a s t o g r a p h y a n d q u a n t i t a t i v e h i s t o l o g i c a l a n a l ys i s [J ].J G a s t r o e n t e r o lH e pa t o l ,2015,30(3):553-558.[17] T s o c h a t z i sE A ,B o s c hJ ,B u r r o u g h sA K.L i v e rc i r r h o s i s [J ].L a n c e t ,2014,383(9930):1749-1761.[18] 科技部十二五重大专项联合课题组.乙型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断㊁评估和抗病毒治疗的综合管理[J ].中华肝脏病杂志,2014,22(5):327-335.[19] L i a w Y F ,J i aJ D ,C h a n H L ,e ta l .S h o r t e rd u r a t i o n sa n dl o w e r d o s e s o f p e g i n t e r f e r o n a l f a -2a a r e a s s o c i a t e dw i t h i n f e r i o r h e p a t i t i sBea n t i g e ns e r o c o n v e r s i o nr a t e s i nh e pa t i t i sBv i r u s g e n o t y p e sBo rC [J ].H e p a t o l o g y ,2011,54(5):1591-1599.[20] M a r c e l l i n P ,B o n i n o F ,Y u r d a y d i n C ,e ta l .H e pa t i t i s B s u r f a c ea n t i g e nl e v e l s :a s s o c i a t i o n w i t h 5-y e a rr e s p o n s et o p e g i n t e r f e r o na l f a -2a i nh e p a t i t i sBe -a n t i g e n -n e g a t i v e p a t i e n t s [J ].H e pa t o l I n t ,2013,7(1):88-97.[21] L a m p e r t i c oP ,V i ga n oM ,D i C o s t a n z oG G ,e t a l .R a n d o m i s e d s t u d y c o m p a r i n g 48a n d 96w e e k s p e g i n t e r f e r o n a l p h a -2a t h e r a p y i n g e n o t y p eD H B e A g -n e g a t i v e c h r o n i c h e p a t i t i s B [J ].G u t ,2013,62(2):290-298.[22] C h a n g TT ,L a i C L ,K e w Y o o nS ,e t a l .E n t e c a v i r t r e a t m e n t f o r u p t o 5y e a r s i n p a t i e n t sw i t hh e p a t i t i sBe a n t i g e n -p o s i t i v e c h r o n i ch e p a t i t i sB [J ].H e p a t o l o g y ,2010,51(2):422-430.[23] L o kA S .H e p a t i t i s :l o n g -t e r mt h e r a p y o f c h r o n i ch e p a t i t i sB r e v e r s e s c i r r h o s i s [J ].N a tR e vG a s t r o e n t e r o l H e p a t o l ,2013,10(4):199-200.[24] M a r c e l l i nP ,G a n eE ,B u t iM ,e ta l .R e gr e s s i o no f c i r r h o s i s d u r i n g t r e a t m e n tw i t h t e n o f o v i r d i s o pr o x i l f u m a r a t e f o r c h r o n i c h e p a t i t i sB :a5-y e a ro p e n -l a b e l f o l l o w -u p s t u d y [J ].L a n c e t ,2013,381(9865):468-475.[25] B u t iM ,T s a i N ,P e t e r s e n J ,e ta l .S e v e n -y e a re f f i c a c y a n d s a f e t y o f t r e a t m e n t w i t h t e n o f o v i r d i s o pr o x i l f a m a r a t e f o r c h r o n i c h e p a t i t i sBv i r u s i n f e c t i o n [J ].D i g D i sS c i ,2015,60(5):1457-1464.[26] L i m Y S ,Y o oB C ,B y u n K S ,e ta l .T e n o f o v i r m o n o t h e r a p yv e r s u s t e n o f o v i r a n d e n t e c a v i r c o m b i n a t i o n t h e r a p y i n a d e f o v i r -r e s i s t a n t c h r o n i c h e p a t i t i s B p a t i e n t s w i t h m u l t i p l e d r u g f a i l u r e :r e s u l t s o f ar a n d o m i s e dt r i a l [J ].G u t ,2016,65(6):1042-1051.[27] S u nJ ,X i eQ ,T a nD ,e t a l .T h e 104-w e e k e f f i c a c y a n d s a f e t yo f t e l b i v u d i n e -b a s e d o p t i m i z a t i o n s t r a t e g y i n c h r o n i c h e p a t i t i s B p a t i e n t s :ar a n d o m i z e d ,c o n t r o l l e ds t u d y [J ].H e p a t o l o g y,2014,59(4):1283-1292.[28] C h e nCH ,L i nC L ,H uT H ,e t a l .E n t e c a v i r v s .l a m i v u d i n e i n c h r o n i c h e p a t i t i sB p a t i e n t sw i t h s e v e r e a c u t e e x a c e r b a t i o n a n d h e p a t i c d e c o m p e n s a t i o n [J ].J H e pa t o l ,2014,60(6):1127-1134.[29] B r o u w e rW P ,X i eQ ,S o n n e v e l d M J ,e t a l .A R E S s t u d yg r o u p.A d d i n g p e g y l a t e di n t e r f e r o n t o e n t e c a v i rf o r h e pa t i t i s B e a n t i g e n -p o s i t i v e c h r o n i ch e p a t i t i sB :am u l t i c e n t e r r a n d o m i z e d t r i a l (A R E S s t u d y )[J ].H e pa t o l ,2015,61(5):1512-1522.[30] N i n g Q ,H a n M ,S u n Y ,e ta l .S w i t c h i n g fr o m e n t e c a v i r t o P e g I F N a l f a -2a i n p a t i e n t s w i t h H B e A g -p o s i t i v e c h r o n i c h e p a t i t i sB :a r a n d o m i s e do p e n -l a b e l t r i a l (O S S Tt r i a l )[J ].J H e pa t o l ,2014,61(4):777-784.[31] C h e n g J ,W a n g Y ,H o uJ ,e ta l .P e g i n t e r f e r o na l f a -2bi nt h e t r e a t m e n to f C h i n e s e p a t i e n t s w i t h H B e A g -p o s i t i v ec h r o n i c h e pa t i t i sB :a r a n d o m i s e d t r i a l [J ].JC l i nV i r o l ,2014,61(4):509-516.[32] H a nG R ,C a o MK ,Z h a o W ,e ta l .A p r o s p e c t i v ea n do p e n -l a b e ls t u d y f o r t h e e f f i c a c y a n d s a f e t y o f t e l b i v u d i n e i n p r e g n a n c y f o r t h e p r e v e n t i o n o f p e r i n a t a lt r a n s m i s s i o n o f h e p a t i t i sBv i r u s i n f e c t i o n [J ].J H e pa t o l ,2011,55(6):1215-1221.[33] Z h a n g H ,P a nC Q ,P a n g Q ,e t a l .T e l b i v u d i n eo r l a m i v u d i n e u s e i n l a t e p r e g n a n c y s af e l y re d u c e s p e r i n a t a l t r a n s m i s s i o nof h e p a t i t i sBv i r u s i nr e a l -l i f e p r a c t i c e [J ].H e p a t o l og y ,2014,60(2):468-476.收稿日期:2016-06-01 编辑:武峪峰㊃407㊃‘临床荟萃“ 2016年7月5日第31卷第7期 C l i n i c a l F o c u s ,J u l y 5,2016,V o l 31,N o .。
慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)
·共识与指南·慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会*DOI ：10.3969/j.issn.1008-7125.2016.04.007*本文共同通信作者：侯金林，南方医科大学南方医院肝病中心（510515），Email ：jlhou@ ；魏来，北京大学人民医院北京大学肝病研究所（100044），Email ：weilai@关键词 肝炎，乙型，慢性； 治疗； 预防； 指南The Guideline of Prevention and Treatment for Chronic Hepatitis B ：A 2015Update Chinese Society of Hepatology ，Chinese Medical Association ；Chinese Society of Infectious Diseases ，Chinese Medical Association.Co-correspondence to ：HOU Jinlin ，Department of Infectious Diseases and Hepatology Unit ，Nanfang Hospital ，Southern Medical University ，Guangzhou （510515），Email ：jlhou@ ；WEI Lai ，Peking University People ’s Hospital ，Peking University Hepatology Institute ，Beijing （100044），Email ：weilai@ Key words Hepatitis B ，Chronic ； Therapy ； Prevention ； Guidebooks本指南为规范慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B ，CHB ）的预防、诊断和抗病毒治疗而制订，涉及CHB 其他治疗方法和策略请参阅相关指南和共识。
_慢性乙型肝炎防治指南_2015更新版_
大 进 展 为 此 我 们 对 本 指 南 再 次 修 订 Ｈ Ｂｅ Ａ ｇ 阴 性 慢 性 乙 型 肝 炎
Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ ｎ ｅ ｇ ａ
ｔｉ
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本指南
准
旨
在帮 助 临 床 医 生在
中
ＣＨＢ
诊断
、
预 防 Ｃ Ｈ Ｂ
—
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也清
ＨＢ ｓ Ａ ｇ 阳
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，
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、
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２ ０ ００ ０ Ｉ Ｕ／ ｍ Ｌ 。
。
往 往 再 次 出 现 ＡＬ Ｔ 升 高 和 肝 脏 炎 症
Ｈ Ｂ ｓＡ ｇ
强 推 荐 充 分 考 虑 到 了 证 据 的 质 量 患 者 可 能 的 预 坏 死
、
常发 生 于 非 活 动 性
’
携 带 者 或 乙 型肝炎
：
２
弱 推荐 证 据 价值 参 差 不 齐 遍 意 见 存 在 不 确 定
康 复 者
特别 疋在 接受 免 疫抑制 治 疗 或 化好 时
（
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，
或 推 荐 的 治 疗 意 见 可 能 会 有 较 高 的 Ｈ Ｂ ｅＡ ｇ 阴 转
慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)
慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)
中华医学会肝病学分会;中华医学会感染病学分会
【期刊名称】《临床肝胆病杂志》
【年(卷),期】2015(031)012
【总页数】20页(P1941-1960)
【作者】中华医学会肝病学分会;中华医学会感染病学分会
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】R512.62
【相关文献】
1.《慢性乙型肝炎防治指南》(2015更新版) [J], 中华医学会肝病学分会;中华医学会感染病学分会
2.《慢性乙型肝炎防治指南》(2015更新版)要点解读 [J], 吕飒;游绍莉;朱冰;辛绍杰
3.慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版) [J], 中华医学会肝病学分会;中华医学会感染病学分会
4.慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版 [J], 中华医学会肝病学分会;中华医学会感染病学分会
5.慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版） [J], 中华医学会肝病学分会；中华医学会感染病学分会
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指南推荐ALT水平应结合 肝活组织检查决定是否治疗
虽然ALT并不能百分之百反映肝炎活动度，但指南推荐水平仍然对大多数患 者适用。 ALT正常的这类人群应该做肝活检或其他无创性肝纤维化诊断，结合起来决 定是否需要治疗，如有明确的炎症和/或纤维化，则需要接受抗病毒治疗。
AASLD 2009 HBeAg 阳性 • • ALT 1-2 x ULN 年龄> 40 岁 ALT 1-2 x ULN HBV DNA > 2000 IU/mL APASL 2012 • • • HBeAg 阴性 • • • • • ALT 正常 或 12 x ULN HBV DNA > 20,000 IU/mL 年龄 > 40岁 ALT 正常 或 12 x ULN HBV DNA > 2000 IU/mL 年龄 > 40岁 EASL 2012 • • • 中国指南 2015 ALT 1-2 x ULN, 年 龄> 30岁 ALT正常, 年龄 > 30岁， HCC/肝硬 化家族史 ALT 1-2 x ULN, 年 龄> 30岁 ALT正常, 年龄 > 30岁， HCC/肝硬 化家族史 ALT正常 • 年龄 > 30岁 HCC/肝硬化 • 家族史 ALT > 1 x ULN HBV DNA > 2000 IU/mL
止妊娠(A1)
• 为进一步减少HBV 母婴传播，妊娠中后期HBV DNA 载量大于2×106IU/ml，在充 分沟通、权衡利弊的情况下，可于妊娠第28 周开始给予妊娠B类药物或拉米夫定，
推荐意见20
建议于产后1～3 个月停药，停药后可以母乳喂养(B1)
妊娠晚期开始应用NA有利于降低HBV母婴传播
婴儿52周HBsAg阳性率(%)*
NA
80%
1.4
88%4（长期*）
13
71%5（5年）
2. TT Chang, et al. Hepatology. 2010;51(2):422-30. 4. TT Chang, et al. Hepatology. 2010;52(3):886-93.
替比夫定治疗5年数据：组织学显著改善
Hou JL,et al.Adv Ther. 2015 Sep 2.
• •
• •
Lok AS et al. Hepatology. 2009;50:661-2. Liaw YF et al. Hepatol Int. 2012. EASL. J Hepatol. 2012;57:167-85 慢性乙型肝炎防治指南. 中华医学会肝病学分会、感染病学分会.2015年10月
临床研究如何指导临床实践
整体人群
LDT治疗 24周应答佳的患者 LDT治疗 24周应答不佳的患者
LDT单药治疗
LDT+ADV联合治疗
LDT单药治疗
鼓励患者继续单药治疗, 争取尽早获得HBeAg血 清学转换
及时调整治疗方案，推荐联合治 疗，实现持久病毒抑制和极低耐 药率
HBeAg血清学转换后，巩固治疗时间延长至3年
基本
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）
如何临床治愈 – 重新认识患者
哪些人群更容易实现临床治愈？
哪些人群更容 易实现停药？
哪些人群更容 易实现停药后 不复发？
哪些人群更易 实现s抗原 转阴？
研究显示3：HBeAg应答良 好(IFN治疗12个月HBeAg 消失)慢乙肝患者HBsAg消 失率高
EFFORT研究1：基线ALT≥2×ULN， HBV DNA<9log copies/ml且24周 HBV DNA<300 copies/mL的患者LdT 治疗2年，HBeAg血清学转换率可达 46.1%
各大指南所推荐的抗病毒治疗的适应症
AASLD 2009 HBeAg+ HBV DNA ( IU/ml) ALT HBeAgEASL 2012 HBeAg+ HBeAgAPASL 2012 HBeAg+ ≥105 HBeAg≥104 中国指南 2015 HBeAg+ ≥105 HBeAg≥104
≥105
11
条
妊娠相关情况处理推荐意见：全面关注
• 妊娠期间乙型肝炎发作患者，ALT 轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与
推荐意见18 患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用替诺福韦或替比夫定抗病毒治疗(A1)
• 对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用干扰素治疗，建议终止妊娠(B2)。 若应用的是妊娠B 级药物(替比夫定或替诺福韦)或拉米夫定，治疗可继续；若应 推荐意见19 用的是恩替卡韦和阿德福韦酯，需换用替比夫定或替诺福韦继续治疗，不建议终
病毒学应答的重要性，并提倡根据HBV DNA监测结果给予优化治疗
部分合适的患者应最大限度追求HBeAg血清学转换
患者特征
LdT早期应答好患者 24周HBV DAN<300copies/ml
病毒学应答
耐药率
血清学应答
88.6%
5.5%
41.3%
1. J Sun, et al. Hepatology. 2014;59:1283-92.
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）
新治疗目标：临床治愈
治疗目标：最大限度地长期抑制HBV 复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和 减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC 及其它并发症的发生，从而改善生活质量和延长生 存时间。对于部分适合的患者尽可能追求慢性乙肝的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒 学应答，HBsAg 消失，并伴有ALT 复常和肝脏组织学的改善
研究显示2：发生HBeAg血 清学转换后复发率更低，且 延长巩固治疗时间可降低复 发率
1. Sun J, et al. Hepatology 2014 Apr;59(4):1283-92. 2. 梁延秀等. 临床肝胆病杂志, 2011;27:1275-1278. 3. van Zonneveld M,et al.Hepatology.2004 Mar;39(3):804-10.
LdT (5年)1
HBeAg血清学转换 (%) HBV DNA转阴 (%) ALT复常 (%) HBsAg转阴 (%) (全部人群) 77 100(全部) 82(全部) 6
ETV (5年)2
23 94 (e阳) 80(e阳) NA
TDF (8年)3
31 98 (e阳) NA 6.4
HBsAg转阴 (%) (HBeAg阳性)
ALT<2 x ULN时
ALT<2 x ULN时
ALT<2 x ULN时
ALT<2 x ULN时
中到重度肝脏炎症和 明显纤维化
中、重度肝脏炎症和/ 或至少中度纤维化
中到重度肝脏炎症和 纤维化
明显的肝脏炎症（2级 以上）或纤维化，特 别是肝纤维化2级以上
Lok AS et al. Hepatology. 2009;50:661-2 Liaw YF et al. Hepatol Int. 2012 EASL. J Hepatol. 2012;57:167-85 慢性乙型肝炎防治指南. 中华医学会肝病学分会、感染病学分会.2015年10月
《慢性乙型肝炎防治指南》 (2015年版)要点更新
一部崭新的慢乙肝患者临床管理指南
• 新在强调个体化治疗大趋势
• 新的治疗目标叫临床治愈 • 新增中国数据，服务中国患者 • 新的关注，给予特殊人群
新指南卷首语：全面考虑个体化治疗
本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决 策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。
抗病毒治疗推荐意见及支持证据：HBeAg阳性初治
推荐意见5
推荐意见6
“对初治患者优先推荐选用恩替
卡韦、替诺福韦酯或PeglFN(A1)。对于已经开始服用拉
米夫定、替比夫定或阿德福韦酯
治疗的患者：如果治疗24周后病 毒定量>300copies/ml, 改用TDF 或加用ADV治疗118,142(A1)”
≥104
≥104 ≥1 x ULN ALT正常 或≥1 x ULN时
≥104 ≥1 x ULN ALT正常 或≥1 x ULN时
>2 x ULN ALT<2 x ULN时
>2 x ULN ALT<2 x ULN时
≥2 x ULN
>2 x ULN
≥2 x ULN
≥2 x ULN
肝组织活 检或无创 性检查
新增术语
临床治愈
持续病毒学应答且HBsAg 阴转或伴有抗-HBs 阳转、 ALT 正常、肝组织学轻微或无病变
慢性乙型 肝炎急性 发作
ALT升至正常上限10倍以上
乙型肝炎 康复
既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg 阴性， HBsAb 阳性或阴性，抗-HBc 阳性，HBV DNA 低于最 低检测限，ALT 在正常范围
一部崭新的慢乙肝患者临床管理指南
• 新在强调个体化治疗大趋势
• 新的治疗目标叫临床治愈 • 新增中国数据，服务中国患者
• 新的关注，给予特殊人群
新指南充分肯定了优化治疗的价值和意义
NAs治疗中预测疗效和优化治疗
研究1表明，除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和
耐药发生率。据此提出了NAs治疗慢性乙型肝炎的路线图概念，强调治疗早期
NAs及IFN药物疗效总览
短期治疗(48 -52 周) Peg- Peg-IFNLAM IFN-2a 2b HBeAg血清 学转换(%) HBV DNA 转阴 (%) ALT复常 (%) HBsAg转阴 (%) 长期治疗(2-8 年) Peg-IFN LAM LDT ETV ADV TDF TDF (停药后 (5 年) (2 年) (5 年) (5 年) (8 年) 3 年)