隔离室观察记录表
合集下载
拘留所隔离室记录表
[填写检查结果]
[填写时间]
[填写检查项目]
[填写检查结果]
[填写时间]
[填写检查项为拘留所隔离室记录表。
---
{记录人姓名}
{记录人职务}
[填写日期]
监控录像路径
[填写时间]
[填写行为描述]
[填写监控录像路径]
[填写时间]
[填写行为描述]
[填写监控录像路径]
[填写时间]
[填写行为描述]
[填写监控录像路径]
[填写时间]
[填写行为描述]
[填写监控录像路径]
隔离室检查记录
时间
检查项目
检查结果
[填写时间]
[填写检查项目]
[填写检查结果]
[填写时间]
[填写检查项目]
拘留所隔离室记录表
日期：[填写日期]
时间：[填写时间]
地点：[填写地点]
记录人信息
记录人姓名：[填写记录人姓名]
记录人职务：[填写记录人职务]
被拘留人信息
被拘留人姓名：[填写被拘留人姓名]
身份证号码：[填写身份证号码]
性别：[填写性别]
年龄：[填写年龄]
拘留原因：[填写拘留原因]
隔离室监控记录
时间
行为描述
[填写时间]
[填写检查项目]
[填写检查结果]
[填写时间]
[填写检查项为拘留所隔离室记录表。
---
{记录人姓名}
{记录人职务}
[填写日期]
监控录像路径
[填写时间]
[填写行为描述]
[填写监控录像路径]
[填写时间]
[填写行为描述]
[填写监控录像路径]
[填写时间]
[填写行为描述]
[填写监控录像路径]
[填写时间]
[填写行为描述]
[填写监控录像路径]
隔离室检查记录
时间
检查项目
检查结果
[填写时间]
[填写检查项目]
[填写检查结果]
[填写时间]
[填写检查项目]
拘留所隔离室记录表
日期：[填写日期]
时间：[填写时间]
地点：[填写地点]
记录人信息
记录人姓名：[填写记录人姓名]
记录人职务：[填写记录人职务]
被拘留人信息
被拘留人姓名：[填写被拘留人姓名]
身份证号码：[填写身份证号码]
性别：[填写性别]
年龄：[填写年龄]
拘留原因：[填写拘留原因]
隔离室监控记录
时间
行为描述
居家医学观察人员身体状况监测记录表(模板)
日期上午下午上午下午上午36.4
36.5
36.4
36.5
36.5
健康状况日期上午下午上午下午上午36.5
36.5
36.4
36.5
37.1
身体状况日期上午下午
上午
下午
上午
健康状况
一、居家观察人员基本信息
二、体温测量与健康状况（无感冒、咳嗽、头疼、发烧等症状）
体温/℃2月9日
2月7日
姓名
性别
年龄
到连日期
体温/℃2月13日2月15日
2月17日
2月11日
正常有感冒、轻微头
正常正常居家隔离人员身体状况监测记录
备注：刘刚报告因2月12日晚脱棉袄洗头，受凉，在2月13日出现感冒、轻微头疼症状，当日最高体温3
手机号
居家住址
2月8日
2月12日
2月16日
体温/℃正常
下午上午下午36.5
36.5
36.5
下午上午下午
37.2
36.4下午
上午下午
月9日
2月10日
隔离原因备注
被隔离日期月13日
2月14日
月17日
2月18日
正常正常轻微头疼症状测记录表
体温37.2℃。
居家隔离医学观察登记表
居家隔离医学观察登记表
□高风险关联 □中风险关联 □次密切接触者 □第三接触者 □封控管理关联 □其他 姓名： 联系电话： 开始隔离日期：
1.本表适用于新冠肺炎疫情相关联进行居家隔离的人员使用，“院内/院外”指隔离地点在院内还是院外。
2.“是否出现以下临床表现”中，“体温”填实测温度，若出现以下任何症状：寒战、咳痰、鼻塞、流涕、咽痛、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等症状，请写明，否则写“无”。
填表单位： 填表人： 填表日期： 年 月。