胃食管反流性咳嗽诊疗流程建议
胃食管反流性咳嗽48例临床分析
70胃食管反流性咳嗽48例临床分析赵殿莲【摘要】目的探讨胃食管反流性咳嗽的治疗方法。
方法对2006年6月至2009年6月收治的48例胃食管反流性咳嗽患者的临床表现、治疗方法及治疗效果进行回顾性分析。
结果48例患者中，28例咳嗽伴反酸及胸骨后烧灼感。
通过对患者宣教，给予质子泵抑制剂及促胃肠动力药物等治疗，24例患者口服药物7—14d时症状缓解，21d症状消失；16例患者口服药物15—21d症状缓解，4周时症状消失；8例症状较重者服药4周时症状减轻．总疗程t>3个月。
结论患者通过改变饮食及睡眠习惯，应用质子泵抑制剂及促胃肠动力药物，积极治疗原发病。
胃食管反流性咳嗽可取得满意疗效。
【关键词】胃食管反流；慢性咳嗽；治疗胃食管反流性咳嗽(G ER C)是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的I临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。
该病多年来。
并未引起人们的重视。
故漏诊及误诊率高一。
21，往往延误诊治，造成病人的痛苦。
1资料与方法1．1一般资料：48例患者均为3年来我院门诊或住院患者，反复咳嗽8周以上，最长达6年，经抗炎、止咳、平喘等治疗2周以上无效。
其中男30例．女18例，年龄26—72岁。
病程3个月一2年。
在本院或外院曾诊断为支气管炎20例，咽炎10例，咳嗽变异性哮喘8例，肺炎6例，支气管扩张4例。
就诊后，常规x线、胸片和肺功能检查均正常。
48例患者符合胃食管反流性咳嗽诊断标准一J。
G ER C诊断标准：①慢性咳嗽时间8周以上；②食管24h pH值监测D em eeser积分≥12．70，和(或)重症急性胰腺炎(SA P)≥75％；③通过病史和相关检查，排除咳嗽变异性哮喘(C V A)、嗜酸细胞性支气管炎(EB)、变应性咳嗽(A C)、鼻炎／副鼻窦炎(R／S)等疾病；④抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流(如胆汁反流为丰的患者，其食管pH值监测结果末必异常，此类患者可通过食道阻抗监测或胆汁反流监测协助诊断)。
孙钢教授论治胃食管反流性咳嗽的临床经验
2019年5月Professor SUN Gang's clinical experience in treating gastroesophageal reflux coughWU Xiao-lei 1,2,SUN Gang 1,2(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210023;2.Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Suzhou 215000,China)ABSTRACT:This paper introduces professor SUN Gang's clinical experience on gastroesophageal reflux cough.Professor SUN Gang believes that gastroesophageal reflux cough occurs because of upstream stomach-Qi and impaired lung depuration.So it is advisable to treat both lung and stomach,give consideration to stomach depression,purging lung and relieving cough.KEYWORDS:gastroesophageal reflux cough;upstream stomach-Qi;treat both lung and stomach孙钢教授论治胃食管反流性咳嗽的临床经验武小雷1，2，孙钢1，2（1.南京中医药大学，江苏南京，210023；2.苏州市中医医院，江苏苏州，215000）摘要：本文介绍了孙钢教授论治胃食管反流性咳嗽的临床经验，孙钢教授认为本病因胃气上逆、肺失清肃而发生，故而治宜肺胃同治，和胃降逆与肃肺止咳兼顾。
胃食管反流病基层诊疗指南(2019年)完整版
胃食管反流病基层诊疗指南（2019年）完整版一、概述（一）定义胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状。
反流也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外表现，如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等。
（二）流行病学GERD是世界范围内的常见病，西方国家GERD患病率为10%~20%[1]，国内尚缺乏大规模流行病学资料，有Meta分析显示国内GERD的患病率为12.5%[2]，且呈现出南低北高的特点，可能与饮食习惯等因素有关。
虽然目前我国GERD患病率较西方国家低，但随着我国生活方式西化、人口的老龄化，GERD患病呈逐年上升趋势。
（三）分类根据反流是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为糜烂性食管炎（erosive esophagitis, EE）、非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease, NERD），其中NERD最常见。
EE可以合并食管狭窄、溃疡和消化道出血。
目前认为GERD的两种类型相对独立，相互之间不转化或很少转化，这两种疾病类型相互关联及进展的关系需要进一步研究证实。
二、病因和发病机制（一）诱因或危险因素流行病学资料显示GERD发病和年龄、性别、肥胖、生活方式等因素有关。
老年人EE检出率高于青年人[3]。
男性GERD患者比例明显高于女性[4]。
肥胖、高脂肪饮食、吸烟、饮酒、喝浓茶、咖啡等因素与GERD的发生呈正相关，而体育锻炼和高纤维饮食可能为GERD的保护因素[5,6]。
（二）发病机制胃食管反流的发生取决于抗反流防线与反流物攻击能力之间的平衡。
反流发生时，胃酸、胃蛋白酶、胆汁等反流物可直接刺激食管黏膜造成损伤，抗反流防御机制减弱可导致胃食管反流事件增多，而食管清除能力下降使反流物接触食管黏膜的时间延长，易导致攻击和损伤。
1．抗反流屏障结构和功能异常[7,8]：（1）贲门切除术后、食管裂孔疝、腹内压增高（妊娠、肥胖、腹水等）可导致食管下括约肌（lower esophagus sphincter, LES）结构受损。
中国胃食管反流病诊疗规范(2023)完整版
中国胃食管反流病诊疗规范(2023)完整版胃食管反流病(GERD)是常见的慢性消化系统疾病，是由胃十二指肠内容物反流至食管或口腔引起不适症状和(或)并发症的一种慢性疾病，其按内镜下表现可分为非糜烂性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)和巴雷特食管(BE)。
GERD患病率高，且呈现明显上升趋势。
2014年的流行病学调查数据显示，GERD的发病率较20世纪90年代上升约2倍，目前全球范围内报告烧心或反流症状的发生频率21次/周的比例约为13%。
GERD严重影响人群的健康和生活质量，也给社会医疗资源带来巨大负担，消化科处方药物中前5位均为GERD治疗用药。
GERD的进展会诱发食管癌，GERD引起的食管慢性炎症状态已被证实是食管腺癌最重要的危险因素，其中BE也是目前公认的食管腺癌的癌前病变。
GERD的发生、发展涉及酸反流、食管动力、细胞因子、内脏敏感性等多种因素。
GERD的临床表现复杂多样，其诊断和治疗需运用各种新兴胃肠动力检查手段，并需进行个体化调整。
虽然国内一些医疗机构已经建立GERD诊疗中心，但对于如何规范地对患者进行GERD相关检查、治疗和随访仍缺乏足够的认识。
这将影响GERD患者的诊疗效果，造成医疗资源浪费，甚至会诱发不必要的并发症或不良后果。
因此，亟需建立符合中国国情的GERD诊疗规范。
中华医学会消化病学分会、中国医师协会消化医师分会、大中华区消化动力联盟等近年来发表了《2023年中国胃食管反流病专家共识》、《中国高分辨率食管测压临床操作指南（成人）》、《食管动态反流监测临床操作指南（成人）》、《2023年中国胃食管反流病内镜治疗专家共识》，为我国GERD规范化诊疗提供了基础。
为落实我国发表的GERD相关共识意见和指南，建立符合我国现阶段国情的GERD诊疗规范，推动我国GERD诊疗的标准化，中国健康促进基金会联合中华医学会消化病学分会胃肠动力学组、胃肠功能性疾病协作组、食管疾病协作组制定了《中国胃食管反流病诊疗规范》。
胃食管反流病中医诊疗专家共识意见
胃食管反流病中医诊疗专家共识意见一、概述胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）是一种常见的消化系统疾病，其特征是胃内容物反流入食管，引起不适症状和或并发症。
中医对于胃食管反流病的认识和治疗有着悠久的历史和丰富的经验。
本共识意见旨在总结中医在胃食管反流病诊疗方面的经验和研究成果，为临床实践提供指导。
胃食管反流病的病因病机复杂，中医认为其发生与情志失调、饮食不节、脾胃虚弱、肝胃不和等因素有关。
中医治疗胃食管反流病注重辨证施治，根据患者的具体症状和体质，采取个体化的治疗方案。
中医治疗手段丰富，包括中药内服、针灸、推拿、食疗等方法，旨在调和脾胃、疏肝解郁、清热解毒、润燥止酸等。
1. 胃食管反流病概述胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease，简称GERD）在中医理论体系中属于“吐酸”、“嘈杂”、“胸痞”等范畴，是一种常见的消化系统疾病。
该病主要由于脾胃升降失调，肝气犯胃，或脾虚湿困等多种病因病机综合作用所致。
表现为患者经常出现胃内容物反流至食管甚至口腔，伴随烧心、嗳气、恶心、呕吐等症状，严重者可引起食管黏膜损伤及咽喉、呼吸道并发症。
从中医角度分析，胃主受纳腐熟水谷，其气当降而食管则依赖于胃气之和降以保持正常的输送功能。
若情志不畅，饮食不节，劳逸过度等因素导致脾胃功能受损，尤其是胃气上逆，则易发此病。
肝木乘脾土，横逆犯胃，或久病体虚，中气下陷，亦可致胃失和降，引发胃食管反流。
治疗上，中医强调辨证论治，针对不同证型如肝胃不和、脾胃虚弱、痰湿阻滞等采取相应的治疗方法，包括中药内服调理脾胃升降，配合针灸、推拿以及生活方式调整等综合措施，旨在恢复脾胃功能，减轻反流症状，防止病情进展及复发。
同时，也注重预防与调摄，提倡规律饮食、合理膳食结构，避免辛辣、油腻食物刺激，以及保持良好的生活习惯。
定义与分类非糜烂性反流病（NERD）：患者有典型的胃食管反流症状，如胸骨后烧灼感、胸痛、咽部不适等，但内镜检查未发现食管黏膜糜烂或溃疡。
胃食管反流病临床路径(2019年版)
胃食管反流病临床路径（2019年版）一、胃食管反流病临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为胃食管反流病（ICD-10：K21）。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005），《诸福棠实用儿科学》（江载芳、申昆玲、沈颖主编，第8版，人民卫生出版社，2015）。
1.临床表现：原因不明的呕吐、胸及上腹痛、反酸、胃灼热，小婴儿喂食困难、营养不良、发育停滞等症状，反复发作的慢性呼吸道感染、治疗无效的哮喘等，应当考虑胃食管反流病可能。
注意需要与食物过敏引起的反流或嗜酸细胞性食管炎鉴别。
2.实验室检查：通过食管钡餐造影；食管下段24小时pH值联合阻抗监测；胃镜检查有助于诊断。
（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005），《诸福棠实用儿科学》（江载芳、申昆玲、沈颖主编，第8版，人民卫生出版社，2015）。
1.体位治疗。
2.饮食治疗。
3.药物治疗：胃肠促动力剂（尚无合适推荐的幼儿用药）、抑酸剂（法莫替丁，0.5mg/kg/次，每天2次，最大剂量每次不超过40mg；奥美拉唑：5～10 kg：5 mg qd；10～20 kg：10 mg qd；≥20 kg：20 mg），黏膜保护剂。
4.外科治疗。
（四）标准住院日为3～5天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD–10：K21胃食管反流病疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1～2天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规和隐血;（2）C反应蛋白（CRP）;（3）肝肾功能、电解质；（4）食管下段24小时pH值联合阻抗监测。
2. 根据患者病情可选择的检查项目：（1）血气分析;（2）胸部、腹部X线平片;（3）腹部超声;（4）食管钡餐造影;（5）胃镜检查。
（七）选择用药1.胃肠促动力剂（尚无幼儿合适的推荐药物）。
胃食管反流性咳嗽的治疗方法
１ 一般 资料 ： 组 ３ 例 中 ， １ 例 ， ｌ ， ． １ 本 Ｏ 男 ８ 女 ２例 年龄 ３ 一Ｏ岁 ， Ｏ７ 平 均 ４ 岁， ８ 咳嗽时 间 ４ 个月 一 年 。 ３ １ ． ２临床表 现 ：Ｏ 均 以反复 发作性 咳 嗽为 首发 或主 要症状 ， 中 ３例 其 干咳２ 例， ２ 咳少 量 白色 黏 液痰 ８ ， 中 ２ 例 有 明 显 的进 食 时 例 其 １ 咳嗽及 餐后 咳嗽 ，９ 伴有 反酸 、 ｌ例 嗳气 、 骨后 或上 腹部烧 灼感 ， 胸 ８ 例伴有 上腹 部饱 胀或钝 痛 ， 例 以咳 嗽 为唯 一症 状 ，且 咳 嗽与 进 ５ 食无关 。 １ 辅助检查 ：Ｏ 均拍 Ｘ线 胸部 正位 片 ， ． ３ ３例 未见 异 常 。５ 以 咳嗽 例 为唯一症 状者肺 通气 功能 正常 ， 支气 管激 发试 验 阴性 。 １ ． 断： ４诊 胃镜诊 断 １ ，９ 电子 胃镜检 查 发 现食 管 黏膜 病理 ９例 １ 例 改变 ，证 明存在 与 Ｇ Ｒ有 关 的 侵 蚀 性食 管 炎 最直 接 的 证据 ， Ｅ 约 ６％有胸骨 后烧 灼感 ， 酸等 症状 的 患者 在 胃镜 检查 时 肉眼发 现 ０ 反 有食管 黏膜损 害 。 反流试 验性 治疗 诊 断 ５ 。 级医 院行 ２ 抗 例 上 ４小 时 ｐ 值监 测诊 断 ６ 。 ｈ 例 １ ． ５治疗 方法 ： 沙 比利 ５ １ ｍ ， 餐前 ３ 西 － ０ ｇ三 ０分 钟服 用 ， 奥美 拉 唑 ２ｍ ， 晚餐前 ３ 分 钟 服用 ， ０ｇ 早 ０ 疗程 ２ ４个月 。治 疗 过程 中嘱患 者 ～ 戒烟酒， 少食 多餐 ， 避免 油 腻 及刺 激 性食 物 ， 食 甜食 ， 少 避免 饭 后 平卧及 睡前进食 ， 眠时头 位抬 高 。 睡
胃食管反流病诊治指南
胃食管反流病诊治指南胃食管反流病(简称GERD)是指胃､十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心､反酸为主要特征的临床综合征｡一般来说，胃内贮存着胃酸，十二指肠腔内有胆汁液，这些都是消化液，可消化进食的肉类或其他食物。
胃肉天生有层象瓷器层样的粘膜屏障保护，因此胃酸呆在胃内很安全。
当进食时，大量胃酸分泌消化胃腔内的食物，将胃酸中和后排入十二指肠再进一步被该处胆汁的作用继续消化直到经小肠吸收后残渣变成粪便排出。
若胃液反流入食管腔，食管无瓷器样的粘膜保护层，胃酸就会腐蚀破坏食管粘膜引起糜烂、溃疡。
疾病分类胃食管反流病根据内镜检查结果食管是否有明显破坏可分两种类型: 食管黏膜无明显病变者称非糜烂性胃食管反流病(NERD)，即所谓的“病症性反流”; 有明显糜烂､溃疡等炎症病变者，则称反流性食管炎(RE)，即所谓的“病理性反流”｡临床上通称的“胃食管反流病”多指NERD。
过去认为病症性反流 (NERD)是病理性反流(RE)的轻型，胃食管反流病的发展过程是从NERD到RE，然后演变到Barrett食管(BE)与食管腺癌。
最近的研究倾向于将NERD、RE和BE视为三种独立的疾病，每种疾病均有自己单独的发病机制和并发症，相互之间几乎无关｡所以，许多患者诊断为该病时心理负担较重，怕病程进展加重变为其他更严重的疾病，其实并不需要有这种担心。
RE病变虽然较NERD重，但治疗效果反应反而优于NERD。
目前尚没有证据支持NERD会逐渐发展为RE，也不能证明BE是由RE或NERD演变而来。
也可根据反流物的类型区分为酸反流或碱反流。
前者是胃酸反流所致，治疗上抑酸效果较好，后者主要为十二指肠胆汁液反流，抑酸治疗疗效不佳。
发病原因胃食管反流病是食管贲门抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击增强的结果｡人体在成长过程中，开始进食时都有反流，如婴儿喝完奶后都会反呕，有经验的妈妈会将宝宝抱直拍拍后背让奶水顺利流入胃腔中。
婴儿胃酸很少，虽然喝奶后胃内容物随奶水反流入食管甚或口腔，但反流物是奶水不会造成对食管粘膜的损害。
罗铨教授治疗胃食管反流性咳嗽经验
罗铨教授治疗胃食管反流性咳嗽经验1. 引言1.1 罗铨教授治疗胃食管反流性咳嗽经验概述胃食管反流性咳嗽是一种常见的病症，给患者带来不适和困扰。
罗铨教授作为专业的内科医生，多年来致力于研究和治疗胃食管反流性咳嗽，积累了丰富的经验。
他通过深入的病因分析和综合治疗方案，已经成功帮助了众多患者摆脱胃食管反流性咳嗽的困扰。
罗铨教授采用个性化的治疗方案，结合中西医结合的方法，不仅有效缓解了患者的咳嗽症状，还提高了患者的生活质量。
患者们对罗铨教授的治疗都给予了高度评价，认为他是一位具有丰富经验和高水平医术的医生。
在未来，罗铨教授将继续致力于胃食管反流性咳嗽的治疗研究，为更多的患者带来健康和福祉。
2. 正文2.1 罗铨教授对胃食管反流性咳嗽的认识胃食管反流性咳嗽是一种常见的疾病，主要表现为胃酸和胃内容物逆流至食管，刺激喉部引起咳嗽。
罗铨教授在多年的临床实践中发现，胃食管反流性咳嗽的症状并不总是明显的。
有些患者可能只是感觉不适或喉咙干痒，而并不明显咳嗽。
对于这种病症，罗铨教授强调及早诊断和治疗的重要性。
在对胃食管反流性咳嗽的认识上，罗铨教授还指出了一些常见的诱因，比如饮食不当、过度饮酒、吸烟等。
一些生活习惯和情绪因素也可能会加重症状，如压力过大、睡眠不足等。
对于患有胃食管反流性咳嗽的患者，罗铨教授建议通过调整饮食、保持良好的生活习惯和情绪等方式来改善症状。
罗铨教授对胃食管反流性咳嗽有着深刻的认识，提倡早期诊治，注重患者的生活习惯和情绪因素对病情的影响，以期能够更好地帮助患者缓解症状，提高生活质量。
2.2 罗铨教授治疗胃食管反流性咳嗽的方法在药物治疗方面，罗铨教授会根据患者的具体症状和病情开具相应的药物，包括胃酸抑制剂、抗反流药物、消炎药等。
这些药物可以有效地减少胃酸的分泌，缓解食管黏膜的炎症，从而减轻咳嗽症状。
生活习惯调整也是治疗的重要方面。
罗铨教授会建议患者避免食用刺激性食物，如辛辣食物、咖啡、酒精等；避免大餐、过饱、平躺等可导致胃酸反流的行为；保持良好的饮食习惯和作息规律等。
《中国胃食管反流病诊疗规范》(2023版)解读PPT课件
发病机制
主要包括食管下括约肌功能障碍、食管体部运动异常、食管外机械性压迫等。
流行病学及危害
流行病学
GERD在全球范围内发病率较高， 且呈上升趋势。我国GERD患病率 约为5.77%，且随着年龄增长而 升高。
危害
GERD可引起食管黏膜炎症、糜烂 、溃疡等病变，严重者可导致食 管狭窄、Barrett食管等并发症， 影响患者生活质量。
症状评估
胃食管反流病（GERD）的典型症状 包括反酸、烧心、胸痛等。医生需详 细询问患者症状的发生频率、持续时 间及严重程度，以评估病情。
问卷调查
常用的GERD症状问卷有反流症状指数 （RSI）和反流疾病问卷（RDQ）。 这些问卷可帮助医生量化患者的症状 ，并为诊断提供依据。
内镜检查与病理诊断
内镜检查
对于伴有异型增生的Barrett食管患者 ，可采用内镜下黏膜切除术等治疗方 法，降低癌变风险。
药物治疗
使用质子泵抑制剂等药物，减少胃酸 对食管黏膜的刺激，降低Barrett食管 的进展风险。
食管癌的筛查与早期发现
高危人群筛查
对于年龄较大、有长期吸烟饮酒 史、家族中有食管癌病史等高危 人群，应定期进行食管癌筛查。
pH监测
采用24小时食管pH监测技术，连续 记录食管内pH值变化，以评估胃酸反 流程度。pH监测是诊断GERD的金标 准，尤其适用于症状不典型或内镜检 查阴性的患者。
04
治疗策略与药物选择
一般治疗原则及生活方式调整
一般治疗原则
以缓解或消除症状、预防并发症为主，同时改善生活质量。
生活方式调整
建议患者避免过度饮食、辛辣、油腻食物，减少咖啡、茶、巧克力等刺激性食物的摄入；睡前2-3小时避免进食 ，抬高床头15-20cm以减少夜间反流；戒烟、戒酒；保持心情愉悦，减少精神压力。
2020年胃食管反流病基层诊疗指南
2020年胃食管反流病基层诊疗指南作者：中华医学会中华医学会杂志社中华医学会消化病学分会中华医学会全科医学分会一、概述（一）定义胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状，反流也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外表现，如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等。
（二）分类根据反流是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为糜烂性食管炎(erosive esophagitis, EE)和非糜烂性反流病(nonerosive reflux disease, NERD)。
其中NERD最常见。
二、病因和发病机制GERD的发生与胃酸、胃蛋白酶及胆汁等反流物刺激食管有直接关系，多种因素可导致食管下括约肌C lo wer esophagus sphincter, L E S)功能障碍，从而导致异常反流。
（一）抗反流屏障结构和功能异常[1, 2]贲门切除术后、食管裂孔症、腹内压增高（妊娠、肥胖、腹水等）可导致L E S结构受损；某些激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肤等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙通道阻滞剂、地西洋等）可引起L E S压力下降。
（二）食管消除反流物功能降低[3]多见千可引起食管蠕动异常或唾液分泌异常的疾病。
2.已达标：指患者临床症状消失，辅助检查无反流性食管炎的表现。
五、疾病管理（一）管理流程GERD管理流程见图1。
注：PPI质子泵抑制剂图1胃食管反流病管理流程（二）长期管理和随访全科医生应为胃食管反流病患者建立健康档案，定期进行随访评估。
1.评估内容：全面病史评估，症状复发情况，对抗酸药物治疗反应，生活方式改善情况；体格检查如血压、心率、心律、身高、体重、腰围等。
辅助检查必要时可行内镜检查，是评估胃食管反流病的发病风险及并存的临床情况，是确定抬疗策略的基础。
胃食管反流病诊治指南
Gastroesophageal reflex disease
定义 发病机制 临床表现 诊断 治疗
GERD定义
GERD是胃内容物反流导致的 不适症状和/或并发症
反流症状引起患者不适 是GERD诊断的关键
Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;1900–20
治疗
目的
控制症状 减少复发 防止并发症
方法
改变生活方式 药物治疗 手术治疗
一般治疗
改变生活方式和饮食习惯
避免睡前进食，衣着宽松，保持大便通畅 抬高床头 减肥 禁食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、戒烟酒
避免服用降低LES压力及影响胃排空的药物
抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂 多巴胺受体激动剂、茶碱、β2肾上腺素能受体激动剂
药物治疗
由于GERD是一种慢性疾病,从控制症状、预防并发症的角 度来说,GERD需要维持治疗。以PPI标准剂量维持治疗,半 年后随访80%以上患者仍可维持正常。 按需治疗是间歇治疗的一种,即只在症状出现时用药,持 续使用至症状缓解。
内镜下治疗
内镜下胃底折叠术
腔内胃底折叠术 内镜下全层折叠术
每天 2 次、连用 7 天），如有明显效果，本病诊断一般 可成立。对症状不典型者，常需结合内镜检查、 24 小时 食管 PH 监测和试验性治疗进行综合分析来作出诊断。
鉴别诊断
心源性胸痛
GERD可以引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似， 需要与冠心病进行鉴别
食管癌 功能性烧心
有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据 内镜检查无食管黏膜损伤 食管测酸阴性及症状指数50% PPI试验性治疗无效
王兰娣治疗胃食管反流性咳嗽经验
中医文献杂志于总结整理。
饮片的炮制和产地不同，疗效差异明显，也体现了中医的博大精深，路老开处方十分注重药材的炮制，如白芍，必注明生白芍、炒白芍、杭白芍、桂白芍，以取生白芍养血柔肝，敛阴收汗，炒白芍健脾和胃，缓急止痛，桂白芍调和营卫，凉而不寒，同时结合了现代炮制学中不同炮制方法对其有效成分的研究；再例如半夏，必注明法半夏、姜半夏、清半夏，除燥湿化痰外，法半夏燥性和缓，调脾和胃，姜半夏减毒增效，性温燥，降逆止呕，清半夏辛燥性降，增强了化痰作用。
此外路老处方时还强调药材产地，以陈皮为例，他曾多次前往广东新会考察新会皮的生产工艺，亲自尝试2年、5年、10年新会皮的不同，并经常对学生提及叶天士在处方二陈汤时明确标注新会皮的典故，用来区别疗效上的差异。
综上所述，路老强调书写病案实为中医辨证思维的过程，体现了医者在医理、药性、方剂等多方面的素养，也是跟师领会的重要手段，书写合格中医病案是再学习、再提高的过程。
参考文献［1］韩懋．韩氏医通［M］．北京：人民卫生出版社，1989：5-9．［2］喻昌．寓意草［M］．北京：中国中医药出版社，2008：2-3．［3］周仲瑛，周学平．中医病机辨治学［M］．北京：中国中医药出版社，2013：10-11．（收稿日期：2018-08-14）王兰娣治疗胃食管反流性咳嗽经验甘肃省中医院（兰州，730050）周立文王兰娣摘要：王兰娣主任医师根据多年治疗咳嗽经验，遵循中医理论体系之整体观念和辨证论治思想，简化咳嗽证型，采取优化治疗方案治疗胃食管反流性咳嗽，以中医养生配合活血祛瘀、行气降逆、健脾祛湿、和胃止咳治疗本病，临床疗效满意。
关键词：胃食管反流性咳嗽中医药治疗名医经验中图分类号：Ｒ256．11文献标识码：A文章编号：1006-4737（2019）01-0049-04WANG Landi’s Treatment Experience to GastroesophagealＲeflux-related Chronic CoughZHOU Liwen，WANG Landi（Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou730050，China）Abstract：As a chief physician，WANG Landi has simplified cough patterns to adopt optimized treatment plan to gastroesophageal reflux cough（GEＲC）according to clinical treatment experience by following wholism concepts and treatment based on syndrome differentiation．So the treatment of this disease could be matched with traditional Chinese medicine to achieve satisfying curative effect by activating blood and resolving stasis，moving Qi and lowering reversal，invigorating spleen and stomach，harmonizing stomach and stopping cough．Keywords：gastroesophageal reflux cough（GEＲC）；traditional Chinese medicine treatment；famous doctor’s experience—94—2019年第1期王兰娣主任医师，硕士研究生导师，甘肃省名中医，甘肃省卫生系统领军人才，从事临床工作近30年，博采众长，学验俱丰，临证审慎，用药严谨，疗效甚佳。
胃食管反流性咳嗽的诊断及治疗进展
胃食管反流性咳嗽的诊断及治疗进展摘要：胃食管反流病是多种因素促成的上消化道动力障碍性疾病，指胃十二指肠内容物反流入食管引起胃灼热、反酸、胸痛等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害而引起咽喉炎、哮喘、肺炎等。
胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见病因，本文就胃食管反流性咳嗽在我国的诊断标准和目前的治疗方法予以简要综述。
关键词：胃食管反流；咳嗽；诊断；治疗胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related chronic cough，GERC）是指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型[1]。
胃食管反流病中约43%～75%的患者仅表现为胃食管反流性咳嗽[2]。
胃食管反流性咳嗽是导致慢性咳嗽的常见病因，欧美国家报道约占慢性咳嗽病因的10%-40%[3]，我国学者报道胃食管反流性咳嗽占慢性咳嗽病因的11.8%[4]。
1 .检查方法目前最常用的检查为24h食管pH值监测，通过连续监测食管pH值的变化获得24h食管pH值<4的次数，食管pH值<4占监测总时间的百分比，最长反流时间等参数，再以Demeester积分表示反流程度。
根据检查时实时记录反流相关症状，获得反流与咳嗽症状的相关概率，判断反流与咳嗽的关系[1]。
但如反流间歇发生，酸性反流合并碱性反流时，pH值监测可能正常，所以结果为阴性也不能完全排除胃食管反流性咳嗽的诊断。
食管腔内阻抗监测，通过动态测定气，液体在食管腔内的运动情况，根据监测的阻抗变化图形，可判断大部分的食管反流现象。
结合同步24h小时食管pH值监测，可以判断酸性及非酸性反流，同时观察咳嗽与反流事件的相关性。
国内文献报道多通道食管腔内阻抗-pH监测对胃食管反流性咳嗽的诊断灵敏度为83.3%，特异度为75.0%，能识别酸性反流和非酸性反流，是较灵敏可靠的检查手段。
食管胆汁反流监测，可判断胆汁反流，其他检查如食管压力测定，胃镜检查，钡餐等检查，阳性率较低。
胃食管反流性咳嗽的诊断和治疗
因比例较大，高达２０％～４０％；而我国研究表明 ＧＥＲＣ约占慢性咳嗽患者的１１．８％。 １诊断
２００９年我国《咳嗽的诊断与治疗指南》［３３中的 ＧＥＲＣ的诊断标准为：①慢性咳嗽，以白天咳嗽为 主；②２４ ｈ食管ｐＨ监测Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ积分≥１２．７和 （或）反流与咳嗽症状的相关概率≥７５％；③排除咳 嗽变异性哮喘（ＣＶＡ）、嗜酸粒细胞性支气管炎
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—４３６Ｘ．２０１０．０７．０１２ 作者单位：１１０００１沈阳，中国医科大学附属第一医院呼吸疾病 研究所（李芹子现在辽宁电力中心医院儿科工作）
万方数据
（ＥＢ）、上呼吸后咳嗽明显减轻或消失。
对于没有食管ｐＨ监测的单位或经济条件有限 的慢性咳嗽患者。①患者有明显的进食相关的咳 嗽，如餐后咳嗽，胸骨后烧灼感等；②患者伴有ＧＥＲ 症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；③排除 ＣＶＡ、ＥＢ、ＵＡＣＳ等疾病，或按这些疾病治疗效果不 佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床 诊断ＧＥＲＣ。
【关键词】胃食管反流性咳嗽；诊断；治疗
Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ ｇｅｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｒｅｆｌｕｘ ｃｏｕｇｈ
ＫＯＮＧ Ｌｉｎｇ—ｆｅｉ，ＬＩ Ｑｉｎ—ｚｉ．Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ
Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ Ｄｉｓｅａｓｅｓ，ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ １１０００１，
垦匿唑堡盘查！！！！至！旦整！！鲞箜！塑！翌！』墨塑２生！垒晒！；！！！：！型：！！：盟！：！
．综述．
胃食管反流性咳嗽的诊断和治疗
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胃食管反流性咳嗽诊疗流程建议
作者：中国医科大学附属第一医院呼吸科孔灵菲教授
胃食管反流病（GERD）是指胃内容物通过食管下括约肌频繁逆流入食管内，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。
胃食管反流与食管外疾病相关，如慢性咳嗽、支气管哮喘、特发性肺间质纤维化、睡眠呼吸暂停低通气综合征等呼吸系统疾病。
胃食管反流可伴有咳嗽、喘息、胸骨后疼痛等呼吸系统相关症状，也可能以咳嗽为唯一症状于呼吸科就诊，是造成难治性哮喘的原因之一。
一、食管外症状也需警惕胃食管反流病
胃食管反流可引起食管内症状和食管外症状，食管内症状及综合征有典型的反流症状（如烧心、反流）、反流后胸痛综合征；伴食管损伤的综合征，有反流性食管炎、反流性狭窄、Barrett 食管、食管腺癌等。
食管外症状已证实明确与胃食管反流相关的有反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征、反流性哮喘综合征、反流性蛀牙综合征等；可能与胃食管相关的有咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化、复发性中耳炎等。
临床诊断GERD 主要有以下几种方法。
■症状性诊断典型的烧心和反流症状使患者感到不适即可拟诊为GERD。
但部分患者消化系统症状不明显，可能仅表现为咳嗽、胸痛等呼吸系统症状，给临床诊断带来困难。
■胃食管反流病问卷（GerdQ）让患者回忆过去7 天中涉及的症状，总分≥8 分即可诊断GERD。
断的准确性与消化专科医生相当，还可用于评估对患者生活质量的影响以及监测治疗效果，是全面管理GERD 患者的有效工具。
■纤维胃镜诊断GERD 患者中有60％以上内窥镜下食管黏膜无明显病变，胃镜检查对这部分GERD 患者诊断可排除糜烂性食管炎或Barrett 食管。
慢性胃炎是胃镜检查最常见的诊断，慢性胃炎患者若有烧心、反流症状，且GerdQ 评分≥8 分，临床应合并诊断GERD，防止漏诊。
■24 h 食管pH 值监测是目前判断胃食管反流的最常用和最有效方法。
24 h 食管pH 值监测能够精准判断酸反流的时间。
部分GERD 患者24 h 食管pH 值无明显异常，可能存在非酸性反流，如胆汁反流，需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。
24 h 食管pH 监测为侵入性检查，需要食管内放置电极，且耗时长、操作复杂、患者耐受性差、基层医院仪器不普及等，使应用受限。
■质子泵抑制剂诊断性治疗对拟诊或疑诊GERD 相关食管外症状患者，尤其上消化道内窥镜检查阴性时，可采用诊断性治疗即使用质子泵抑制剂（PPI）标准剂量1~2 周，若症状明显改善则可确诊GERD。
合理应用以上诊断方法，注重诊断流程（图1），对防止GERD 漏诊及指导GERD 治疗有重要意义。
二、全方位评估胃食管反流性咳嗽
通常将以咳嗽为主要或唯一症状、发病超过8 周、无明显肺部影像学改变的咳嗽定义为慢性咳嗽。
胃食管反流性咳嗽（GERC）是指因胃酸和其他胃内容物反流入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型。
胃食管反流是引起慢性咳嗽的常见病因之一，国外文献报道占慢性咳嗽病因的10%~40%。
我国慢性咳嗽病因多中心调查研究证实，胃食管反流性咳嗽占慢性咳嗽病因的 4.6%。
（一）多因素致气道炎症
目前GERC 的发病机制尚未完全清楚，多认为由于胃内容物反流至食管甚至咽喉并被吸入气道，进而引起相应部位炎症，增加气道敏感性。
胃内容物反流至部位不同，引起气道炎症的机制也有所不同。
胃食管反流性咳嗽的机制主要有反流学说和反射学说。
■反流学说也称高位反流学说，认为胃内容物因食管下端结构和功能异常而反流至咽喉或误吸入肺，刺激咳嗽感受器引起咳嗽。
微量或大量胃内容物高位反流并误吸入肺引起吸入性炎症，通过刺激迷走神经引起下呼吸道黏液分泌增加。
长期反流物刺激使咳嗽感受器重构性改变，气道咳嗽感受器数量增加、敏感性增高，咳嗽中枢的兴奋性也增强。
24 h 食道pH 值监测仅发现37% 的GERC 存在高位反流，因此高位反流学说不能完全解释GERC 发生机制。
■反射学说也称低位反流学说，其基础为气管和食管有共同的胚胎起源，均受迷走神经支配，存在共同的传导通路，刺激可传入共同的神经中枢-孤束核。
食管下端黏膜感受器受到反流物的刺激，通过食管-支气管反射兴奋咳嗽中枢引起咳嗽，同时引起相应的传出神经末梢通过胞吐作用释放P 物质、神经激肽A、降钙素基因相关肽等神经肽，引起神经源性炎症；或间接通过激活肥大细胞释放组胺、前列腺素E2、D2 和白三烯等炎性介质，刺激咳嗽感受器而引起咳嗽。
■咳嗽敏感性增加高位反流或低位反流刺激引起的神经冲动可能是咳嗽发生的始动因素，而GERC 患者气道高敏感性可能是咳嗽发生的直接原因。
GERC 患者高位反流造成的误吸性气道炎症、反流物长期刺激引起的咽喉部胸外气道炎症以及低位反流引起的神经源性炎症, 均可造成气道上皮损伤。
多种炎症因子合成和释放增加，咳嗽感受器裸露，同时咳嗽感受器发生重构性改变使其数量增加，促使呼吸道咳嗽敏感性增加。
PPI 可降低慢性咳嗽患者气道敏感性也间接证实了上述观点。
也有研究认为，由于患者反流造成食管微环境的改变，致使食管和口咽部有较多的产酸菌如链球菌类及乳酸菌定植，这些细菌可通过自身的质子泵产酸，在加重气道炎症的同时H+也通过上述途径刺激咳嗽中枢，产生咳嗽。
还有食管运动功能失调、植物神经功能失调等多种因素的影响。
目前尚不能用上述某种单一学说完全解释GERC 的发生，因此GERC的发生可能是多因素共同作用下导致的气道炎症，进而出现咳嗽的结果。
（二）pH 监测诊断最可靠
■临床表现典型的反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。
部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一表现。
咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳为主或咳少量白色黏痰；咳嗽持续时间长，可持续1 年甚至数年；进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。
有微量误吸的GERD 患者，早期更易出现咳嗽及声嘶症状。
■诊断标准
（1）慢性咳嗽，以日间咳嗽为主；
（2）24 h食管pH 值监测DeMeester 积分≥12.70，和（或）反流与咳嗽症状的相关概（SAP）≥75%；
（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
但需注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH 值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。
GERC 的检查手段有很多，但24 h 食管pH 值监测是目前敏感性（近90%）、特异性（66%~100%）俱佳的方法。
该方法动态监测食管远端和近端pH值的变化，结果以DeMeester 积分、反流与SAP 表示，其敏感性取决于解释结果的方法。
目前认同的正常结果：常规的酸反流指数在正常范围内，或监测中未出现反流诱导的咳嗽。
对于没有食管pH 值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：
（1）有明显的进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；
（2）伴有典型的烧心、反酸等反流症状；
（3）排除咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征及嗜酸细胞性支气管炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。
对于不伴反流症状的患者，开始经验性抗反流治疗（如PPI）后抗反流治疗有效者，GERC 的可能性接近91%。
因此，无论是否有反流症状，都推荐经验性治疗：服用标准剂量PPI（如奥美拉唑20 mg，2次/d），治疗时间不少于8 周。
抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，临床可以诊断GERC。
（三）调整生活方式与用药同步
■调整生活方式包括减体重，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟，高枕卧位如升高床头约10 cm。
■抑酸药使用大剂量、长疗程的抑酸药，抑酸要求pH ＞4的时间达18 h 以上，因为pH ＞4的时间越长者抑酸效果越好。
如果pH<4 时，反流性胃内容物会对食管造成伤害，因此食道pH 值监测是GERD 预后的预测因子。
胃内pH ＞4 的时间越长，胃酸过多导致的症状得到缓解的时间就越持久，患者对治疗的满意度也就越高。
抑酸药首选PPI，如奥美拉唑或埃索美拉唑20~40 mg、2次/d，至少服用6~12 个月。
一般2~4 周才起效，无消化道症状的GERC患者可能需要2~3 个月见效果，应于1~3 个月内评价疗效；咳嗽消失后继续治疗3 个月后逐渐停药。
组胺H2受体拮抗剂单用效果欠佳。
■促胃动力药促胃动力药可在初始治疗患者使用，也可在前两项治疗无效患者使用，如进餐前30 min 口服多潘立酮10 mg。