《理赔实务》PPT课件

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三、残值处理
是指保险公司根据保险合同履行了赔偿并 取得对于受损标的所有权后，对于这些 受损标的处理
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第七节 理赔结案
一、结案
未决赔案的处理办法：未决案是指截至规定的统 计时间，已经完成估损、立案，尚未结案的赔 款案件，或被保险人尚未领取赔款的案件。处 理原则是：定期进行案件跟踪，对可以结案的 案件，须敦促被保险人尽快齐索赔材料，赔偿 结案；对尚不能结案的案件，应认真核对、调 整估损金额；对超过时限，被保险人不提供手 续或找不到被保险人的未决赔案，按照“注销 案件”处理。
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7三、注意事项Fra bibliotek（1)医疗费须严格控制。 (2)伤者住院期间经医院确定需要护理时，护理人员最多
不超过2人。 （3)抚养费用也需要认真核实； (4)被保险人和受害者提供的索赔支持材料，如被抚养人
的情况及生活费、医疗费、伤残鉴定证明等是否缺乏 真实性、合法性、合理性； (5）交通警察在事故处理过程中出具的交通事故经济赔 偿调解协议书，是在其主持下由双方根据有关规定进 行协商的结果，这种结果如果明显违背了有关规定， 可以视同被保险人对自己合法权益的不当放弃，则保 险人应当赔偿的金额可以根据有关规定进行二次计算， 并以此作为保险赔偿的依据。
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二、理赔案卷管理
（1)理赔案卷须一案一卷整理、装订、登 记、保管。
(2)理赔案卷按分级审批、分级留存并按档 案管理规定进行保管的原则。
1.车险业务档案卷内的排列顺序一般遵循 的原则。
承保单证应按承保工作顺序依次排列，理 赔案卷应按理赔卷皮内目录内容进行排 列。
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2.承保单证、赔案案卷的装订方法
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交通事故损害赔偿项目
1)医疗费
凭医院有效收据计算赔偿，住院发票中如 有伙食费、餐具费、陪伴费、护工费、 其他物品费应在医疗费中剔除。
2)误工费
3)住院伙食补助费
4）护理费
5)残者生活补助费
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6)残废用具费 7）丧葬费 8)死亡补偿费 9)被抚养人生活费 10）交通费 11)住宿费 12）财物直接损失
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（二）在确定施救费用时应注意的几个问题
（1)目前，在交通事故的处理过程中存在一定的 行业垄断，如果利用这种垄断的优势，收取不 合理的费用，则应予以抵制；
(2）保险车辆出险后，被保险人赶赴肇事现场 处理所支出的费用，不予负责；
(3）如果保脸车辆为进口车或特种车，发生保 险责任范围的事故后，在当地确实不具备修理 能力，事先经保险公司书面同意可以移送外地 修理，对其相应的移送费保险公司将予以赔偿。
（1)承保单证、赔付案件中均采用“三孔 一线”的装订方法，孔间距为6.5 cm，承 保单证一律在卷上侧统一装订，赔付卷 一律在卷左侧统一装订，对于承保和理 赔中需要附贴的单证，如保费收据、赔 案收据和各种医疗费收据、修理费发票 等一律粘贴在“机动车辆保险（单证） 粘贴表”上，粘贴整齐、美观、方便使 用。
二、维修及其成本
1．汽车维修业的基本情况 2.修理厂的选择和管理 3．维修成本的基本结构 事故车辆的维修价格主要由三部分构成：修理的
工时费、材料费和其他费用
1)工时费 =定额工时×工时单价 2）材料费＝外购配件费（配件、漆料、油料等）
＋自制配件费＋辅助材料费
3)其他费用 ＝外加工费＋材料管理费
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(4）保险车辆发生保险事故后，需要施救的受损 财产可能不仅局限于保险标的，但是，保险 公司只对保险标的施救费用负责。
(5)车辆损失险的施救费用是一个单独的保险金额， 而第三者责任险的施救费用不是一个单独的 赔偿限额，第三者责任险的施救费用与第三 者损失金额相加不得超过第三者责任险的保 险赔偿限额。
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4．零配件及报价
5．修理质量的标准与认定
规范和完善对修理合同的管理
三、注意事项
（1)应注意区分本次事故和非本次事故造 成的损失，事故损失和正常维修的界限， 尤其是检验地点不是第一现场的情况下 更应当注意区分。
(2）应尽可能地一次性完成确定损失的工 作，避免二次定损。
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(3)受损车辆在检验人员检验之前，已经由被保 险人自行送修的，根据保险条款有关规定，保 险人有权重新核定修理费用或拒绝赔偿。在重 新核定损失时，应对照查勘记录，逐项核对修 理项目和费用，剔除其扩大修理和其他不合理 的项目和费用。
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人身伤亡费用的确定
一、人身伤亡费用
（1)对于保险事故中出现人身伤亡的，应 当立即将受伤人员送往医院急救，以抢 救生命和控制伤情。 “医疗急救费用担 保卡”
(2）人身伤亡可以赔偿的合理费用主要包 括 ：受伤人员的医疗费用 、残疾赔偿费 用 、死亡人员的赔偿 、抚养费用 、其他 费用
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（2)对于承保单证一律按编号排序整齐， 每50份装订为一卷，赔付卷要填写卷内 目录和备考线，装订完毕后打印自然流 水号，以防卷内形式不一的单证、照片 等重要原始材料遗失，对于卷内不规格 的形式不一的单证（如照片、锯齿发票 等）除一律粘贴在统一规格的粘贴表上 之外，还应加盖清晰的骑缝章，并在粘 贴表的“并张单证”中注明粘贴张数。
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其他损失用确定
一、其他财产损失的确定
对于车上承运货物的损失，应会同被保险 人和有关人员对受损的货物进行逐项清 理，以确定损失数量、损失程度和损失 金额。在损失金额的确定方面应坚持从 保险利益原则出发，注意掌握在出险当 时的标的，或者已经实现的价值，确保 体现补偿原则。
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二、施救费用的确定
(4)注意对更换零配件工作的控制和管理。
(5)经保险公司事先书面同意，对保险车辆损失原 因进行鉴定和损失评估的费用可以负责赔偿。 对于不合理的鉴定和评估，应当要求被保险人 拒绝，而其相应的费用也不属于保险责任的范 围。
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(6)检验定损人员应随时掌握最新的零配件 价格，了解机动车辆修理工艺和技术， 以避免因不掌握最新的零配件价格和不 了解机动车辆修理工艺和技术而一味压 低理赔价格，造成修理厂无法按常规修 复的错误或被骗保。
（一）确定施救费用应遵循的原则 。
(1)施救费用应是保险标的已经受到损失， 为了减少损失，或者防止损失的继续扩 大而产生的费用。
(2）保险车辆出险后，雇用吊车和其他车 辆进行抢救的费用以及将出险车辆拖运 到修理厂的运输费用，按当地物价部门 颁布的收费标准予以确定。
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(3)在进行施救的过程中，由于意外事故可能造 成被施救对象损失的进一步扩大、造成他人 财产的损失以及施救车辆和设施本身的损失。