卫生部调查表附件4

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手卫生调查(PDCA)

开关水龙头方法
是否知晓
手卫生知识
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9
10
备注：1.采用盲发观察。2.应执行、执行正确和已执行打√，否则打×
1、调查结果：
我科医护人员依从性、手卫生技术正确率、手卫生知识知晓率均较差，其中，手卫生依从性顺位护士（54%）＞医生（42.5）＞护工（30%），洗手正确率护士（32%）＞医生（25%）＞护工（0），知晓率医生（30%）＞护士（20%）＞护工（0），具体结果见下表。
2设备：1）诊断室无洗手设备：我科病房结构欠合理，洗手不方便；2）无干手设备：医护人员均当“甩手掌柜”；3）冬天洗手无热水；4）固体肥皂不能保持干燥；5）洗手液价格贵、用量大，增加科室成本。
3制度宣传：1）手卫生知识宣传部到位；2）手卫生认识误区：认为手看起来不脏就无细菌；3）6步洗手法未普及。4）无惩罚措施。
科室医务人员手卫生依从性调查表
调查日期：年月日开始时间：结束时间：
观察
序号
科室
人员标记
手卫生时机
手卫生操作
手卫生知晓
备注
医生
护士
其他临床人员
其他后勤人员
直接接触病人前
直接接触病人后
清洁/无菌操作前
接触病人环境表面后
暴露体液后
脱去手套后
揉搓双手≥15秒
使用皂液∕6步洗手
干手方法正确
用速干手消∕6步洗手
4其他：我科女性医务人员较多，洗手液明显损伤皮肤，而且长期使用洗手液破坏皮肤酸碱环境，加剧细菌生长。
手卫生调查（PDCA）
根据卫生部新手卫生规范，针对我科医务人员长期存在手卫生依从性较差的问题，我科医疗质量与安全管理小组成员运用PDCA方法进行改进，提高了我科医务人员手卫生依从性，减少院感发生。

卫生部关于执行《全国卫生资源与医疗服务调查制度》等5项制度的通知

卫生部关于执行《全国卫生资源与医疗服务调查制度》等5项制度的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2012.12.26•【文号】卫办发[2012]83号•【施行日期】2012.12.26•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文卫生部关于执行《全国卫生资源与医疗服务调查制度》等5项制度的通知（卫办发[2012]83号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属各单位，部机关各司局：为贯彻落实《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，做好医改监测评估工作，我部组织制定的新的《国家卫生统计调查制度》已经国家统计局批准，现予印发，从2013年起分步实施。

新的《国家卫生统计调查制度》由全国卫生资源与医疗服务、卫生监督、疾病控制、妇幼卫生、新型农村合作医疗调查制度五部分组成。

为做好《全国卫生资源与医疗服务调查制度》等5项制度的实施工作，现将有关事项通知如下：一、调查内容（一）《全国卫生资源与医疗服务调查制度》包括20个调查表。

表号为卫统1表至卫统6表（见附件1），制定机关为卫生部，批准机关为国家统计局，批准文号为国统制〔2012〕184号，有效期至2014年，卫统1表至卫统4表、卫统6表主管单位为我部统计信息中心，卫统5表主管单位为我部医政司，调查表式见附件2。

（二）《全国卫生监督调查制度》包括21个调查表。

表号为卫统7表至卫统27表（见附件1），制定机关为卫生部，批准机关为国家统计局，批准文号为国统制〔2012〕184号，有效期至2014年，主管单位为我部食品安全与卫生监督局，调查表式见附件3。

（三）《全国疾病控制调查制度》包括28个调查表。

表号为卫统28表至卫统40-2表（见附件1），制定机关为卫生部，批准机关为国家统计局，批准文号为国统制〔2012〕184号，有效期至2014年，主管单位分别为我部疾病预防控制局、统计信息中心、食品安全与卫生监督局、妇幼保健与社区卫生司、应急办，调查表式见附件4。

卫生部疾控局关于填报从事疾病预防控制工作人员岗位待遇落实情况调查表的函

卫生部疾控局关于填报从事疾病预防控制工作人员岗位待遇落实情况调查表的函文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.07.28•【文号】卫疾控综合便函[2011]74号•【施行日期】2011.07.28•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】免疫规划正文卫生部疾控局关于填报从事疾病预防控制工作人员岗位待遇落实情况调查表的函（卫疾控综合便函〔2011〕74号）各省、自治区、直辖市卫生厅局疾控处、新疆生产建设兵团卫生局疾控处：根据卫生部人事司要求，为了解疾控中心、传染病院、皮防院、麻风病院、结防所、血防所、地病所、精神病院等机构工作人员岗位待遇落实情况，请你们协助将调查表发放至省、市、县三级相关机构填报，并于8月31日前回收后，以电子文档反馈。

反馈时请注明省份以及发放单位数量和回收单位数量。

联系人：卫生部人事司人才处王敏，联系电话：************，电子邮箱：**********************.cn卫生部疾控局综合处杨志光，联系电话：************；电子邮箱：***************.cn附件：1.传染病院、鼠防机构、血防机构、结核病防治机构等工作人员岗位待遇落实情况调查表2.疾病预防控制中心工作人员岗位待遇落实情况调查表二〇一一年七月二十八日附件1：传染病院、鼠防机构、血防机构、结核病防治机构等工作人员岗位待遇落实情况调查表省（自治区、直辖市）地区（市）县（区）填报单位全称：按照《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号）提出“落实传染病医院、鼠防机构、血防机构和其他疾病预防控制机构从事高风险岗位工作人员的待遇政策”的要求，我们组织本调查，贵单位提供相关资料仅用于分析，请如实填写和提供资料，在相应选项的序号上划“√”或填在该题目后的括号中，调查项目无数据的填写“0”，不要出现空项。

卫生机构调查表

表1：卫生机构调查表(医院、妇幼保健院/所/站、专科疾病防治院/所/站、疗养院、护理院/站、临床检验中心、门诊部)年季表号：卫统1-1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]11号有效期至：2009年组织机构代码□□□□□□□□-□机构名称(签章):一、基本情况机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1 经济类型代码□1.1.2 卫生机构类别代码□□□□1.1.3 机构分类管理代码□1.1.4 行政区划代码□□□□□□单位所在地街道/乡镇名称: ，标准代码□□□通讯联系：1.3.1 地址1.3.2 邮政编码□□□□□□1.3.3 电话号码(总机/查询台) □□□□□□□□1.3.4 单位电子邮箱(E-mail)1.3.5 单位网站域名1.4.1 单位开业/成立时间□□□□年1.4.2 设置/主办单位代码□1卫生行政部门 2其他行政部门 3企业 4事业单位 5社会团体 6其他社会组织 7个人1.4.3 政府办卫生机构隶属关系代码1中央属2省(自治区、直辖市)属3省辖市(地区、州、直辖市区)属4县级市(省辖市区)属5县(旗)属6街道属7镇属8乡属1.4.4 注册资金(万元) □□□□□□1.4.5 法人代表(单位负责人)1.5.1 医院等级级(1一级2二级3三级9 未评) □等(1特等2甲等3乙等4丙等9 未评) □1.5.2 重点学科(部、省级)_____ _____ _____ _____ ____ ____1.5.3 专科特长_____ _____ _____ _____1.6.1 单位所在地是否民族自治地方(Y-是，N-否) □1.6.2 是否“公费医疗/医疗保险”定点医院(Y是，N否) □1.6.3 是否“新型农村合作医疗”定点医院(Y是，N否) □1.6.4 是否120急救网络覆盖医院(Y是，N否) □1.6.5 是否参与辅助诊断检查互认制(一单通) □1.7.1 是否直报“疫情及突发公共卫生事件”(Y是，N否) □1.7.2 小型机及服务器台数□□1.7.3 接入互连网方式(1宽带2专线3拨号) □1.7.4 医院信息系统类型(可多选) □，□，□，□，□1管理信息系统2医学影像3临床检验4电子病历5办公自动化0无1.8.1 下设直属分站(院、所)个数1.8.1.1 其中：社区卫生服务中心(站)个数□□1.8.2 是否分支机构(Y是，N否) □二、人员数(人)编制人数□□□□职工总数□□□□2.1.1 卫生技术人员□□□□2.1.1.1 执业医师□□□□2.1.1. 其中：中医类别□□□□2.1.1.2 执业助理医师□□□□2.1.1. 其中：中医类别□□□□2.1.1.3 注册护士□□□□2.1.1.3. 其中：助产士□□□□2.1.1.4 药师(士) □□□□2.1.1. 其中：西药师(士) □□□□2.1.1. 中药师(士) □□□□2.1.1.5 检验技师(士) □□□□2.1.1.6 影像技师(士) □□□□2.1.1.9 其他卫生技术人员□□□□2.1.1. 其中：见习医师□□□□2.1.1. 内：中医□□□□2.1.2 其他技术人员□□□□2.1.3 管理人员□□□□2.1.4 工勤技能人员□□□□离退休人员□□□□2.2.1 其中: 年内退休人员□□□□三、床位数(张)编制床位□□□□实有床位□□□□3.2.1 其中：扶贫病床□□□□3.3.1 实际开放总床日数□□□□□□□3.3.2 实际占用总床日数□□□□□□□3.3.2.1 其中：扶贫病床占用床日数□□□□□□□3.3.3 出院者占用总床日数□□□□□□□观察床数□□□□全年开设家庭病床总数□□□□□四、房屋及基本建设房屋建筑面积(平方米) □□□□□□□4.1.1 其中：业务用房面积□□□□□□□4.1.1.1 内：危房面积□□□□□□租房面积(平方米) □□□□□□□4.2.1 其中：业务用房面积□□□□□□□本年批准基建项目(个) □□□4.3.1 本年批准基建项目建筑面积(平方米) □□□□□□□4.3.2 本年实际完成投资额(万元) □□□□□□4.3.2.1 其中: 财政性投资□□□□□□4.3.2.2 单位自有资金□□□□□□4.3.2.3 银行贷款□□□□□□4.3.3 本年房屋竣工面积(平方米) □□□□□□□4.3.4 本年新增固定资产(万元) □□□□□□4.3.5 本年因新扩建增加床位(张) □□□□五、设备万元以上设备总价值（万元）□□□□□□万元以上设备台数□□□□5.2.1 其中：50-99万元设备□□□□5.2.2 100万元及以上设备□□□□门诊及住院检查人次数5.3.1 MRI检查人次数□□□□□□5.3.1.1 阳性数□□□□□□5.3.2 CT(含PET、SPECT)检查人次数□□□□□□5.3.2. 阳性数□□□□□□5.3.3 800mA及以上X线机检查人次数□□□□□□5.3.3.1 阳性数□□□□□□六、收入和支出(千元)总收入□□□□□□□6.1.1 财政补助收入□□□□□□6.1.1.1 内：专项补助□□□□□□6.1.2 上级补助收入□□□□□□6.1.3 医疗收入□□□□□□6.1.3.1 门诊收入□□□□□□6.1.3. 内：挂号收入□□□□□□6.1.3. 诊察收入□□□□□□6.1.3. 检查收入□□□□□□6.1.3. 治疗收入□□□□□□6.1.3. 手术收入□□□□□□6.1.3. 化验收入□□□□□□6.1.3.2 住院收入□□□□□□6.1.3. 内：床位收入□□□□□□6.1.3. 诊察收入□□□□□□6.1.3. 检查收入□□□□□□6.1.3. 治疗收入□□□□□□6.1.3. 手术收入□□□□□□6.1.3. 化验收入□□□□□□6.1.3. 护理收入□□□□□□6.1.4 药品收入□□□□□□6.1.4.1 门诊收入□□□□□□6.1.4. 西药收入□□□□□□6.1.4. 中药收入□□□□□□6.1.4.2 住院收入□□□□□□6.1.4. 西药收入□□□□□□6.1.4. 中药收入□□□□□□6.1.5 其他收入□□□□□□总支出□□□□□□□6.2.1 医疗支出□□□□□□6.2.2 药品支出□□□□□□6.2.2.1 内：药品费□□□□□□6.2.2. 西药费□□□□□□6.2.2. 中药费□□□□□□6.2.3 财政专项支出□□□□□□6.2.4 其他支出□□□□□□6.2.9.1 总支出中：人员支出□□□□□□6.2.9.2 离退休费□□□□□□病人累计欠费总额□□□□□□6.3.1 其中：年内病人欠费总额□□□□□七、资产与负债(千元)总资产□□□□□□□□7.1.1 流动资产□□□□□□□7.1.2 对外投资□□□□□□7.1.3 固定资产□□□□□□□□7.1.4 无形资产及开办费□□□□□□负债与净资产□□□□□□□□7.2.1 负债□□□□□□7.2.1.1 其中：长期负债□□□□□□7.2.2 净资产□□□□□□□□7.2.2.1 其中：事业基金□□□□□□□□7.2.2.2 固定基金□□□□□□□□7.2.2.3 专用基金□□□□□□□□八、医疗服务总诊疗人次数□□□□□□□□8.1.1 其中:门诊人次数□□□□□□□□8.1.2 急诊人次数□□□□□□8.1.2.1 内:死亡人数□□□□8.1.3 家庭卫生服务人次数□□□□□□观察室留观病例数□□□□□8.2.1 内: 死亡人数□□□□健康检查人次数□□□□□□□入院人数□□□□□□□出院人数□□□□□□□8.5.1 治愈人数□□□□□□8.5.2 好转人数□□□□□□8.5.3 未愈人数□□□□□8.5.4 死亡人数□□□□8.5.5 其他人数□□□□□急诊抢救总人次数□□□□□8.6.1 其中：抢救成功人次数□□□□□住院危重病人抢救人次数□□□□□8.7.1 其中：抢救成功人次数□□□□□8.8.1 入院与出院诊断符合人数□□□□□□□8.8.2 入院与出院诊断不符合人数□□□□□住院病人手术人次数□□□□□□8.9.1 其中：麻醉人次数□□□□□□8.9.1.1 内：死亡人数□□□□8.10.1住院手术前后诊断符合人次数□□□□□□8.10.2 住院手术前后诊断不符合人次数□□□□□院内感染例数□□□□□无菌手术(Ⅰ级切口)愈合例数□□□□□□8.12.1 其中：甲级(Ⅰ/甲) □□□□□□8.12.2 乙级(Ⅰ/乙) □□□□□8.12.3 丙级(Ⅰ/丙) □□□□□病理检查人数□□□□□□8.13.1 其中：与临床诊断符合人数□□□□□□九、分科床位、门急诊人次、出院人数单位负责人：填表人：报出日期：年月日表2：卫生人力基本信息调查表表号：卫统2表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]11号有效期至：2009年组织机构代码□□□□□□□□-□机构名称姓名___________________身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期□□□□年□□月□□日性别代码(1男，2女) □民族名称___________________ ，代码□□参加工作日期□□□□年□□月办公室电话号码□□□□□□□□手机号码(政府办县及县以上卫生机构负责人及应急救治专家填写)□□□□□□□□□□□所在科室名称___________________，代码□□□□从事专业类别代码□□11 执业医师12执业助理医师13见习医师21注册护士22助产士31西药师(士) 32中药师(士) 41检验技师(士)42影像技师(士) 50卫生监督员69其他卫生技术人员70其他技术人员80管理人员90工勤及技能人员医师/卫生监督员执业证书编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□医师执业类别代码(1临床2口腔3公共卫生4中医) □医师/卫生监督员执业范围代码(可多选) ①□□,②□□，③□□行政/业务管理职务代码(要求科室副主任及以上人员填写) □1党委(副)书记2院(所.站)长3副院(所.站)长4科室主任5科室副主任专业技术资格(评)名称___________，代码□□□专业技术职务(聘)代码(1正高2副高3中级4师级/助理5士级9待聘) □学历代码(1研究生2大学本科3大专4中专及中技5技校6高中7初中及以下) □学位代码(1名誉博士2博士3硕士4学士) □所学专业名称__________，代号□□□□101基础医学102预防医学1031临床医学1032医学技术104口腔医学105中医学106法医学107护理学108药学109卫生管理01哲学02经济学03法学04教育学05文学06历史学07理学08工学09农学年内接受培训情况(仅要求当年接受培训人员填写, 可多选) ①□□, ②□□, ③□□11住院医师培训已合格12正接受住院医师培训13接受继续医学教育≥25学分14接受继续医学教育<25学分15全科医学培训20护理知识培训30疾病预防知识培训40卫生监督知识培训50院前急救培训60管理知识培训70计算机培训80其他岗位培训90进修半年以上出国留学学习时间(累计月数，出国留学人员填写) □□专科特长(仅要求医院主任、副主任医师填写)：①______, ②______, ③______本月人员流动情况□□流入:11高中等院校毕业生12其他卫生机构调入13非卫生机构调入14军转人员19其他流出:21调往其他卫生机构22考取研究生23出国留学24退休25辞职(辞退) 26自然减员29 其他流入/流出时间□□□□年□□月是否本单位返聘人员(Y是N否) □单位负责人填表人报出日期年月日表3：医用设备调查表表号：卫统3表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]11号有效期至：2009年组织机构代码□□□□□□□□-□机构名称(签章)1．设备代号□□2. 同批购进相同型号设备台数□□□3．设备名称⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽4．产地( 1进口 2国产/合资) □5．生产厂家⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽6．设备型号⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽7．购买日期：□□□□年□□月8．购进时新旧情况( 1新设备，2二手设备) □9．购买单价(千元,人民币) □□□□□10. 理论设计寿命(年) □□11．使用情况( 1启用2未启用3报废) □12．急救车是否配备车载卫星定位系统(GPS)(Y是N否) □单位负责人填表人报出日期年月日表4：医院出院病人调查表年表号：卫统4表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]11号有效期至： 2009年组织机构代码□□□□□□□□-□医院名称________________________——医疗付款方式□1社会基本医疗保险 2商业保险 3自费医疗 4公费医疗5大病统筹 6其它住院次数□□病案号______________性别(1男, 2女) □年龄（岁）□□□婚姻状况(1未婚, 2已婚, 3离婚, 4丧偶) □职业代码□□入院日期□□□□年□□月□□日入院科别代码□□出院日期□□□□年□□月□□日出院科别代码□□入院时情况(1危, 2急, 3一般)□入院诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□入院后确诊日期□□□□年□□月□□日出院时主要诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□5.1.1 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 5其他) □出院时其它诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□5.2.1 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 5其他) □医院感染名称（填ICD—10编码）□□□□□□□5.3.1 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 5其他) □损伤和中毒外部原因(填ICD—10编码) □□□□□□□手术编码(填ICD-9-CM3编码) □□□□□□□住院费用总计(元) □□□□□□6.1.1 床费□□□□□ 6.1.2 护理费□□□□□6.1.3 西药□□□□□ 6.1.4 中药□□□□□6.1.5 化验□□□□□ 6.1.6 诊疗□□□□□6.1.7 手术□□□□□ 6.1.8 检查□□□□□6.1.9 其它费用□□□□□血型(1 A型, 2 B型, 3 AB型, 4 O型, 5其它) □输血品种7.2.1 红细胞□□□□单位7.2.2 血小板□□□□袋7.2.3 血浆□□□□ml 7.2.4 全血□□□□ml7.2.5 其它□□□□ml单位负责人：填表人：报出日期：年月日表5：卫生机构基本情况调查表年表号：苏卫统1表制表机关：江苏卫生厅批准机关：省统计局批准文号：苏统函［2004］74号有效期至：2006年组织机构代码□□□□□□□□－□是否分支机构□是□否机构名称（签章）一、基本情况：（略）二、床位数（张）编制床位□□□□实有床位□□□□2.2.1 其中：标准床□□□□三、人员数（人）职工总数□□□□3.1.1 卫生技术人员□□□□3.1.1.1 执业医师□□□□3.1.1. 其中：中医执业医师□□□□3.1.1.2 执业助理医师□□□□3.1.1. 其中：中医执业助理医师□□□□3.1.1.3 注册护士□□□□3.1.1.4 药剂人员□□□□3.1.1. 其中：执业药师□□□□3.1.1. 执业中药师□□□□3.1.1.5 检验人员□□□□3.1.1.6 其他卫生技术人□□□□3.1.2 其他技术人员□□□□3.1.3 管理人员□□□□3.1.4 工勤人员□□□□离退休人员数□□□□四、房屋建筑面积（平方米）购建房屋建筑面积□□□□□□4.1.1 其中：业务用房面积□□□□□□租房面积□□□□□□4.2.1 其中：业务用房面积□□□□□□五、设备（台）万元以上设备台数□□□□5.1.1 其中：50~100万元设备台数□□□5.1.2 100万元以上设备台数□□□六、资产与负债（千元）总资产□□□□□□□□6.1.1 流动资产□□□□□□□6.1.2 对外投资□□□□□□6.1.3 固定资产□□□□□□6.1.4 无形资产及开办费□□□□□负债与净资产□□□□□□□□6.2.1 负债□□□□□□6.2.1.1 其中：应交税金□□□□□6.2.2 净资产□□□□□□□6.2.2.1 其中：事业基金□□□□□□□□6.2.2.2 固定基金□□□□□□□□6.2.2.3 专用基金□□□□□□□□七、年收入与支出（千元）总收入□□□□□□□7.1.1 其中：财政补助收入□□□□□□7.1.1.1 内：专项补助□□□□□□7.1.2 上级补助收入□□□□□□7.1.3 业务收入/事业收入□□□□□□7.1.4 经营收入□□□□□□总支出□□□□□□□7.2.1 其中：业务支出/事业支出□□□□□□7.2.2 财政专项支出□□□□□□7.2.9 总支出中：人员经费支出□□□□□□单位负责人填表人报出日期年月日表6：省级及省级以上重点专科江苏省三级医院统计报表2实际报出日期: 填表人: 审核表7：医院工作效率及医疗质量情况江苏省三级医院统计报表3 填报单位: 统计期: 年月表8：医院经济活动情况江苏省三级医院统计报表4 填报单位: 统计期: 年月实际报出日期：填表人：审核人：。

卫生人力基本信息调查表word版本

卫生人力基本信息调查表卫生人力基本信息调查表表号：卫统2表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]11号有效期至：2009组织机构代码□□□□□□□□-□机构名称1.1 姓名___________________1.2身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3 出生日期□□□□年□□月□□日1.4 性别代码(1男，2女) □1.5 民族名称___________________ ，代码□□1.6 参加工作日期□□□□年□□月1.7 办公室电话号码□□□□□□□□1.8手机号码(政府办县及县以上卫生机构负责人及应急救治专家填写)□□□□□□□□□□□2.1 所在科室名称___________________，代码□□□□□□2.2 从事专业类别代码□□11 执业医师 12执业助理医师 13见习医师 21注册护士 22助产士31西药师(士) 32中药师(士) 41检验技师(士) 42影像技师(士) 50卫生监督员69其他卫生技术人员 70其他技术人员 80管理人员 90工勤技能人员2.3医师/卫生监督员执业证书编码□□□□□□□□□□□□□□□2.4医师执业类别代码 (1临床 2口腔 3公共卫生 4中医) □2.5 医师/卫生监督员执业范围代码 (可多选) ①□□□,②□□□，③□□□2.6 行政/业务管理职务代码(要求科室副主任及以上人员填写) □1党委(副)书记 2院(所.站)长 3副院(所.站)长 4科室主任 5科室副主任3.1 专业技术资格(评)名称 ___________，代码□□□3.2 专业技术职务(聘)代码(1正高 2副高 3中级 4师级/助理 5士级 9待聘) □3.3 学历代码(1研究生 2大学本科 3大专 4中专及中技 5技校 6高中 7初中及以下)□3.4 学位代码(1名誉博士 2博士 3硕士 4学士) □3.5 所学专业名称__________，代号□□□□101基础医学 102预防医学 1031临床医学 1032医学技术 104口腔医学105中医学 106法医学 107护理学 108药学 109卫生管理01哲学02经济学03法学04教育学05文学06历史学07理学08工学09农学3.8 专科特长(仅要求医院主任、副主任医师填写)：①______,②______,③______4.1 本月人员流动情况□□调入: 11高中等院校毕业生 12其他卫生机构调入13非卫生机构调入14军转人员19其他调出:21调往其他卫生机构22考取研究生23出国留学24退休25辞职(辞退)26自然减员29其他4.2 调入/调出时间□□□□年□□月4.3 是否本单位返聘人员(Y是 N否) □单位负责人填表人报出日期年月日说明一、调查目的了解全国卫生人力资源的基本信息，为制定卫生政策和卫生人力规划提供依据;建立医疗救治专家库，为突发公共卫生事件指挥决策、组织医疗救治提供信息。

关于印发人民医院满意度调查实施方案的通知

关于印发人民医院满意度调查实施方案的通知Xxx人民医院X医字〔2015〕14号关于印发《xxx人民医院满意度调查实施方案》的通知各科室：为提升医院内部建设，根据等级医院评审标准和卫生部“三好一满意”活动要求，结合我院“2015年绩效分配方案”的实施，更好的为患者提供满意的医疗服务，特制订《xxx人民医院满意度调查实施方案》，现印发给大家，本方案自2015年2月26日起实施。

特此通知附件1、xxx人民医院满意度调查实施方案附件2、人民医院满意度调查表（门急诊）附件3、人民医院满意度调查表（住院部）附件4、临床对药房、医技科室及收费室满意度调查表附件5、药房、医技、收费室对临床科室满意度调查表附件6、药房、医技及收费室、临床科室对职能科室满意度调查表xxx人民医院2015年3月13日附件1、xxx人民医院满意度调查实施方案为提升医院内部建设，根据等级医院评审标准和卫生部“三好一满意”活动要求，结合我院“2015年绩效分配方案”的实施，更好的为患者提供满意的医疗服务。

医院始终坚持把患者满意度作为衡量医疗卫生工作的出发点和落脚点，提高医技、行政职能部门为临床一线的服务能力和水平，为此，特制定满意度调查方案。

一、调查目的通过满意度调查，及时掌握和了解就诊患者、临床科室、医技科室、职能部门等方面的意见、建议和评价，切实解决患者最关心，最需要解决的问题，让患者感受到医院的关怀关爱，更好的促进医院各项工作的开展。

二、调查原则（一）以科室为单位，坚持科主任、护士长带头和做好典型示范工作，身体力行率先垂范，负责对本科室人员的工作进行监督管理；（二）落实首问、首诊负责制，医院公开承若服务制度，建立健全医院管理的监督制约机制和满意度调查机制；（三）强化行风评议的监督检查，落实医疗行业工作责任。

三、调查部门医院各临床科室、医技科室和医院各职能部门、医院物业。

四、调查方式（一）向“门急诊就诊患者发放满意度调查表”，详见附表（共18项）；（二）向“住院就诊患者发放满意度调查表”，详见附表（共36项）；（三）向“临床对药房、医技科室及收费室发放满意度调查表”，详见附表（共15项）；（四）向“药房、医技科室及收费室发放对临床科室满意度调查表”；（五）向临床各科室、药房、医技科室、收费室发放对职能科室满意度调查表。

全国卫生资源与医疗服务调查制度 .doc

全国卫生资源与医疗服务调查制度中华人民共和国卫生部制定中华人民共和国国家统计局批准2009年11月目录一、总说明 (1)二、报表目录 (2)三、调查表式(一) 卫生机构调查表（卫统1表） (4)1、卫生机构年报表-医院类(卫统1-1表) (4)2、卫生机构年报表-乡镇卫生院类(卫统1-2表) (10)3、卫生机构年报-诊所类(卫统1-3表) (14)4、卫生机构年报表-村卫生室(卫统1-4表) (15)5、卫生机构年报表-急救中心(卫统1-5表) (17)6、卫生机构年报表-疾病预防控制中心(卫统1-6表) (20)7、卫生机构年报表-卫生监督机构(卫统1-7表) (22)8、卫生机构年报表-其他卫生机构(卫统1-8表) (24)9、二级及以上医院月报表(卫统1-9表) (26)10、其他医疗机构月报表(卫统1-10表) (27)(二) 卫生人力基本信息调查表(卫统2表) (28)(三) 医用设备调查表(卫统3表) (29)(四) 医院出院病人调查表(卫统4表) (30)(五) 采供血情况调查表(卫统5表) (31)四、主要指标解释 (33)五、附录 (37)(一)全国组织机构代码编制规则（GB/T11714-1997） (37)（二）中华人民共和国行政区划代码（GB/T2260-1999） (38)（三）县以下行政区划代码编制规则(GB/T10114-2003） (39)（四）卫生机构(组织)分类与代码(WS218-2002） (40)（五）经济类型分类与代码(GB/T12402-2000） (47)（六）性别分类及代码(GB2261) (48)（七）婚姻状况代码（GB/T4766-1984） (48)（八）中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码(GB3304-1991) (48)（九）学历代码(文化程度代码 GB 4658-2006) (49)（十）学位代码(GB/T 6864-2003) (49)（十一）所学专业代码(GB/T 16835-1997) (49)（十二）专业技术职务代码（GB/T8561-2001） (50)（十三）职业分类与代码（GB/T6565-1999） (53)（十四）疾病分类与代码（GB/T14396-2001） (54)（十五）中医病症分类与代码（GB/T15657-1995） (55)(十六) 设置/主办单位代码 (57)(十七) 政府办卫生机构隶属关系代码 (57)（十八）医疗卫生机构科室分类与代码 (58)（十九）医师执业范围代码 (61)（二十）医疗机构上报设备与代码 (62)（二十一）医院疾病名称目录 (63)一、总说明（一）调查目的：了解全国卫生资源配置与医疗服务利用、效率和质量情况，为监测与评价医改进展和效果、加强医疗服务监管提供参考，为有效组织突发公共卫生事件医疗救治提供基础信息。

全国妇幼卫生调查制度

全国妇幼卫生调查制度中华人民共和国卫生部制定中华人民共和国国家统计局批准2012年12月本报表制度根据《中华人民共和国统计法》的有关规定执行《中华人民共和国统计法》第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。

《中华人民共和国统计法》第九条规定：统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以保密。

目录一、总说明 (1)二、报表目录 (2)三、调查表式（一）孕产妇保健和健康情况年报表 (卫统41表) (3)（二）七岁以下儿童保健和健康情况年报表(卫统42表) (5)（三）非户籍儿童与孕产妇健康状况年报表 (卫统43表) (6)（四）妇女常见病筛查情况年报表 (卫统44表) (7)（五）计划生育技术服务数量和质量情况年报表 (卫统45表) (8)（六）婚前保健情况年报表 (卫统46表) (9)(七)出生医学信息报告卡(卫统47表) (10)（八）孕产妇死亡报告卡(卫统48表) (11)(九)监测点活产数和孕产妇死亡季报表(卫统48-1表) (13)(十)儿童死亡报告卡(卫统49表) (14)(十一) 5岁以下儿童死亡监测表(卫统49-1表) (16)(十二)医疗机构出生缺陷儿登记卡(卫统50表) (17)(十三)围产儿数季报表(卫统50-1表) (18)(十四) 居委会（村）出生缺陷儿登记表(卫统51表) (19)(十五)出生情况及婴儿随访登记表(卫统51-1表) (20)四、主要指标解释及填表说明 (21)五、附录（一）统计标准 (30)（二）年报表指标计算公式 (42)一、总说明（一）调查目的了解妇幼保健工作、孕产妇和儿童健康等情况，为制定妇女和儿童保健政策和规划提供依据。

（二）统计对象和范围1.妇幼保健工作情况：各省（区、市）辖区内妇女、孕产妇和儿童。

卫生部办公厅关于实施卫生监督调查制度有关问题的通知(2010)

卫生部办公厅关于实施卫生监督调查制度有关问题的通知(2010)【法规类别】卫生监督【发文字号】卫办监督发[2010]110号【发布部门】卫生部(已撤销)【发布日期】2010.07.02【实施日期】2010.07.02【时效性】现行有效【效力级别】部门规范性文件卫生部办公厅关于实施卫生监督调查制度有关问题的通知（卫办监督发〔2010〕110号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，卫生部卫生监督中心：根据我部《关于执行〈全国卫生监督调查制度〉等4项制度的通知》（卫办发〔2010〕19号）要求，为做好卫生监督调查制度的实施工作，加强卫生监督信息报告管理，现将有关事项通知如下：一、2010年度和2011年度卫生监督信息报告工作（一）2010年卫生监督信息报告。

1．报告内容：参见根据新的《全国卫生监督调查制度》中19个调查表（附件1）制定的20张卫生监督信息汇总表（附件2），可登录卫生部卫生监督中心网站直接下载（网址：http：//）。

2.报告方式：使用卫生监督信息汇总表直报系统，通过网络报告方式上报。

3.统计时段：2010年1月1日至12月31日。

4.报送时间：各县（区）级卫生监督机构于2011年1月7日前将本级的汇总数据报上级卫生监督机构。

1月14日前市（地）级卫生监督机构完成对县级数据的审核和全市汇总数据的终审，1月21日前省级卫生监督机构完成对市（地）级数据的审核和全省（区、市）汇总数据的终审，并将本省（区、市）汇总表书面材料加盖公章后寄至卫生部卫生监督中心信息处。

（二）2011年度卫生监督信息报告。

根据国家级卫生监督信息系统建设项目（一期）实施安排，2010年6-8月卫生监督信息报告系统在试点省试点应用，2010年9-12月在全国范围部署实施，2011年1月1日全国各级卫生监督机构正式使用卫生监督信息报告系统实行卫生监督信息个案报告。

二、卫生监督信息报告系统推广实施工作安排（一）开展《全国卫生。

医学学科基本情况调查表

附件2科医学学科基本情况调查表（样表）（学科负责人填写）___________省（自治区、直辖市）_____________市_____________区/县单位全称：医院等次：医院类别：（1）综合（2）专科医院隶属：（1）卫生部（2）省、直辖市（3）地级市（4）县区（5）其他专科负责人：填表人：联系电话：填表日期：一、专科基本情况1.对应诊疗科目名称，科室开放床位总数张，病区数量个。

注：如在同一诊疗科目名录下设置多个科室，每个科室均应填写此表格，并填写对应诊疗科目名称。

2．本科室行政管理体制属于：（1）独立科室，隶属于医院，有科主任或者负责人（2）非独立科室，隶属于科室二、专科人员情况三、学科业务水平情况1注：手术人次数不包含介入治疗人次。

2．关键技术开展情况（下列关键技术中，如本院开展，请打“√”，并在后面写明开始开四、教育培训情况1．专科是（可多选）：（1）博士后流动站（2）博士学位授予点（3）硕士学位授予点2．科室每年接受进修医生人3．近3年科室外派进修人次数____________4．住院医师是否接受住院医师规范化培训：（1）是，近3年年接受人（2）否五、科研情况六、专科发展存在的问题1．人员问题：（1）人员素质水平低（2）人员数量不足（3）待遇水平低（4）医患关系紧张（5）其他2．设备问题：（1）设备老旧（2）设备数量不够（3）其他3．技术问题：（1）新技术新业务推广困难，原因（2）国外先进技术信息更新较慢，原因（3）其他4、其他问题：附件3医学学科基本情况调查表填写说明一、总体要求（一）请各医院成立学科调查工作小组，认真的完成有关专业的调查表，并进行仔细的审核；（二）为了确保此次调查的质量，我们将在全国东中西部地区分别选取数家医院进行上报数据的核查。

二、填报流程（一）各省级卫生行政部门接到通知后，首先将辖区内三级医院的信息录入到调查网站中，详细操作请见《省级卫生行政部门上报信息操作手册》，同时尽快将通知转发给相关三级医院。

全国疾病控制调查制度

附件3全国疾病控制调查制度（修订稿）中华人民共和国卫生部制定中华人民共和国国家统计局批准2012年10月本报表制度根据《中华人民共和国统计法》的有关规定执行《中华人民共和国统计法》第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。

《中华人民共和国统计法》第九条规定：统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以保密。

目录一、总说明 (1)二、报表目录 (2)三、调查表式(一) 国家免疫规划疫苗常规预防接种情况调查表(卫统28表) (4)(二) 居民病伤死亡原因报告卡(死亡医学证明书)(卫统29表) (5)(三)县(区、县级市)人口数和出生人数(卫统29-1表) (6)(四) 居民病伤死亡原因汇总表(卫统29-2表) (7)(五) 结核病人登记调查表(卫统30表) (8)(六) 血吸虫病防治工作调查表(卫统31表) (9)(七) 疟疾防治工作调查表(卫统32表) (11)(八) 包虫病防治工作调查表(卫统33表) (13)(九) 土源性线虫病防治工作调查表(卫统34表) (14)(十) 克山病防治工作调查表(卫统35-1表) (15)(十一) 大骨节病防治工作调查表(卫统35-2表) (16)(十二) 碘缺乏病防治工作调查表(卫统35-3表) (17)(十三) 高碘性甲状腺肿防治工作调查表(卫统35-4表) (18)(十四) 地方性氟中毒（水型）防治工作调查表(卫统35-5表) (19)(十五) 地方性氟中毒（燃煤污染型）防治工作调查表(卫统35-6表) (20)(十六) 地方性砷中毒（水型）防治工作调查表(卫统35-7表) (21)(十七) 地方性砷中毒（燃煤污染型）防治工作调查表(卫统35-8表) (22)(十八) 尘肺病报告卡(卫统36-1表) (23)(十九) 职业病报告卡(卫统36-2表) (24)(二十) 农药中毒报告卡(卫统36-3表) (26)(二十一) 职业性放射性疾病报告卡(卫统36-4表) (27)(二十二) 放射机构人员个人剂量监测报告卡(卫统36-5表) (28)(二十三) 放射卫生重大公共卫生事件报告卡(卫统37表) (29)(二十七) 放射工作单位职业健康管理报告卡(卫统38表) (30)四、主要指标解释 (31)一、总说明(一)调查目的：了解重大疾病发病及防治工作、免疫规划疫苗接种、居民死因情况，为制定疾病预防控制政策和规划提供依据。

全国卫生资源与医疗服务调查制度

诊所、卫生所、医务室、社区卫生服务站调查表

诊所、卫生所、医务室、社区卫生服务站调查表_______年表号：卫统6表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局组织机构代码□□□□□□□□-□批准文号：国统函[2002] 5号机构名称(签章) 有效期至：2004年___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________一、一般情况1.1 经济类型代码□□1.2 卫生机构类别代码□□□□1.3 机构分类管理代码□1.4 设置/主办单位□□1政府2企业3事业单位4社会团体5其他社会组织６个人1.5 房屋建筑面积(平方米) □□□二、人员数（人）2.1 总人员□□2.1.1 执业医师□□2.1.1.1 内：中医执业医师□□2.1.2 执业助理医师□□2.1.2.1 内：中医执业助理医师□□2.1.3 注册护士□□2.1.4 药剂人员□□2.1.5 检验人员□□2.1.6 其他卫生技术人员□□三、年总收入与支出(万元)3.1 总收入□□□3.1.1 其中：上级补助收入□□□3.1.2 业务收入□□□3.2 总支出□□□3.2.1 其中：人员经费□□□3.2.2 药品支出□□□四、诊疗人次数4.1 诊疗人次数□□□4.1.1 其中：出诊人次数□□□单位负责人填表人报出日期年月日《诊所、卫生所、医务室、社区卫生服务站调查表》说明一．调查目的：了解诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务站的资源配置及业务工作情况，为制订卫生政策和管理此类机构提供依据。

04 调查表-卫生人才规划监测评估表

附件表1 卫生人才规划监测评估表（省级卫生厅局填写）省（自治区、直辖市）：填表人姓名：联系电话: 电子邮件：填表说明：1.应答表中请勿空项，若“无”请填写“0”，若“不确定”请填写“/”；2.填表时点截止到当年12月31日，其中“4.本省卫生人才制度机制创新情况”填写2011年度本省各项制度机制创新情况；3. 1.1 经省级及以上卫生行政部门认定的全科医生规范化培养基地总数：是指截止到当年12月31日经过国家或省级卫生行政部门认定的全科医生规范化培养基地总数。

4. 1.2当年卫生管理人员参加国家或省卫生行政部门组织的岗位培训人次数：指国家或省级卫生行政部门组织的卫生管理人员专项培训；5. 1.3当年基层医疗卫生机构全科医生特设岗位数：指国家或省级卫生行政部门基层医疗卫生机构特设岗位计划下达的岗位数；6. 2.1当年参加高级职称评审的人数：指当年报名并通过资格审查、参加高级（含正高、副高）职称评审的卫生人员数；7. 2.2当年通过高级职称评审的人数：指当年通过评审获得高级（含正高、副高）职称资格的卫生人员数；8. 2.8 本省是否设有表彰卫生人才发展的奖项：指除“卫生部突出贡献中青年专家”、“优秀乡村医生”等国家奖励项目外，本省自行设立的年度或周期性表彰项目；9. 3.3 本年度卫生人才投入：指用于卫生人员工资、福利、奖励、培训等的财政投入。

其中，“3.3.1工资福利费”和“3.3.2 培训费”与本省财务统计数据资料保持一致；“3.3.3 其它人才投入”是指财政投入用于加强人才吸引、增强人才留用、改善人员配置结构等各种奖励性、补助性经费等；10.3.4 是否设立卫生人才发展专项基金：指省级层面设立或使用的卫生人才培训、进修、奖励等卫生人才建设和发展的专项基金，包括政府财政、社会资金等各种来源渠道；11.4. 制度机制创新情况：请在主要举措栏简要描述本省的主要创新点，详细情况另附相应政策文件或文字材料。

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新型农村合作医疗参合人员疾病住院登记表
2012 年月
河北省（自治区、直辖市）张家口地区（市、州、盟）涿鹿县（区、市、旗）
住院医疗机构：涿鹿县妇幼保健院住院医疗机构级别：县级
序号入院日期
(年月日)
出院日期
(年月日)
合作
医疗
证号
患者
姓名
性别诊断
住院总费用（元）补偿范围
内费用
（元）
补偿金额
（元）
领款人
（签字）
经办人
（签字）
其中：药
费
1
2
3
4
5 .
6
7
8
9
10 .
审核人高印智填表人张雪琴填写日期 2012 年月日联系电话 6521760
新型农村合作医疗参合人员住院正常分娩补偿登记表
2012 年月
河北省（自治区、直辖市）张家口地区（市、州、盟）涿鹿县（区、市、旗）
住院医疗机构：涿鹿县妇幼保健院住院医疗机构级别：县级
序号入院日期
(年月日)
出院日期
(年月日)
合作医疗
证号
患者
姓名
住院正常分娩总费用
（元）补偿金额
（元）
领款人
（签字）
经办人
（签字）
其中：药费
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：1．本表由对住院正常分娩予以定额补偿的医疗机构或经办机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行；
2．异常分娩请填写疾病住院登记表；
3．序号为住院正常分娩流水号。

审核人填表人张雪琴填写日期年月日联系电话 6521760
新型农村合作医疗参合人员门诊统筹补偿登记表
2010 年月
表号：C5
制表机关：卫生部
省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）
门诊医疗机构：门诊医疗机构级别：补偿比例：
序号就诊日期
(年月日)
合作医疗
证号
患者
姓名
性别诊断
门诊补偿
形式
门诊总费用（元）补偿范围
内费用
（元）
补偿金额
（元）
领款人
（签字）
联系电话经办人
（签字）
其中：药费
1
2
3
4
5
6
注：1．本表由发生门诊补偿的机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行；
2．本表中的信息不包括特殊病种大额门诊补偿的信息；
3．“门诊补偿形式”（可多选）：（1）门诊统筹，（2）家庭账户，（9）其它（请注明）；
4．“补偿范围内的费用”：即“非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“封顶线”以上的非自费项目费用；
5．序号为门诊流水号。

审核人填表人填写日期年月日联系电话
新型农村合作医疗参合人员特殊病种大额门诊补偿登记表
年月
表号：C6
制表机关：卫生部
省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）
门诊医疗机构：门诊医疗机构级别：
序号就诊日期
(年月日)
合作医疗
证号
患者
姓名
性别诊断
特殊病种大额门诊总费用（元）补偿范围
内费用
（元）
补偿金额
（元）
领款人
（签字）
经办人
（签字）
其中：药费
1
2
3
4
5
6
注：1．本表由对特殊病种大额门诊进行补偿的医疗机构或经办机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行；
2．“补偿范围内的费用”：即“非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“封顶线”以上的非自费项目费用；
3．序号为特殊病种大额门诊流水号。

审核人填表人填写日期年月日联系电话
新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表
年月
表号：C2
制表机关：卫生部
省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）
住院医疗机构：住院医疗机构级别：
住院号联系电话
患者姓名性别年龄身份证号
合作医疗证号户、人属性出院诊断手术名称入院日期出院日期住院天数县外住院者，转诊(批准)机构转诊单号
住院费用及补偿明细
项目
住院费用（元）合计
（元）床位费护理费西药费中药费化验费诊疗费手术费检查费其他费用
实际住院医药费
补偿范围内费用
核算补偿机构核算人（签字）核算实际补偿金额（元）核算实际补偿金额(大写)：万仟佰拾元角分累计已补偿金额（元）
付款人（签字）领款人（签字）
以下内容由审核机构填写
审核机构审核人（签字）增减补偿金额（元）
增减原因审核同意给付金额（元）
审核同意给付金额(大写)：万仟佰拾元角分
注：1．本表由发生住院的定点医疗机构或相关人员填写，一式三联，县合管办、补偿机构和患者各持一联，参合人员凭此登记表获得补偿；如病人在县外医疗机构就诊，本表也可由补偿机构填写（如县合医办，参照各地具体住院补偿规定）；
2．“出院诊断”使用《新型农村合作医疗疾病分类代码》。

参见卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》；
3．“手术名称”根据卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》；
4．住院费用中各子项目的划分如与医院收费项目有差别，请按相近项归类，不能归入的列入其它。

常见费用项目归并如下：“床位费”包括“陪护费”；“中药费”包括“中草药”
及“中成药”；“诊疗费”包括“诊察费”和“治疗费”，其中“治疗费”包括“输血费”、“输氧费”、“理疗费”、“煎药费”；“手术费”包括“麻醉费”、“接生费”；“检查费”包括“放射费”、“B超费”、“CT费”、“MRI费”、“镜检费”、“同位素”、“心脑电图”、“心电监护费”；其它各项不能归并费用，如“救护车”“特殊材料”等均归入“其他费用”；
5．、“补偿范围内的费用”：即“非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“封顶线”以上的非自费项目费用。

审核人填表人填写日期年月日联系电话
表6 河北省涿鹿县（市、区）乡（镇）合作医疗门诊补偿汇总表（年月）
序号机
构
级
别
定点
机构
数
门诊补偿体检补偿
门诊补偿
人次数
门诊总费用
实际门诊
补偿金额
补偿人次实际补偿金额
总额其中药费
当月累计当月累计当月累计当月累计当月累计当月累计个人次人次万元万元万元万元万元万元人次人次万元万元
A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 村极
2 乡级
合计
管理机构负责人：填表人：电话：填表时间：年月日表7 河北省涿鹿县（市、区）乡（镇）合作医疗住院补偿汇总表（年月）
序号机构
级别
定点
机构
数
补偿总人次住院总床日数
住院总费用
实际住院补偿金额
总额其中药费
当月累计当月累计当月累计当月累计当月累计个人次人次床日床日万元万元万元万元万元万元
1 乡级
2 县级
3 县以上
合
计
管理机构负责人：填表人：电话：填表时间：年月日表8 河北省涿鹿县乡（镇）合作医疗门诊统筹补偿汇总表（年月）
序号机
构
级
别
定点
机构
数
门诊补偿补偿
门诊补偿
人次数
门诊总费用
门诊补偿
范围金额
补偿人次实际补偿金额
总额其中药费
当月累计当月累计当月累计当月累计当月累计当月累计个人次人次万元万元万元万元万元万元人次人次万元万元
A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 村极
2 乡级
合计
管理机构负责人：填表人：电话：填表时间：年月日表9 河北省涿鹿县乡（镇）合作医疗大额慢性病门诊补偿汇总表（年月）
序号机
构
级
别
定点
机构
数
门诊补偿补偿
门诊补偿
人次数
门诊总费用
门诊补偿
范围金额
补偿人次实际补偿金额
总额其中药费
当月累计当月累计当月累计当月累计当月累计当月累计个人次人次万元万元万元万元万元万元人次人次万元万元
A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 乡极
2 县级
合计
管理机构负责人：填表人：电话：填表时间：年月日
表10 河北省涿鹿县（市、区）乡（镇）合作医疗平产住院补偿汇总表（年月）
序号机构
级别
定点
机构
数
补偿总人次住院总床日数
住院总费用
实际住院补偿金额
总额其中药费
当月累计当月累计当月累计当月累计当月累计个人次人次床日床日万元万元万元万元万元万元
A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 乡级
2 县级
合
计
管理机构负责人：填表人：电话：填表时间：年月日。