县域冠脉介入培训资料文稿第一批第二期第一个月试题及答案解析

1、行冠脉造影术时，导管室的整个工作流程是什么？手术台上、台下人员如何配备？如何分工？冠脉造影治疗报告如何正确、完整的书写？答：冠脉造影术时导管室的整个工作流程主要有：1、参加手术人员参与术前讨论，并签署相关知情同意书等术前准备文书工作；2、护士了解术前方案，准备术前用药、相关器械准备，做好患者情绪疏导和必要的局部皮肤准备；3、放射技术人员做好检查机器准备，保证各设备系统工作正常；4、手术护士引导患者进入导管室，并指导患者平卧于检查床，心电监护技术员连接好心电监护，观察示波并记录术前心电图，手术护士完成患者静脉通道的建立，做好患者手术部位的消毒，并完成铺巾；5、助手穿洗手衣，刷手，穿铅衣，在手术护士的帮助下穿好手术衣并带好无菌手套，然后在心电监护技术人员的帮助下连接好测压系统，在护士的帮助下连接造影剂通道，连接好各穿刺器械的准备，备好必要的抢救药品；6、助手完成动脉穿刺，在护士帮助下备好造影导管及导丝，检查各连接系统是否备好；6、术者在助手的配合下在超滑导丝的指引下置入冠状动脉造影导管，助手依据术者要求，摇床及控制适当的投照体位，在术者的指导下配合推注造影剂，完成冠脉造影检查；7、手术中，护士在术者的要求下提供器械并密切观察患者，心电监护技术员随时管床心电图及压力曲线的变化，并及时向术者反应，放射技术人员配合术者操作X线摄像和透视，并根据需要随时回放影像；8、术后助手拔出动脉鞘管，并予以穿刺部位加压止血包扎，并转移患者回病房及向病房医生和护士交待病情及注意事项，心电监护员撤出心电监护导线，放射技术员做好资料保存及检查设备维护，护士做好手术器械使用记录，术后器械清洗，整理，消毒等工作，术者或助手完成冠脉造影结果记录及术后记录。

整个手术过程，台上有术者、助手及手术护士，台下有心电监护员和放射技术员。

完成一次冠状动脉造影，至少需5名工作人员，即包括术者、助手各1名，护士1名，心电监护及放射技术员各1名。

其分工具体为：1、术者和助手，参加术前讨论，制定操作方案和检查所用器材，估计术中意外和制定处理方案，完成手术操作，做好术后记录、结果报告并观察病情变化；2、手术护士，参加术前讨论，了解每次术前方案，准备器械、辅料、穿刺针、导丝、导管等器械，准备术中必备的药物，包括急救药物和造影剂，并按术者要求随时投入意外抢救，完场术后器械清洗、整理和消毒；3、心电监护技术员，患者平卧导管床后，立即连接心好测压系统、定标压，校正压力及压力基线，随时准备记录并报告压力值，检测心电示波，操作中一旦发现心律失常，随时向术者报告，必要时做记录，术后整理各种记录，并向经治医生交代注意事项；4、放射技术员，术前检查机器，保证造影设备系统工作正常，术中配合术者操作X线机，并根据需要随时录像和回放，每次操作结束，都要检查X线机及附属设备，以备下次工作时机器能正常运行。

冠脉造影治疗报告应逐项填写，主要包括：1、患者一般资料：患者姓名、性别、年龄、种族、职业、住院号，造影号、造影时间、造影剂名称、导管名称和型号，家庭住址和电话等；2、病情简介:术前诊断、病史特点、是否有冠心病易患因素、查体体征及重要辅助检查；3、手术经过、造影结果及治疗过程及治疗效果：冠状动脉病变中最常见、最重要和最复杂的是狭窄，它是冠状动脉造影结构记录的重点，对其特点应逐项描述记录，而对扩张、溃疡和心肌桥等可在报告或记录的附录中写明，特别是治疗所使用的器械，给予治疗的压力及植入类器械的品牌、规格大小、数量等更应具体详细说明；4、造影诊断及处理结果；5、手术人员、报告书写人员及记录时间等。

2、狭窄判断方法有几种？答：目测直径法；2、计算机密度测定法；3、冠状动脉内超声面积测定法；OCT 测定；5FFR评测。

3、狭窄程度如何分级？（六级）答：狭窄程度共分六级，分别是：一级，正常，冠状动脉无狭窄；二级，轻度狭窄，狭窄30%；三级，中度狭窄，狭窄介于30%~50%；四级，重度狭窄，狭窄介于50%~90%；五级，次全闭塞，狭窄90%；六级，完全闭塞，无血流通过。

4、判断狭窄应该在造影片动态下、还是静态下判断？为什么？答：判断狭窄程度时一定要在造影片动态下判断，不应在静态下判断，因为静态下判断有时会导致结果严重偏差。

5、简述冠状动脉的解剖，请描述分析答：冠状动脉的解剖：一、左冠状动脉，开口于升主动脉左后方的左冠窦内者占92%，另有8%开口于窦外。

左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁及室间隔前2/3~3/4的心肌。

1、左主干，左冠状动脉发出后至分支前的一段，行走于左心耳与肺动脉主干起始部之间，初始向左，在分支前转向心室方向走行，LM的前方是肺动脉主干，后方是左心房的前壁，左上方是左心耳，下方是左室纤维三角及二尖瓣环的前内侧部分。

2、前降支，通常是左主干的直接延续，从左主干发出后弯向肺动脉圆锥的左缘，随即进入前室间沟，沿前室间沟走行，绕过心尖，终止于心脏的膈面。

通畅供应部分左室，右室前壁及室间隔前2/3的血液，其分支分别向三个方向发出，即对角支、右室前支及前间隔支。

（1）、对角支，是前降支以锐角形式向左侧发出的较大的动脉分支，分布于左室游离壁的前外侧，多数成人有3~5个对角支；（2）、右室前支，是前降支向右侧、右室前壁发出的数个小的动脉分支，可分为上右室前支和下右室前支，最多可达6支，第一右室前支分布于肺动脉圆锥处，亦称为左圆锥支；（3）、前间隔支，多发自前降支，偶起源于左主干，呈直角方向进入室间隔的肌性部分，走行自前向后，多分布于室间隔的前2/3部分。

3、左回旋支，几乎呈直角起自于左主干，并沿左房室沟走行先向左，然后从前绕向后，终止于心脏的膈面，左回旋支主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。

其分支有钝缘支、左室前支、左室后支、左房支或窦房结支，除钝缘之外，其余均可有可无。

（1）、钝缘支，由左回旋支的近端发出，沿着心脏钝缘向下行至心尖，分布于钝缘及相邻的左心室壁。

（2）、左室前支，由左回旋支的起始段发出，分布于左室前壁的上部，多为1~3支。

（3）、左室后支，为左回旋支在心脏膈面的终末部分之一，可多达6支，亦可阙如，主要取决于冠状动脉的优势情况，房室结动脉起于此支。

（4）、左房支，开口于左回旋支的起始段向后发出，供应左房，分布于左房前壁和心耳部，约有40%的左房前支供应窦房结，此时特称为窦房结支。

（5）、Kugel动脉，63.64%起自于右冠状动脉，24.45%起自左回旋支，同时发生者占3.94%，在回旋支近端1~2mm处发出，在主动脉根部后方走行，沿心房前壁达到房间隔下部，穿入房间隔内。

Kugel 动脉为重要的侧枝循环途径。

二、右冠状动脉，开口于升主动脉右前方的右冠窦内（94%），约6%开口于窦外。

右冠状动脉发出后行走于右房室沟内，在肺动脉起始部与右心耳之间向下走行，通过心脏右缘至心脏膈面。

供应右心房、右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌。

主要分支有左室后支和后降支。

1、后降支，多起自右冠状动脉，为右冠状动脉走至后十字交叉时发出的一较大分支，沿后室间沟向下行走，是右冠状动脉的延续，多终止于后室间沟的中、下1/3段，少数终止于心尖部，甚至绕过心尖终止于前室间沟的下1/3处。

2、左室后支，右冠状动脉在后十字交叉附近分支后，继续沿房室沟走行的一支动脉，长短不一，最长者可达心脏左缘，沿途分支分布于左心室后壁的一部分及左房的一部分，左室后支的发育情况是判断左右冠脉优势及均衡优势心脏的主要依据。

3、锐缘支，是右冠状动脉走行至右心室锐缘附近发出的沿着或平行于心下缘行走的分支，较粗大，一支多见，两支少见，有时阙如。

4、右圆锥支，为右冠状动脉向右室壁发出的第一分支，分布于右室肺动脉圆锥部前方，有时可向左侧同名动脉形成Vieussens环。

5、右室前支，为右冠状动脉主干呈直角向前发出，主要分布于右心室的胸肋面，多数为2~4支。

6、常规的造影投照体位有哪些？如何操作？答：左冠状动脉造影的常规体位：1、正位加头位（正头位），操作：（AP+CRA20°~25°），后前位（正位）加头位CRA20°~25°；2、正位加足位（正足位），操作：（AP+CAU20°~25°），后前位（正位）加足位20°~25°；3、右前斜加足位（肝位），操作：（RAO30°+CAU20°~25°）,右前斜30°加足位20~25；4、右前斜加头位（右肩位），操作：（RAO30°+CRA20°~25°）,右前斜30°加头位CRA20°~25°；5、左前斜加头位（左肩位），操作：（LAO45°+CRA20°~25°）,左前斜45°加头位20°~25°；6、左前斜加足位（脾位/蜘蛛位），操作：（LAO45°+CAU20°~25°）,左前斜45°加足位20°~25°；二、右冠状动脉造影常规体位：1、左前斜位，操作：左前斜位45°（LAO45°）；2、右前斜位，操作：右前斜位30°（RAO30°）；3、正位加头位，操作：后前位（正位）加头位CRA20°（AP+CRA20°）。

7、请分别描述经桡动脉和经股动脉穿刺的解剖定位？答：经桡动脉穿刺解剖定位：一般取右上肢桡动脉，桡动脉表浅易触及，取腕横纹近段3cm左右为穿刺点，此处桡动脉一般搏动最强，并且走行较直；经股动脉穿刺解剖定位：先认清股三角，由腹股沟韧带，外侧的缝匠肌和内侧的股长收肌围成，腹股沟韧带下方2cm左右为股横纹，在股横纹中点偏内侧可触及股动脉搏动，股动脉内侧是股静脉，外侧是股神经，一般取股横纹下2~3cm，股动脉搏动的正下方为穿刺点。

8、动脉穿刺的基本步骤是什么？答：动脉穿刺的基本步骤以桡动脉穿刺为例说明：1、患者取平卧位，右上肢自然外伸、外展，与身体成45°夹角，由托架托住，充分暴露穿刺部位；2、消毒铺巾：常规消毒铺巾，消毒包括肘关节和整个手掌，同时消毒双侧腹股沟部备用；3、穿刺点定位：穿刺前应摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强、走行最直的部位穿刺，一般取腕横纹近端3cm处，桡动脉表浅易触及；4、局部麻醉：在桡动脉上方用1%利多卡因1ml做局部浸润麻醉，针尖基本与皮肤平行，避开浅表静脉，过深易伤及动脉；5、穿刺（桡动脉透壁穿刺法）：以左手食指、中指、无名指确定桡动脉位置及走行，右手持穿刺针在桡动脉上方进行穿刺，穿刺针与皮肤呈30°~45°角，进针方向应与桡动脉走行方向一致，穿刺针刺入桡动脉后可见穿刺针内有回血，继续进针穿透桡动脉，以左手固定针柄，右手拔出针芯后，缓慢退针至针尾部有血液喷出，再送入导丝；将导丝送入后，左手食指、拇指固定导丝，中指及无名指共同按压住桡动脉穿刺点的近心端，防止动脉出血。