等级医院评审内科篇试卷(一)

内科篇
等级医院评审应知应会试卷（一）
均为填空题：
1.《三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》第一至六章共 67 节 342条636 款
标准，其中核心条款共48项。

2.《三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，
P即plan（计划），D即do（实施），C即check（监管），A 即action（行动．改进．成效）。

3.《三级综合医院评审标准（2012年版）》的结果判定模式：运用质量管理PDCA的原理，
把每条标准执行力分为四档表达方式，即“A--优秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。

评审结果判定通则：要达到“B--良好”档者，必须符合“C--合格”
档的要求、要达到“A--优秀”档者，必须符合“B--良好”档的要求。

4.根据《三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审结果,达到“三级甲等”医
院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥60%，A级≥20%；其中48项核心条款要求：C级≥100%，B级≥ 70%，A级≥ 20%。

5.医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全，核心
是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

6.患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗
服务质量、医德医风等情况的重要指标。

7.“根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律
法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

8.应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。

9.科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成，_科主任是第一责
任人。

10.科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核
心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30 天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

11.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特
殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

12.为患者提供就诊接待、引导和咨询服务中B款要求实行“首问负责制”
13.落实预检分诊制度，实行首诊负责制，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告
疫情，规范接诊和治疗传染病患者。

14.对执行“临床路径”的病例，将平均住院日．诊疗效果．30日内再住院率．再手术率．并
发症与合并症等指标列入监测范围。

15.对符合临床路径标准的患者入径率应达到50%以上，入组完成率应达到70%以上。

16.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病
案科100%。

17.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用__姓名__．_年龄两项等项目核
对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

18.“严格执行‘危急值’报告制度与流程”要求接获危急值报告的医护人员应完整．准确
记录患者识别信息．危急值内容（如：血钾<2.8mmol/L，血<1.0mmol/L>3.5mmol/L，血糖<2.8mmol/L或>30mmol/L，肌钙蛋白阳性，CK-MB＞50U/L，Fg＜0.5g/L等）．和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

19.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责
任，确保医疗质量和安全。

20.“医院对患者的出院指导和随访有明确的制度与要求”条款中，要求经治医师．责任护
士根据病情对出院患者提供服药指导．营养指导．康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。

21.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制，诊断填
写完整，主要诊断的正确率达到100%。

22.“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检
查．干预和改进措施”条款达到A级要求门诊患者抗菌药物使用率≤ 20%，住院患者抗菌药物使用率≤ 60%。

23.凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体筛检。

24.按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查，包括：肝功、
乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体的相关规定。

25. 通常说的“三基”训练中“三基”是指基础理论、基本知识和基本技能、“三严”是指
严格要求、严谨态度、严肃作风。

创建办
2014、6、30。