安全监督申请表格(空白)
重大危险源专项安全检查表(空白表格)
11
自2020年5月起，新入职的涉及重大危险源的生产装置、储存设施操作人员必须具备高中及以上学历或化工类中等及以上职业教育水平。
查台账、查记录、查看人员学历
《危险化学品安全专项整治三年行动实施方案》
发现问题扣20分
12
企业应当对重大危险源的管理和操作岗位人员进行安全操作技能培训，使其了解重大危险源的危险特性，熟悉重大危险源安全管理规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能和应急措施。
查现场、查记录
《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号）第十八条；《应急管理部办公厅关于印发危险化学品企业重大危险源安全包保责任制办法（试行）的通知》（应急厅〔2021〕12号）第七条
发现问题扣5分
10
1.企业应建立安全风险研判与承诺公告管理制度，主要负责人应每天签署安全承诺，并在工厂主门外向社会公告。
发现问题扣20分
8
技术负责人每季度至少组织对重大危险源进行一次针对性安全风险隐患排查。操作负责人每周至少组织一次重大危险源安全风险隐患排查。
查记录
《应急管理部办公厅关于印发危险化学品企业重大危险源安全包保责任制办法（试行）的通知》（应急厅〔2021〕12号）第五条、第六条
发现问题扣10分
9
应当在重大危险源所在场所设置明显的安全警示标志，写明紧急情况下的应急处置办法。应当在重大危险源安全警示标志位置设立公示牌，写明重大危险源的主要负责人、技术负责人、操作负责人姓名、对应的安全包保职责及联系方式，接受员工监督。
查现场、查记录、查预警系统
《应急管理部办公厅关于印发危险化学品企业重大危险源安全包保责任制办法（试行）的通知》（应急厅〔2021〕12号）第四条
安全监督申报表
企业名称资质等级
地址
电话
具体施工基层单位
地址
电话
本工程施工总人数
105人
本企业施工人数
60人
临时劳务人数
45人
工程概况
建设单位
联系人
2759699
工程名称
开工日期
年月日
计划竣工日期
年月日
施工地址
质式层数
框架六层
面积
m2
造价
万元
工程负责人
责任者
姓名
年龄
电话
安全培训情况
工程项目负责人
43
2、安全生产、文明施工管理目标责任书。
3、三通一平、现场围档、五牌一图。
4、施工用电。
施工单位自查情况：
施工单位（盖章）：
施工单位法人代表（签章）：
联系电话：
盖章日期：
工程质量安全
监督站审查意见
审查人签字：
签字日期： 年 月 日
建设工程施工劳动安全技术措施
申 报 表
施工企业：xx建筑工程有限公司
填报日期：xx
施工单位：xx建筑工程公司
工程名称：xx花园1＃、2＃、16＃楼
日期：xx
备注
年
月
日
安全帽
GB2811-89
100顶
2005
06
18
安全网
1.8×6密目
150张
2005
06
18
安全带
津卫牌
2条
2005
06
18
灭火器
2个
2005
06
18
配电箱
东亚XW系列
一套
2005
建设工程安全监督申报表（电子表格）
建设工程安全监督申报表（电子表格）监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：车间一、二建设单位(申报单位)：常州美煜精密机械有限公司（盖章）申报日期：2016年4月5日江苏省建筑安全监督总站制1-1 建设工程安全监督备案申请书常州市武进区建筑业安全监督站（安监机构）：今有我单位建设的车间一、二工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号申报资料备注1 建设工程安全监督备案申报表原件2 施工中标通知书、企业安全生产许可证复印件3 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书复印件4 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书。
原件5 工程项目安全生产事故应急救援预案原件6 保险缴纳凭证复印件7 施工现场安全管理网络及安全技术措施原件8 施工现场平面布置图原件9 其它规定需要的文件联系人：蔡煜军建设单位（盖章）：联系电话：137******** 2016年 4月 4日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称车间一、二工程地点常州戚墅堰富民路安全文明示范目标省级/市级/合格合同开工日期2016.3.25 合同竣工日期2016.11.25 工程类型工业结构/层次框架/三、五建筑面积 9025m2工程造价 800万元建设单位名称常州美煜精密机械有限公司地址常州戚墅堰富民路法定代表人蔡罗根组织机构代码证79085684－9 项目负责人蔡煜军联系电话137******** 现场负责人吴国良联系电话133********监理单位名称常州东升建设工程项目管理有限公司地址常州戚墅堰区东城路368号三楼资质等级乙级资质证书号E232025937 法定代表人高波组织机构代码证68655689-7项目总监姓名孙虹联系电话138******** 资格证书号32011769总监代表姓名/联系电话/ 资格证书号/监理姓名韩冬姓名俞冷飞资格证书号苏建工监员（常）12444号资格证书号苏建工监员（常）090122号工程师姓名/ 姓名/ 资格证书号/ 资格证书号/施工总承包单位名称江苏伟泽建设有限公司地址常州溧阳市溧城镇阳光城市建设中路10号组织机构代码证06621475-7安全生产许可证编号（苏）JZ安许证字[2013]04021－1 资质证书号A3014032048-2/1 资质等级三级法定代表人胡小留安全考核证号苏建安A（2013）0007588企业技术负责人杨志梁安全考核证号苏建安A(2011) 0010024企业分管安全负责人/ 安全考核证号/项目经理姓名汤平联系电话134********资格等级及证书号二级安全考核证号苏建安B（2015）0410125项目技术负责人赵永忠安全考核证号/ 安全员胡建伟安全考核证号苏建安C（2013）0410574 安全员/ 安全考核证号/安全员/ 安全考核证号/安全员/ 安全考核证号/勘察单位名称江苏宏建岩土工程技术有限公司地址江苏省常州市新北区368号组织机构代码证73530402-1 法定代表人单国伟资质证书号102321－kj 资质等级甲级勘察项目负责人姓名纪传广联系电话136********资格等级及证书号注册土木工程师（岩土）；102321－AY005设名称常州顺柯建筑设计有限公司计单位地址江苏常州湖塘江东路95号5楼组织机构代码证57377716-7 法定代表人顾长益资质证书号A132028750 资质等级甲级设计项目负责人姓名周忆复联系电话181********资格证书及书号一级注册结构，3202875－S005我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
建设工程质量安全监督申请表
建设工程质量安全监督申请表1. 申请人信息
•申请人姓名：
•联系电话：
•电子邮件：
•单位名称：
•单位地址：
2. 申请工程信息
•工程名称：
•工程地址：
•工程类型：
•工程规模：
•工程预算：
3. 施工单位信息
•施工单位名称：
•施工单位地址：
•施工单位负责人：
•联系电话：
4. 设计单位信息
•设计单位名称：
•设计单位地址：
•设计单位负责人：
•联系电话：
5. 监理单位信息
•监理单位名称：
•监理单位地址：
•监理单位负责人：
•联系电话：
6. 工程概况
在此处请提供工程的详细概况，包括但不限于工程的用途、建设原因、工期安排、技术要求等。
7. 监督要求
在此处请提供监督机构需要注意的事项或要求，包括但不限于验收标准、质量控制要求、安全预防措施等。
8. 申请理由
在此处请提供申请质量安全监督的理由，包括但不限于施工方面的技术能力、监理方面的经验能力等。
9. 相关附件
在此处请列出所有与申请相关的附件，包括但不限于图纸、设计文件、合同文件等。
请在完成以上申请表后，将表格发送给相关监管部门，并在发送前确保所有信息的准确性和完整性。
注：此文档为建设工程质量安全监督申请表的模板，申请人可以根据实际情况进行修改和填写。
特种设备安全监察人员管理办法
特种设备安全监察人员管理办法第一章总则第一条为加强特种设备安全监察员管理,提高安全监察水平，促进安全监察队伍建设，根据《特种设备安全监察条例》的规定，制定本办法。
第二条特种设备安全监察员是指在国家质量监督检验检疫总局(以下简称质检总局)或者县以上地方质量技术监督部门（以下简称地方质监部门），依法从事特种设备安全监察工作(以下简称安全监察工作）的人员。
第三条特种设备安全监察员分为A类（专业技术类）和B类（管理类).质检总局负责A类安全监察员和省以上质监部门的B类安全监察员的培训考核及发证工作，省级质监部门负责本行政区域内其他B类安全监察员的培训考核及发证工作.县以上质监部门负责本地区安全监察员的日常管理工作.第四条本办法适用于特种设备安全监察员(以下简称安全监察员）的培训考核及管理。
安全监察员应当经过考核,取得考核部门颁发的《特种设备安全监察员证》（以下简称安全监察员证）。
未取得安全监察员证，不得从事特种设备安全监察工作。
第二章条件、义务和职责第五条申领安全监察员证的人员必须同时具备以下条件：（一）属于在国家质检总局或者地方质监部门从事特种设备安全监察工作的公务员（含按参照公务员管理的人员）；（二）遵纪守法，作风正派，公正廉洁;（三）具备相应的专业知识和工作经验。
A类安全监察员应具有理工科专业大专以上学历,从事特种设备安全监察相关工作、检验检测工作2年或从事特种设备生产、使用管理工作3年以上，并参加特种设备相关专业知识培训不少于120学时。
B类安全监察员应具有中专及以上学历，从事特种设备安全监察相关工作、检验检测工作1年或从事特种设备生产、使用管理工作2年以上，并参加特种设备相关专业知识培训不少于40学时。
第六条安全监察员职责：（一）积极宣传安全生产的方针、政策和有关特种设备安全的法规、规章以及安全技术规范，督促有关单位贯彻执行；（二）依法对特种设备生产（含设计、制造、安装、改造、维修，下同）单位、使用单位、检验检测机构、相关人员实施安全监察工作，按照文件(国质检法[2004]40号）规定对违法行为实施行政处罚工作；（三）参与制定或者审定有关特种设备安全技术规范、标准；参加特种设备新技术、新材料、新工艺科技鉴定、评审工作；（四）参加特种设备事故调查，提出建议和意见；（五）履行法规规章规定的其他职责。
施工安全监督申请表2023
□中止□恢复□终止施工安全监督申请表
建设工程施工结束证明
（监督机构：）
由我单位建设的2023 由负责施工、负责监理，现本工程施工许可所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。
特此证明。
建设单位意见：
项目负责人（签字）：建设单位（公章）：
年月日
施工单位意见：
项目经理（签字）：施工单位（公章）：
年月日
监理单位意见：
总监理工程师（签字）：监理单位（公章）：
年月日
注：1.本证明一式四份，监督机构、建设、施工、监理单位各一份；
2.本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续所用，不作为其它用途的凭证。
项目安全生产标准化自评材料
注：1、本表应由施工单位填写，评价等级填写（优良/合格/不合格）
2、总得分80分以上的评价为优良，70~79分之间的评价为合格，69分以下的评价为不合格。
安全监督申请表格(空白)
交通建设工程安全生产监督申请书：工程项目已具备开工条件，申请办理工程安全监督手续。
联系人：联系电话：传真：电子邮件：单位地址：邮政编码：申请单位：（公章）年月日附件：1、有关部门批复该工程项目的文件；2、施工、监理合同副本；3、施工单位项目经理部组织机构、安全管理组织机构和安全管理人员及资质情况、安全文明生产施工组织计划；4、监理单位安全工作计划，安全管理体系；5、建设单位安全管理体系、建设项目计划进度安排。
注：本申请书由建设单位填写。
交通建设工程施工现场安全生产条件检查表编号：2、本表中的好、中、差分别对应以下条件：①符合安全生产条件。
②尽管尚有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全生产。
③不符合安全生产条件。
3、本表中的某些项目可能因进度而有所变化的，应在备注中说明原因、今后的计划等情况交通建设工程项目建设、勘察设计、监理、试验检测单位安全生产责任人汇总表填报单位: 填报人: 年月日注:本表由建设单位(项目法人)统一填报，填表单位要盖公章。
如从业单位不止一家，可加行填写。
交通建设工程项目施工单位（施工总承包）安全生产责任人汇总表项目名称：胶州湾高速营海口周边道路综合提升工程编号：填报单位: 填报人: 年月日注:本表由建设单位(项目法人)统一填报，填表单位要盖公章。
如施工单位较多，可加行填写。
交通建设工程项目安全生产责任承诺书单位名称：工作性质：注:本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。
建设工程安全监督申请表
施工单位项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书（查验原件并留存复印件）
4
施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划
5
建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书
6
建筑施工项目工伤保险参保证明
7
危险性较大的分部分项工程清单
8
其他文件资料
建设（申请）单位
（公章）
我单位承诺信息的真实性。
申请时间： 年 月 日
监督机构签收人签字：
签收时间： 年 月 日
1、本表一式两份，建设单位、工程安监手续办理部门各一份。
2、数据选项说明：申请时施工状态（待开工、在建装饰安装、竣工验收中）；
建设工程安全监督申请表
工程概况
工程名称
申请时施工状态
申请时形象进度
地基类型
基础类型
结构类型
建筑面积（m2）
责任主体信息
建设单位
项目负责人
监理单位
总监理工程师
施工单位
项目经理
勘察单位
项目负责人
设计单位
项目负责人
提交资料明细
序号
资料名称
自查情况
窗口审查情况
备注
1
建设工程安全监督申请表
2
施工单位安全生产许可证（查验原件并留存复印件）
安全监督申请表
南阳市建设工程施工安全监督
申请表
工程名称：内乡县名升菊城印象住宅小区1#楼建设单位：南阳市名升置业有限公司
设计单位：郑州市建筑设计院
监理单位: 内乡县工程监理有限公司
施工单位：河南省胜达建设工程有限公司
监督单位：内乡县工程安全监督站
二O一O年十二月十日
附：填表说明
一、该表一式三份，均用钢笔书写清晰；
二、经济性质一栏是指全民或集体企业
三、安全状况是指机电设备完好程度
四、该表在工程开工申报手续前填好报建设施工安全主管部门审批
一、基本情况
二、项目经理简况
二、项目安全负责人简况
三．特种工人员名单
四、预防主要伤害发生的措施
六、施工机具一览表
备注：塔吊、卷扬机、物料提升机、电焊机、砼砂浆机、搅拌机、打夯机、桩机、配电箱、漏电保护器、电线等。
七、项目审查情况。
施工单位安全生产行为监督检查表范本（2篇）
施工单位安全生产行为监督检查表范本一、基本情况施工单位名称：项目名称：监督检查日期：二、现场设施与安全防护1. 施工现场的布局合理，道路交通疏导措施到位，是否存在相关设计规范的疏散通道、消防通道和紧急出口？2. 施工现场是否设置了合理的安全警示标志和安全提示标识，对人员、设备和作业区域进行明确的标识和划分？3. 施工现场是否按照规定及时进行危险源的整改和隐患的排查，并采取有效措施进行防范和消除？4. 施工现场是否配备了充足的安全设备，如防护网、安全带、安全帽、防护手套等，并落实了必要的个人防护用品？三、施工作业安全措施1. 施工作业人员是否按照规定穿戴个人防护用品，如安全帽、安全鞋、耳塞等，并正确使用和保养？2. 施工现场是否制定了合理的施工作业方案和安全操作规程，并对作业人员进行培训和考核？3. 施工单位是否落实了各项安全操作措施，如高处作业防护、电气作业防护、机械设备操作规范等？4. 施工现场是否存在临时用电、施工机具和设备的安全隐患，是否有专人负责每日巡视和检查？四、消防安全1. 施工现场是否设置了消防器材，并按照规定摆放在易于取用的位置，并能够正常使用？2. 施工现场的电气设备和电线电缆是否符合相关的安全规范，并有专人负责定期检查和维护？3. 施工现场是否建立了健全的消防预案，明确了消防组织、应急疏散等工作，并进行定期演练和检查？4. 施工现场是否进行了统一的储存和管理，是否有防火间隔和易燃易爆物品的封存措施？五、安全生产管理1. 施工管理人员是否具备相关的安全知识和技能，且按照法律法规要求持证上岗，是否有定期的安全培训？2. 施工现场是否建立了安全生产管理制度，包括责任清单、安全检查制度、事故处理和报告程序等？3. 施工现场是否进行了全员安全教育，增强了施工人员的安全意识和安全素质？4. 施工单位是否落实了安全生产责任制，明确了各级管理人员的职责和权利，并建立了监督检查机制？六、其他安全管理措施1. 施工现场是否设置了紧急救援设施和急救药品，并有专人负责管理和应急救援工作？2. 施工现场是否与周边单位和社区进行了有效的沟通和协调，共同维护了施工现场的安全秩序？3. 施工单位是否落实了施工期间环境保护措施，防止施工产生噪音、污染等环境问题？4. 施工单位是否按照规定进行了施工现场的定期检查和评估，并及时进行整改和改进？备注：（可填写对施工单位存在的问题和建议）以上内容仅为示例，具体的施工单位安全生产行为监督检查表可根据实际情况进行调整和完善。
工程施工安全监督申请表
工程施工安全监督申请表工程项目名称：工程项目地址：申请单位：联系人/职务：联系电话：申请内容：根据《工程施工安全监督管理条例》及相关法规规定，本单位申请进行工程施工的安全监督。
现将相关信息填写如下：一、工程基本信息1. 工程名称：2. 工程地址：3. 报建单位：4. 施工单位：5. 监理单位：6. 设计单位：二、工程施工安全责任1. 施工单位负责人姓名：联系电话：2. 监理单位负责人姓名：联系电话：3. 安全生产管理人员姓名：职务：三、施工方案及安全措施1. 施工方案概述（包括工程范围、建设内容、施工工序等）：2. 主要施工工序及安全措施（列出每个工序的安全措施、应采取的防护措施、具体负责人等信息）：3. 特殊作业的安全措施（如高空作业、爆破作业等）：四、现场监测及报告1. 安全监测设备（列出监测设备名称、数量、检测点位等信息）：2. 监测数据报告及处理措施（描述监测数据的处理方法、异常情况的处理措施等）：五、应急预案1. 应急预案编制及演练情况（是否编制应急预案，是否进行演练等）：2. 事故应急处理措施（描述事故发生时的应急处理流程及应急措施）：六、其他附加材料1. 相关证件及资质报备（列出施工单位、监理单位等的相关证件和资质文件）：2. 安全生产工作台账（包括安全培训记录、安全事故记录等）：3. 相关监督检查报告（列出过去的监督检查、抽查等报告）：以上申请内容真实准确，本单位承诺按照施工安全监督管理要求履行相关责任，并接受安全监督机构的监督和检查。
申请单位负责人签字：日期：备注：请将填写好的申请表发送至安全监督机构，并确保提供的材料齐全准确。
空白表电力设施保护区内施工作业许可申请书
电力设施保护区内施工作业许可申请书
申请单位盖章:
（）初次申请
）延续申请（
）变更申请
企业名称
企业类型
组织机构或社会信用代码
经营地址
法定代表人姓名
法人代表身份证号码
申请事由
（需具体填写施工范围及施工所涉及的电力设施名称、可能危及电力
设施的施工作业方式）
备注
填表人姓名
填表日期
填表人联系电话（座机和
填表日期
X年X月X日
申请单位盖章:
028-××××××××,138××××××××
手机）
（样表）
(T)初次申请(
)延续ห้องสมุดไป่ตู้请(
)变更申请
企业名称
XX公司
企业类型
有限公司
组织机构或社会信用代码
12345
经营地址
XX省XX市XX区XX路XX号
法定代表人姓名
徐X
法人代表身份证号码
510×××××××××
申请事由
申请在XX范围的XX千伏高衣线地下电缆保护区内进行XX作业。
备注
填表人姓名
张X
关于安全监督申请使用表.docx
施工安全准备基本情况
审查结果审查人
七牌三图
安全标语
警示牌
职工进场教育
培训证明材料
年度培训
规章制度
责任目标
操作规程
围墙
大门
施工现场围墙、临建设施是否到位
门卫室
办公室
厕所
安全防护设施
安全防护设施、施工用电是否具备
施工用电
安全施工组织设计
基坑支护方案
主要安全施工方案是否能满足要求施工用电方案
质量监督单位
情
设计单位
况
监 理 单 位
现 场 总 监
开 工 日 期
竣 工 日 期
施工
在册职工人数
施工高峰职工人数
人；
人
管理人员：
人；
现场
职工
有技术职称
人；
特种作业人员：
人
姓
名
性
别
年
龄
职
称
项目经理
项目经理安全
资质证编号
资格证编号
从事建筑
安全培训证号
现是否在其它
管理年限
在建工程任职
签章：
年月日
备
注
二、项目经理简况
三、技术负责人简况
姓
名
性
别
年
龄
职
称
上岗证编号
现是否在其它在
安全培训
从事安全
建工程任职
证
号
工作年限
工作简历：
签章：年月日
四、项目安全负责人情况
职称上岗证编号
现是否在其它在
建工程任职
安全培训证号从事安全工作年限
工作简历：
签章：
安全生产特种作业(电工)申请表
安全生产特种作业（电工）申请表
申请表编号：不填
填表说明
一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。
手工填写申请表用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。
申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。
三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响特种作业（电工）的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。
器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻疹、精神病、迟钝以及影响肢体活动的精神系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请特种作业（电工）许可证。
四、申请人简历由初中开始填写。
五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。
1、身份证复印件；
2、1寸免冠正面彩色近照两张；（到学校统一照相）
3、特种作业（电工）考试合格通知书；（不用提供）
4、学历证书复印件；
5、二级甲等以上医院提供的体检表。
六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。
七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。
(空白)安全监督申请
(空白)安全监督申请(空白)安全监督申请我单位经批准（新建、扩建、改建）的平江县仙平大道工程，按照《建设工程安全生产管理条例》的规定，特向你站申请进行施工安全监督。
现按有关收费文件预交工程安全服务费元，待工程竣工时，按实增减，并提供如下工程情况及资料：一、工程概况工程名称平江县仙平大道，立项批准机关平江县发展和改革局、文号平发改投，建筑面积平方米，结构类型工程预算造价11116万元，工程地点金窝村、潘坳村、师岩村、黛泙源村。
二、参建各单位概况三、提交的文件资料1、施工单位安全管理人员资格证书（原件）；2、施工人员意外伤害保险单（复印件）；3、安全防护、文明施工措施费支付计划及证明；4、开工安全生产条件审查申请报告。
开工安全生产条件审查结论：申报单位（施工单位）盖章审查人：年月日年月日监督组组长：监督注册登记号：监督工程师：注册日期：年月日年月日建设工程施工安全监督机构（章）本书一式四份，建设单位、施工单位、工程报建科、监督室各一份。
我单位经批准（新建、扩建、改建）的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》的规定，特向你站申请进行施工安全监督。
现按有关收费文件预交工程安全服务费元，待工程竣工时，按实增减，并提供如下工程情况及资料：一、工程概况工程名称，立项批准机关平发改社、文号[20XX]32号，建筑面积1617.4平方米，结构类型框架、1~4层，工程预算造价203.4万元，工程地点平江县龙门中学校园内。
三、提交的文件资料（当面核对原件与复印件，当复印件与原件相符合时，可提交复印件）：1、工程规划许可证；2、施工图设计文件审查报告和批准书；3、中标通知书和施工、监理合同；4、建设单位、施工单位、建立单位工程项目的机构组成；5、施工组织设计和监理规划（监理实施细则）；5、外、境外施工企业进岳施工审批文件；6、其他需要的文件资料。
申报单位（建设单位）盖章年月日监督组组长：监督注册登记号：监督工程师：注册日期：年月日电话：建设工程质量监督机构（章）工程项目监理单位质量安全责任告知书平江县长华建设工程监理有限公司：根据国家有关法律法规和政策的规定，你单位监理的龙门中学学生宿舍、食堂工程项目，负有如下主要工程质量与安全生产责任和义务。
(整理)安全监督申请表.
一、基本情况
二、项目经理简况
三、技术负责人简况
四、项目安全负责人情况
五、预防主要伤害发生的措施
六、特殊工种人员名单
注：一个工地至少有：电工1人，机械工3人，架子工3人，专职安全员1 人，安全资料员1人，起重工2人，焊工1人。
七、施工机具一览表
注：检测部门为企业设备管理部门，但设备安装完毕后，应及时到建设行政主管部门指定的检测机构进行检测验收。
八、项目审查情况
附：填表说明
一、该表一式六份，均用钢笔书写清晰；
二、经济性质一栏是指“全民"、“集体"、“股份"、“个体"企业；
三、该表在开工前5天应填好报当地建筑施工安全监督管理部门审批。
(安全管理套表)安全监督申请表
一建设工程安全监督备案申报表监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：陕西省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-4 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单。
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交通建设工程安全生产监督申请书
：
工程项目已具备开工条件，申请办理工程安全监督手续。
联系人：
联系电话：
传真：
电子邮件：
单位地址：
邮政编码：
申请单位：（公章）
年月日
附件：1、有关部门批复该工程项目的文件；
2、施工、监理合同副本；
3、施工单位项目经理部组织机构、安全管理组织机构和安全管理人员
及资质情况、安全文明生产施工组织计划；
4、监理单位安全工作计划，安全管理体系；
5、建设单位安全管理体系、建设项目计划进度安排。
注：本申请书由建设单位填写。
交通建设工程施工现场安全生产条件检查表
编号：
2、本表中的好、中、差分别对应以下条件：
①符合安全生产条件。
②尽管尚有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全生产。
③不符合安全生产条件。
3、本表中的某些项目可能因进度而有所变化的，应在备注中说明原因、今后
的计划等情况
交通建设工程项目建设、勘察设计、监理、试验检测单位安全生产责任人汇总表
填报单位: 填报人: 年月日
注:本表由建设单位(项目法人)统一填报，填表单位要盖公章。
如从业单位不止一家，可加行填写。
交通建设工程项目施工单位
（施工总承包）安全生产责任人汇总表项目名称：胶州湾高速营海口周边道路综合提升工程编号：
填报单位: 填报人: 年月日
注:本表由建设单位(项目法人)统一填报，填表单位要盖公章。
如施工单位较多，可加行填写。
交通建设工程项目安全生产责任承诺书单位名称：工作性质：
注:本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。