2015年基本公共卫生服务项目实施方案

甘泉县中医医院2015年基本公共卫生服务项目实施方案为积极响应医疗体制改革，贯彻落实卫生部、财务部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，规范实施国家基本公共卫生服务项目，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》，结合实际，现制定2015年我院基本公共卫生服务实施方案。

一、加强组织领导，明确工作目标公共卫生服务实施以院长、分管院长、专干牵头，全院职工协助，各乡乡村医生提供支持。

（一）、成立公共卫生服务项目小组组长：何雪梅副组长：屈红昕葛军成员：王胜利姬改梅王晓霞艾梅李杰由副组长：屈红昕、葛军负责公共卫生服务日常工作和村医管理工作。

（二）、基本公共卫生服务项目工作安排各项目负责人负责基本公共卫生服务项目的协调管理，负责各项工作的管理、安排、督导、检查，督促各项工作必须按时、按质、按量完成。

1、居民健康档案负责人：李杰2、健康教育负责人：李杰3、预防接种及流动儿童管理负责人：王晓霞4、儿童健康管理（0—6岁）负责人：艾梅5、孕产妇健康管理负责人：艾梅6、老年人健康管理负责人：李杰7、高血压患者健康管理负责人：姬改梅Ⅱ型糖尿病患者健康管理负责人：姬改梅8、重性精神疾病管理负责人：姬改梅9、结核病患者健康管理负责人：姬改梅10、中医药健康管理服务：李杰11、传染病突发公共卫生事件负责人：李杰12、卫生监督协管负责人：王胜利二、主要任务目标（一）、建立居民健康档案以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。

健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等。

健康档案要及时更新，实现计算机管理。

2015年，居民规范化健康档案建档率≥95％，电子档案建档率大于75％，65岁以上老年人建档率≥95％。

健康档案合格率大于96%。

（二）、健康教育制定健康教育年度计划，向居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。

每年向辖区居民发放健康教育材料，我院不少于12种，村卫生室不少于6种；播放健康教育音像材料不少于6种，组织面向公众健康教育咨询活动不少于12次，设置永久性健康教育宣传栏不少于2个，每个面积不少于2平方米，重点人群健康教育讲座每季度不少于3次。

居民健康宣传知晓率达到95％以上。

把“控制吸烟”纳入公共卫生健康教育活动中，每年至少开展一次以“控制吸烟”为主题的宣传教育活动。

（三）、预防接种为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；在重点地区，对重点人群进行针对性接种，发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。

6岁以下儿童健卡率达100％；2015年，一类疫苗各单苗基础免疫接种率均90％以上，信息化率达98％以上，强化免疫、应急接种目标人群接种率95%以上，规范疫苗进购流程、进购渠道、规范疫苗保存保管。

（四）、儿童保健为0－36个月婴幼儿建立儿童保健手册，建册率≥95%，保健手册发放率大于95%，开展新生儿访视及儿童系统保健管理。

新生儿访视至少2次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年度和第3年度每年至少2次。

主要内容包括体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。

2015年，儿童系统保健管理率≥95％，访视率≥95％。

开展儿童生长发育监测和评价，做好低体重儿、早产、多双胎或有出生缺陷儿童的管理（五）、孕产妇保健早发现孕妇，为孕产妇建立保健手册，早孕建册建档率≥95%，开展至少5次孕产妇保健服务和2次产后访视。

主要内容包括一般体格检查、产前检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。

2015年，孕产妇系统管理率≥95%。

预防减少出生缺陷，叶酸发放率占活产数95%以上，孕产妇住院分娩率巩固在98%以上，产后访视率≥95%。

（六）、老年人保健对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

2015年，老年人健康管理率≥95%，建立实施老年人健康体检流程，按要求上墙公布，提供老年人健康体检，记录完整率98%。

（七）、慢性病管理对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导干预。

对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。

对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访（4次），每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导，并做好相关记录。

2015年，高血压病人和糖尿病病人管理率95%以上，对已建档高血压患者规范管理率≥98%，对已建档糖尿病患者规范管理率≥98%。

（八）、重性精神疾病管理对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访（4次）和康复指导，并做好相关记录。

2015年，发现率达到人口的1%，对已建档重性精神病患者规范管理率≥98%。

（九）、结核病患者健康管理根据国家卫生计生委办公厅关于印发结核病患者健康管理服务规范的通知，做好以下工作：1、筛查及推介转诊，对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。

推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

2、第一次入户随访，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。

若选择家属，则必须对家属进行培训。

同时与患者确定服药地点和服药时间。

按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

3、督导服药和随访管理1）.督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2）. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。

询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

3).分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。

（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。

若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。

若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。

（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。

（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。

4、结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。

同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。

（十）、中医药健康管理通过中医药健康管理服务及多种形式的健康教育活动，向老年人及儿童家长普及中医基本知识与养生保健技术，倡导科学生活方式和习惯，增强自我保健意识，提高自我保健能力及水平，使老年人及儿童普遍享有优质的中医健康指导服务，充分发挥中医药在养生保健方面的优势，提高中医药的服务率和使用率。

年底前老年人中医药健康管理服务率≥90%、0-36月儿童中医药健康管理服务率≥90%，中医药健康管理服务记录表完整率100%。

1、掌握辖区内65岁及以上老年人的人口基数，并根据规范要求，每年为辖区65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。

按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。

根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导，建议定期进行中医复检；对所有老年居民告知日常的心理调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健等养生保健方法，并记录在健康档案中。

2、0-36岁儿童中医药健康管理服务掌握辖区内0-36月儿童的人数，在儿童满月、3、6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导，具体内容包括：向家长宣讲小儿生理病理特点及正常生长发育基本常识、提供儿童中医饮食调养、起居活动指导。

在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。

（十一）、传染病和突发公共卫生事件报告和处理按照《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》等法律法规要求，建立健全传染病和突发公共卫生事件报告管理制度，协助开展传染病和突发公共卫生事件的报告和处置。

（十二）、卫生监督协管1、职业卫生咨询指导：1）.摸清本辖区内存在职业病危害单位的本底数，建立单位名册；2）.在医疗服务过程中，发现可疑职业病患者以及发现或怀疑有职业危害因素对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，应及时向县卫生监督所报告。

2、饮用水卫生安全巡查：1）.摸清本辖区内农村集中式供水和学校供水单位的本底数，建立供水单位名册；2）.按照县卫生监督所部署，定期对农村集中式供水和学校供水进行巡查，发现或怀疑有生活饮用水污染等对人体健康造成或可能造成危害的线索和事件，及时报告县卫生监督所，并协助调查。

3、学校卫生协管：1）.摸清本辖区内学校情况，建立学校名册；2）.按照县卫生监督所部署，定期对农村学校食品、传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告县卫生监督所。

4、非法行医和非法采供血信息报告：1）.摸清本辖区内民营医疗机构、个体诊所数，建立医疗机构名册；2）.定期对辖区内医疗服务市场、采供血机构开展巡访，发现无证行医等相关信息及时向县卫生监督所报告。