胃肠道间质瘤多层螺旋CT表现病理分析

胃肠道间质瘤的多层螺旋CT表现及病理分析【摘要】目的：探讨胃肠道间质瘤（gist）的多层螺旋ct征象及病理观察。

方法：回顾性分析经病理证实的15例gist患者的多层螺旋ct扫描和病理及免疫组化检查资料。

结果：肿瘤位于食道1例，胃10例，小肠3例，发生于结肠1例；肿块最大径3～15cm，8例为腔外生长，4例为腔内生长，3例混合性生长。

大多数密度不均匀，可发生囊变或坏死，增强扫描肿瘤实质部分大多中等至明显强化，静脉期持续强化；光镜下观察，梭形细胞型9例，上皮样细胞型4例，梭形及上皮样细胞混合型2例，免疫组织化学特征：cd117阳性13例（86.7%），cd34阳性10例（66.7%），vimentin阳性14例（93.3%），sma阳性7例（46.7%）。

结论：gist的多层螺旋ct 检查能准确显示肿瘤的部位、形态、大小，对肿瘤诊断有很大的帮助，gist的确诊依赖病理和免疫组织化学检查。

【关键词】胃肠道间质瘤；多层螺旋ct；免疫组织化学由于受到病理技术手段的限制，胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，gist）以往多归为消化道平滑肌瘤、肉瘤或神经源性肿瘤等。

随着免疫组织化学、分子生物学及电镜技术的不断发展和应用，近年来证实gist是一类独立的来源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤[1]，这类肿瘤既具有向平滑肌分化的特征，也具有向神经分化的特征，是胃肠道最常见的一种独特的消化道间叶源性肿瘤[2]。

本文回顾性分析经15例gist患者的多层螺旋ct扫描和病理及免疫组化检查资料，分析和研究其ct影像学特点和病理学特征。

1 材料与方法1.1 一般材料 15例gist患者中，男11例，女4例，年龄31～75岁，平均55.9岁。

均经病理证实，并有完整的ct平扫及增强扫描资料。

临床表现主要有腹部不适或腹痛、腹部肿块及便血，均未见肠梗阻征象。

1.2 ct检查方法采用ge64层螺旋ct机，所有患者检查前禁食6h以上，扫描前口服含10%泛影葡胺水溶液1200ml。

先行平扫再行双期增强扫描，取仰卧位，扫描范围依病变范围而定。

增强扫描时从肘静脉高压注射欧乃派克（300mgi/ml）80～100ml，注射速率3ml/s，动脉期延迟25～30s，静脉期延迟60～70s。

扫描参数：120kv，350mas，层厚为5mm，采用标准重建算法，部分患者行冠状位mpr 重建。

1.3 病理检查方法。

全部标本采用10%中性甲醛溶液固定。

常规石蜡切片、he染色，免疫组化试剂抗体选用cd117、cd34、nse、sma、vimentin，ki-67试剂盒均为福建迈新公司产品，免疫组化染色方法采用lsab法。

2 结果2.1 gist的分布、生长方式本组 15例gist中，肿瘤发生于食道1例，胃10例，小肠3例，发生于结肠1例；肿块生长方式，8例为腔外生长，4例为腔内生长，3例混合性生长。

本组gist中，12例术前准确定位，定位准确率80%（12/15），术前ct诊断gist10例，未定性5例。

肿瘤最大径3～15cm。

2.2 gist的多层螺旋ct扫描表现平扫肿瘤呈均匀等密度有3例（图1），瘤体内可见坏死或囊变区，呈低或稍低密度灶12例，其中1例病灶可见明确溃疡形成（图1）。

2例出现肝脏转移。

双期增强扫描肿块呈均匀强化2例，1例轻度强化，其余12例呈不均匀强化。

肿瘤实质部分ct值30～50hu，增强后大部分病例实质部分中等至明显强化，动脉期ct值增加>20hu，平均增加25hu，静脉期肿瘤实质部分持续强化。

2.3 gist的病理表现2.3.1 组织学特征，胃肠道间质瘤的细胞形态多数为梭形细胞样和上皮样细胞样，其胞浆红染，核长条形，两端钝圆或细长，染色质分散或深染，核仁不明显。

组织学生长方式呈编制状、旋涡状及栅栏状排列；间质改变包括出血、黏液变性、灶状炎细胞浸润、囊性变等。

恶性者瘤细胞异形性较明显，可见瘤巨细胞和病理性核分裂。

2.3.2 免疫组化特征： cd117阳性13例（86.7%），cd34阳性10例（66.7%），vimentin阳性14例（93.3%），sma阳性7例（46.7%）。

3 讨论3.1 gist 的起源及病理诊断 1983年，mazur等[3]根据肿瘤的分化特征提出了gist的概念，目前大多数学者认为：胃肠道间质瘤起源于胃肠的间质细胞--cajal细胞，该细胞是胃肠道中唯一表达原癌基因c-kit（cd117）和cd34的细胞。

gist免疫组化在诊断中起重要的作用，其中cd117和cd34阳性标记是确诊gist最有价值的免疫标记物[4]。

dog1是新发现的gist诊断标志之一，认为其敏感性甚至优于cd117，约36% cd117阴性的gist患者dog1表达阳性[5]。

2011年，bozzi等[6]引研究发现，胃肠道间质瘤除了表达cd117和cd34以外，还表达与骨髓mscs相同的表面标志cd 133、cd90和cd44，且肿瘤细胞呈均质性；并认为胃肠道间质瘤可能是依赖于kit癌基因的原始细胞克隆性增殖而形成。

gist不再采用良恶性来判断其生物学行为，通常采用危险度的评估，包括：原发肿瘤的部位、肿瘤的大小、核分裂像、是否发生破裂等[7]。

3.2 gist的ct表现 gist通常发生于肌层，向腔内或腔外生长，少数混合性生长，有文献[8]报道gist生长方式特殊，86%为外生性生长，发现胃肠道外生性生长的肿瘤提示gist的可能性。

本组8例为腔外生长，3例为腔内生长，4例混合性生长。

由于肿瘤大多向腔外生长，临床很少出现肠梗阻征象，本组也未见肠梗阻病例。

多层螺旋ct期增强扫描可清晰显示胃肠道管腔、管壁及其周围情况，可以良好地显示gist的密度、大小、形态、生长方式、内部组织特点等，mpr图像重建可以更好地明确肿瘤的边界以及与周围脏器的关系，对于肿瘤的定位和定性有一定帮助。

病灶较小的gist 肿块密度一般较均匀，当肿瘤直径>5cm，肿瘤中心部分多有不同程度坏死、囊变，少部分病灶内可见出血，钙化罕见。

这与文献报道一致，陈涛等[9]报道大部分gist瘤体内见片状坏死囊变区，且瘤灶越大，坏死区越大或越多，这与本组病例相符。

gist瘤体大小在良恶性鉴别中有一定价值，毛俊[10]等报道良性肿瘤大小未超过5 cm，形态规则且密度均匀。

溃疡是肿瘤的恶性诊断征象，本组有1例肿瘤内出现溃疡，当肿瘤的黏膜溃疡破溃并与胃肠腔相通时，气体或阳性对比剂可以进入其中。

3.3 鉴别诊断①平滑肌瘤：多发于食管，偶发于肠，直径从数毫米到，10厘米不等，多呈息肉样，位于黏膜下层或壁间，境界清楚；②神经鞘瘤：少见，常发生于胃。

大多位于黏膜肌层。

肿瘤呈圆形或卵圆形，由梭形细胞构成；平滑肌类及神经源性肿瘤发病率低于gist，但ct表现与gist 相似，确诊只有靠病理学检查。

总之，gist起源比较特殊，多层螺旋ct表现具有一定特点，主要表现为胃肠道的软组织肿块，肿块以腔外生长为主，良性和较小肿块密度相对均匀，肿瘤较大时密度不均，易出现坏死、囊变等征象，双期增强扫描大多数肿瘤实质部分中至重度强化，静脉期持续强化；免疫组化检测cd117和cd34及vimentin阳性率高，结合多层螺旋ct检查影像学特点，对gist的诊断、定位有重要价值。

参考文献：[1] grady w m. gists：the revolutiongcontinues.[j].gastroenterology，2003，125（3）：967-9. [2] 叶颖江，罗叶旋，孟磊，等. 胃肠道间质瘤诊断和治疗进展[j]，中华胃肠外科杂志，2007，21（4）：280-2.[3] mazur mt， clark hb. gastric stromal tumors. reappraisal of histogenesis. am j surg pathol， 1983，7：507-19.[4] 温建成，王延红，黄小萍，等. cd117和cd34在胃肠道间质瘤中的表达及其临床意义[j]，现代肿瘤医学，2010，18（3）：509-10.[5] liegl b， hornick jl， corless cl， fletcher cd. monoclonal antibody dog1.1 shows higher sensitivity than kit in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumors，including unusual subtypes. am j surg pathol 2009，33（3）：437-46.[6] bozzi f，conca e，manenti g，et a1.high cd133 expression levels in gastrointestinal stromal tumors[j].cytometry partb.2011，80：238-47.[7] 李军川，竺红宇，陈廷煊，等. 胃肠道间质瘤危险性分级与临床病理因素关系探讨[j].临床和实验医学杂志，2013，12（1）：7-10.[8] levy ad，remotti he.thompson wm.et a1.gastrointestinal stromal tumors：radiologicfeature with pathologic correlation.radio graphics。

2003，23（2）：283-304.[9] 陈涛，潘爱珍.msct双期扫描对胃肠道间质瘤的诊断价值评价[j].放射学实践，2006，21（10）：1036-8.[10] 毛俊，任阳，陈海东，等. 胃肠道间质瘤的多层螺旋ct诊断价值分析[j]. 实用医学影像杂志，2008，9（6）：351-54.。