腹腔镜胆囊切除胆管损伤一期修复22例
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腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤18例临床分析
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（ Ｃ ． Ｍｅ ｏｓ Ｔ ｅｃ ｎｃｌ ａａ ｆ ８ｃｓｓｏ ｂ ｅｄｃ ｊｒ ａ ｓｄｂ Ｃｆ ｍ２ ０ ０ １ ｅ ｔ ｓｅｔ ｅ ｎｌｚｄ ａ ｄ Ｌ） ｔ ｄ ｈ ｌ ｉａ ｄｔ ｏ ａｅ ｆ ｉ ｕｔｎｕ ｃｕｅ ｙＬ ｏ ０ ５ｔ ２ １ ｒ ｒ ｒ ｐ ｃ ｖｌ ａａ ｅ ，ｎ ｈ ｉ １ ｌ ｉ ｙ ｒ ｏ ｗ ｅ ｅｏ ｉ ｙ ｙ ｔｅｒａｏｓｔ ｅ ａｄｔ ａｍ ｎ ｍ ｔｏｓ ｆ ｉ ｕｔｎｕ ｅｅｓｍ ｒ ｅ ． Ｒ ｓｌ Ｔ ｅｍａ ａｏ ｓ ｆ ｃｓｓ ｆ ｉ ｕｔｎ ｈ ｓｎ ， ｐ ｓ ｎ ｅｔ ｅｔ ｅｈｄ ｌ ｄ ｃ ｉ ｒ ｗ ｒ ｕ ｍａ ｚｄ ｅ ｙ ｒ ｏ ｂｅ ｊｙ ｉ ｅｕｔ ｈ ｉ ｒ ｓｎ ａｅ ｌ ｄ ｃ ｉ— ｓ ｎｅ ｏ１ ８ ｏｂｅ ｊｒ ｅ ｎｌ ｒ ｎ ｔ ｙａ ｄｖｒ ｔ ｎｏ Ｃ ｌｔＳ ｒ ｎｌ ｉｄｃｄｂ ｈｌｃｓｔ ，ｎ ｐｏｅ ｐｒｔｎ Ａ ｌ ｃｓｓｗ ｒ ｔ ａｅ ｕｙｗ ｒ ｕｃｅ ａ ｍ ｎ ａｉ ｉ ｆ ａｏ’ ａｇｅ ｎ ｕｅ ｙｃ ｏ ｙｔｉ ａｄｉ ｒ ｒ ｅａｏ ． ｌ １ ａｅ ｅｅ ｒ ｔｄ ｅ ａａ ｏ ａｏ ｔ ｉ ｅ ｉｓ ｍ ｐ ｏ ｉ ８ ｅ
21例胆囊切除术并发胆管损伤诊治体会
近 端胆 道 引 流 ３个 月 再 次 手 术 ，其 中 ３例 行 胆 总 管 空 肠
Ｒ ｕ —ｎＹ 吻 合 ，１例 行 左 右 肝 管 整 形 空 肠 Ｒ ｕ —ｎ Ｙ 吻 ｏ ｘｅ — ｏ ｘｅ － 合 ，均 作 内 支 架引 流 ６个 月 。 １ ３ 疗效 评 价 ：按 照 易 为 民 等 提 出的 疗效 分级 标 准 。优 ： ． ］ 患 者黄 疽 消 退 、肝 功 能恢 复 、无 自觉症 状 ； 良 ：患者 黄 疸 消
切 除术 并 发 胆 管损 伤 患 者 的 ｌ 床 资 料 进行 回顾 性 分 析 。结 果 术 中胆 道 损伤 修 复 和 二 期行 胆 管 空 肠 Ｒ ｕ —ｎ Ｙ 吻 合 ｝ 占 ｏ ｘｅ— 术 的预 后 较 好 。结 论 术 中胆 道 造 影 有 助 于 发 现 胆 管 损 伤 ，选 择 正 确 手 术 时机 和 手 术 方 式 是 保 证 再 手 术 成 功 的
因 此 ，如 何 预 防和 治 疗 医源 性 胆 管 损 伤是 胆 道 外 科 长 期 面 临
的 重要 课 题 。 回顾 分 析 ｌ ９ ～２ ０ ９ ８ ０ ８年我 科 收 治 的 ２ 例 胆 囊 １
切 除术 并 发 胆 管 损 伤 患 者 的 一 般 情 况 和 治 疗 方 法 。 现 报 告
医源 性 胆 管 损 伤 也 是 胆 囊 切 除 术 最 严 重 的 并 发 症 。
其 他 因 素 ：在 开 腹 手 术 中 ，因 手 术 体 位 不 理 想 ，病 人 肥胖 ， 胆 囊 位 置深 ，而 造 成 手术 视 野 暴 露 不 清 ，操 作 困难 ，增 加 手
术风险。 ３ ２ 胆 囊 切 除术 并 发 胆 管 损 伤 的 临 床 表 现 和 检 查 ：术 中 发 ． 现 的 胆 管损 伤 主 要 表 现 为胆 汁 渗 漏 和 切除 胆 囊 标本 时发 现 两
腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤28例分析
段 胆管 扩张 ， 行肝 门胆管 空肠 Ｒ ｕ —ｎ Ｙ吻合 。 ｏ ｘｅ —
结 果
例腹 腔镜 胆 囊切 除 术致 胆 管 损伤 病例 ， 其 损伤 对
的原 因 、 处理及 预 防方法 加 以探 讨 。
临床 资料
本 组死亡 ３例 。术 中发现 及 时处理 的 术 １例胆 管 损 伤病 人 ， 死亡 ３
过 １次或 １次以上手 术治 疗后 痊愈 ， ３例死 亡 。结论 ： 腹腔 镜胆 囊切 除术 中胆 管损伤应 重视 预 防 ， 生后 及 时正确 处理是 改善预 后 的关键 。 发
主题 词
胆 囊切 除术 ， 腔镜 腹
胆 管／ 损伤 实为 钛夹夹 闭肝 总 管 ， 肝 门胆 管 空肠 Ｒ ｕ —ｎ 行 ｏ ｘｅ — Ｙ 吻合 。术 后 １ ３个 月迟发性 胆 管狭窄 、 ～ 梗阻性 黄疸 ７例 ， Ｅ Ｃ 经 Ｒ Ｐ检 查 为肝 总 管 明 显狭 窄 ， 上
造影 或再 次 手术 时 所见 ， 总 管 和肝 总管 横 断致 胆 胆 管缺 损 ２ ｍ ～３ｃ ６例 ， 总管 部分 或 全 部横 断 肝
１ ２例 ， 夹钳夹 闭肝 总管侧壁 ３例 ， Ｃ术后 １ 钛 Ｌ ～ ３个 月迟发 性胆 管狭 窄、 阻性黄疽 ７例 。 梗
标 本 时才被怀 疑和发 现 。另一 种方 式是钛 夹夹伤 肝 总管 导致高 位胆 管狭 窄 （ 本组 病人有 ３ ） 例 。胆 囊 管 与肝总管 粘连 ， 三管 汇合处 解剖 不充分 、 显示 不清 楚或 过 于靠 近 胆 总管 上 钛夹 ， 时 会将 胆囊 有 管与肝 总管部 分夹 闭 。 另外用 电钩 、 电凝 器械靠近
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陕西 医学杂 志 ２ ０ 年 ８月第 ３ 卷 第 ８期 ０７ ６
腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的防治(附12例报告)
例， 急性 胆囊 炎 ２例 ， 其他胆 道 变异 ２例 。
［ ｙｗ ｒ ｓ Ｃ ｏｅ ｙ ｔｃｏ ， ｐ ｒ ｓｏ ｉ； ｉ ｕ ｔ ｎｕ ｙ Ｔｒａｍｅ ｔ ｕ ｃ ｍｅ Ｋｅ ｏ ｄ ］ ｈ ｌｃ ｓｅ ｔ ｍｙ ｌ ａ ｏｃ ｐｃ Ｂ ｌ ｄ ｃ ｉｊｒ ； ｅ ｔ ｎ ｔ ａ ｅ ｏ ｏ
近 年来 ， 腔镜 胆 囊 切 除 术 （ 已渐 渐 取代 开 腹 Ｉ Ｃ） 腹胆 囊 切 除 术 （ ＯＣ） 疗 胆 囊 结 石 及 胆 囊 息 肉样 病 治 变 ， 种微 创 手 术虽 然 有 较 多优 点 ， 胆 管损 伤 的病 这 但 例 相应 增 多 ， 管损 伤发 生 率 为 ０ ３ ％～ ２ ７ ， 胆 ．５ ． Ｏ 高 于开 腹 手术 （ ． ～０ ３ ［ 。刘 允怡 ［报 道 ， Ｏ２ ． ％）１ 卅］ ３ 在 １ ５０ ０例 研究 中 ， 管损 伤 发 生 率 为 ０ ８ ％ ， 比 ２ ０ 胆 ．５ 即
ａ ｉ ｔ ｎｔｒ ａ ｅｓｗ ｅ ｅ ｃ ｅ Ｃｏ ｌ ｓ ｏ Ｐｒ ｖ ｎｔｏｎ ｏｆｃ ａ ｇａ ｎ，ｈｅ ｅ ｉｅ １２ｃ ｓ ｒ ｕｒ ｄ． ｎｃ ｕ ｉ ｎ ｅ ｅ ｉ ｈｏｌｎｇｉ ｍ ｐ ｉｍ ｅ ｓ ｖ ｙ ｉ ｐｏ ｔ ｎｔ ｆａｎｙ， ａ ｄ ｏ ｉ ａ ｒ ｎｔｉ ｅｒ ｍ ｒ ａ Ｉ ｒ ｐｉ ｔｅ ｍ ｅ ｔ ｉ ｈｅ ｋｅ ｏ ｓ ｃ ｓ ． ｒ ａｔ ｎ ｓ ｔ ｙ ｔ ｕｃ ｅ ｓ
许 向 东 ， 飞轮 ， 日进 ， 王 汪 李 平
【 摘 要 】 目的 探 讨 腹 腔 镜 胆 囊切 除 术 致 胆 管 损 伤 的 原 因、 防和 处理 原 则 。方 法 回顾 分 析 １ 例 腹 腔 镜 胆 囊切 预 ２
除 术 致 胆 管 损 伤 的 临 床 资料 。结 果 １ Ｏ例 行 Ｒ ｕ —ｎ Ｙ 胆 肠 内 引流 术愈 合 ， 行 Ｒ ｕ —ｎＹ 胆 肠 内 引 流 术 后 发 现 ｏ ｘａ — ２例 ｏ ｘａ —
2522例腹腔镜胆囊切除术所致胆管损伤原因分析
转 开腹 ， 中转 开 腹 率 １ ８％ 。 近 期 手 术 并 发 症 为 ： ．２ 术 中胆 总管损 伤 ４例 ， ０ １％ 。 副 肝 管 损 伤 ２例 ， 占 ．６ 占 ０ ０ ％ 。术 后 胆 瘘 ６例 ， ０ ２ ％ ， 别 发 生 在 手 术 ．８ 占 ．４ 分
后 １— ６天 ， 死 亡病例 。 无
１９ ２０ ９６— ０５年我院共完成 Ｌ ｃ手术 ２ ２ ２例 ， 中 ５ 其
男 ６ ７例 ， １８ ５例 ； ４ 女 ７ 年龄 １ ４—８ ６岁 ， 均 ５ ． 平 １ ５岁 ； 胆囊 结石 伴慢 性胆 囊炎 ２１ ８例（ ４ ７ ％ ） 急性 胆 囊 ３ ８ ．５ ，
炎伴 胆 囊 结 石 ９ ８例 （ ．９ ） 无 结 石 急性 胆 囊 炎 ５ ３６％ ；
ｃｍ ｌ ａｉ ［ ］ ｌ ｎｏ，９ ３ １ （ ） ８ ２—８７ ｏ ｐｉ ｔ ｎ Ｊ ．Ｃｉ Ｏ ｃｌ１９ ，１ ６ ： ２ ｃ ｏ ｎ ２． （ 收稿 日期￣０ ６１ －１ ２０． ２ ） ０
保持密封。（ ） ６ 注药过程中出现腹痛原 因多为化疗药
２５ ２例 腹 腔镜 胆 囊 切 除术 所 致 胆 管损 伤 原 因分析 ２
［ ］ Ｃ ｍｐｅｌＫ ２ ａ ｂｌ Ａ，Ｂ ｒｓＲ ｕｎ Ｃ，Ｓｔ ｎ Ｖ，ｅ ａ．Ｒ ｇ ｎｌ ｉｍａｎ Ｊ ｚ ｔ １ ｅｉ ａ ｏ
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物 的化 学性 刺激 所 引起 ； 防措 施 为腹 腔 化疗 药 中加 预
入利多卡因及地塞米松可以减轻腹痛症状 。 总之， 随着操作技术的熟练 ， 注意植入化疗泵及化
腹腔镜手术导致严重胆管损伤的同期胆道修复
６ ｒ ． ｍ。 均 因 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 而 发 生 胆 引 流 管 。行 胆 管 空 肠 吻 合 重 建 消化 道 的 佳 时 机 ， 期 发 生胆 管狭 窄 的几 率 最 小 。 ６ ａ 后 管损伤 ， 时发现 。 及 同期 转 开 腹行 胆 道 修 ６例 患 者 在术 后 １月左 右拔 除 肝 管 内 的 大 约 ７ ％的 外科 医生 在 发 现 自己造 成 了 ５ 复 手 术 。６例 行 高 位 肝 管 空 肠 吻 合 重 建 支 撑 引流 管 。行 胆 总 管 修补 的 １ 患 者 胆 管 损伤 后 ，会 尝 试 自行修 复或 重 建 胆 例 消 化 道 ， 例 行 胆 总 管 破 损 修 补 Ｔ管 支 在 术后 ３月 后 拔 除 Ｔ管 。术 后 对 患 者 进 道 ｌ。但 Ｓｅ ａ 则 认 为 ， １ ２ ｌ ｔ ｒ ｗ ｔ Ｅ 应尽 量 避 免 由 撑 引 流 ， 后 拔 除 Ｔ管 。 ３月 行随访 ． 随访 时 间最 短 ５ 月 ． 长 ６ ． 该 医生 来 修 复 胆管 。 ３ 最 ７５ 回顾 性分 析 显 示 ， 由
良好 。 现 报告 如 下 。
管 ； 胆 总 管破 损 修 补 和 Ｔ管 支 撑 引 流 ： 允 许 的 情 况 下 也可 以行 胆 管 的 对 端 吻合 ⑤
本 组 １例 发 现 胆 总 管 右 侧 壁 破 损 穿 孑 ． 来 重 建 胆 道 。 本组 ７例 患 者 中 ５例 为 胆 Ｌ
近 ２ ０年来 ， 腔镜 胆 囊 切 除 术 被 广 以便 进 行 吻 合 ；④ 高位 广 Ｅ 的肝 管 空 肠 管 的横 断 ，甚 至 是 胆 管 汇合 部 的 损 伤 或 腹 ｌ
泛 应用 ，伴 随 的 是 医 源 性胆 管 损 伤 的 发 吻 合 ： 距 离 Ｔ ｅ ｚ 带 ２ ｃ 处 切 断 空 切 除 。对 于 轻 度 胆 管 损 伤 的 治疗 主 要 是 在 ｒ ｔ韧 ｉ ０ｍ
良好 。 现 报告 如 下 。
管 ； 胆 总 管破 损 修 补 和 Ｔ管 支 撑 引 流 ： 允 许 的 情 况 下 也可 以行 胆 管 的 对 端 吻合 ⑤
本 组 １例 发 现 胆 总 管 右 侧 壁 破 损 穿 孑 ． 来 重 建 胆 道 。 本组 ７例 患 者 中 ５例 为 胆 Ｌ
近 ２ ０年来 ， 腔镜 胆 囊 切 除 术 被 广 以便 进 行 吻 合 ；④ 高位 广 Ｅ 的肝 管 空 肠 管 的横 断 ，甚 至 是 胆 管 汇合 部 的 损 伤 或 腹 ｌ
泛 应用 ，伴 随 的 是 医 源 性胆 管 损 伤 的 发 吻 合 ： 距 离 Ｔ ｅ ｚ 带 ２ ｃ 处 切 断 空 切 除 。对 于 轻 度 胆 管 损 伤 的 治疗 主 要 是 在 ｒ ｔ韧 ｉ ０ｍ
腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的防治策略
撑管 ｉ 后 拔 除 ，随访 ３ 至 今情 况 良好 。 ｌ 胆 肠吻 合 患者 ，偶 年 年 例
有胆 管炎发 作表 现 。其余状 态 良好 ，生 活如 常 。
［】 ２ 黄筵 庭， 王正康 ． 部外 科新 手术 【 ． 京 ： 国协和 医科 大学 出 腹 Ｍ】 北 中
３ 讨论
版社 ， ０：０． ２ ７ ６ ０ ３ ［】 三 元 腹 腔 镜 临 床诊 治技 术 ［ ． ３胡 Ｍ】 济南 ： 东科 技 出版 社 ， ０ ： 山 ２ ２ ０
总管 电灼 伤 位 于肝 总管 前 壁 ，１ 例为 片 状缺 损 ，采 用 肝 圆韧 带 组
损伤修复成功须符合以下原则 ： ①对于胆管端端吻合或胆肠吻合 应做到黏膜对黏膜，针距均匀 ；②吻合口无张力且足够大 ，血供
良好 ；③ 胆 肠 吻合一 般 不需 要放 Ｔ ， 行 修补 或端 端 吻合 的则 必 管 须放 Ｔ 管支 撑 引流 ；④肝 下应 置 引流管 ，以防止 渗漏 及感 染 。 ３３ 腹 腔镜 胆 管 损伤 的预 防 ：应 注 意 以 下几 个 方 面 ：① 手术 医 ． 生 的经验 决定 胆管 损 伤发 生率 的高低 ，初 学者 应先 遵守 从胆 囊壶 腹 向胆囊 管方 向分 离 的手 术原 则 ；②盲 目解 剖 胆囊 三角 区粘 连是 损伤 右肝 管 和肝 总管 的原 因 ；③要 重 视术 中 的热损 伤 ；④ 注 意胆
合 ，半年 以后顺 利 拔 除Ｔ 。 １ 右副 肝 管横 断 伤 用６０ ＤＳ 管 例 —Ｐ 线行 端 端 吻合 ，未 放Ｔ ，术 后恢 复 良好 。胆囊 管 与胆 总 管结 合 处撕 管 裂 伤 均不严 重 ，缝 合 修补 后放 置Ｔ 管支 撑 引流 ，３ 后拔 出Ｔ ， 月 管
无 不 良反应 。
胆囊切除术致胆管损伤的临床分析及处理措施
染 ，应有 效的十 二指肠 引流 ，胆 总管切开 Ｔ 管引 流 ，腹腔 和腹膜后 引 流 ，这是降低该病 症死亡率 的重要环节 。同时 ，应 配合进行禁食 ，用
抑肽酶 等类药物抑 制胰 液分泌及５Ｆ 一ｕ大剂量放射治疗 ，可有效预 防瘘 的发生 。对患者严 密观察 ，全 面收集各方 面资料的基础上 ，了解患者 心理 因素 Ｊ 。 为 了防止 胰瘘 的发 生 ，针对胰 头裂伤较 深的患者 ，在 缝合修补胰 腺后 应进行 胆总管 切开置Ｔ 管引流 ，来缓解 胆管胰 管内的压力 ，阻止
者 曾为 ２ 患者 作肝 圆韧带 修复 术 ，经 ｍ ｃ 提示胆 管狭 窄和胆 管炎 例 ＲＰ （ 感染 ），诊断 发现 患者 ｏ ｄ括约 肌功 能正 常 ，故 采用该 术 。经多 ｄｉ 年观察 ，患 者未 发现胆 肠返 流或 反复性 的胆 道感 染 。该 方法 简单 、 方便 ，术 后并发症 少 ，患者康 复快 。
【 要】 目的 分析 在胆 囊切 除术 中如何 避 免损 伤胆 道 以及损 伤后 的应 急 处理措 施 。方法 对 红安 县 七里坪 中心卫 生 院 ｌ 年 来胆 囊手 术 中所 摘 ０ 发生 的胆道 损伤 患 者的 临床 资料进 行 回顾性 的 分析 与总 结。结 果 胆 管切 除时胆 道 变异 及操作 失误 ｌ ，是 发生胆 管损 伤 的主要 原 因 ；另 ０例
损伤 仅有８ 例血 清淀粉酶升 高…。本组 进行血清 淀粉酶 测定 １例 ，仅７ ２
例升 高 ，而 ５ 例正常 者经手 术探查 均为胰 腺挫裂伤 或பைடு நூலகம்腺 断裂伤 。虽
经手术 探查也有漏诊 者。胰腺损 伤或外伤性胰 腺炎时 ，大量含 胰酶的 血浆渗入腹腔 ，因此腹腔穿刺液胰淀粉酶测定有 特定的诊断意义 。 鉴于 胰腺 损伤 难 以早期 确诊 ，作者认 为 ，对于 上腹 部 钝性 撞击 伤 ，应尽早完善相 应的辅助检查 ，如腹腔穿刺 、Ｂ 、Ｃ 等 ，并应严 超 Ｔ 密观察患者 的腹部症状 体征 ，随时做好手术探查 的准备。
腹腔镜胆囊切除术后非计划再次手术22例临床分析
文章编号 ： １ ０ ０ ２ － ２ ６ ６ Ｘ（ ２ ０ １ ４ ） ０ ８ － ０ ０ ６ ３ ￣２
腹 腔镜胆 囊 切除术 （ Ｌ Ｃ） 是 胆管 外 科 常见 手 术 ，
十二指肠穿孑 Ｌ 修补术 ， 痊愈出院。术后并发症 １ ７例
（ ７ ７ ． ２ ７ ％） ， 经 对症 处 理 均 痊 愈 出 院 ； 术 后 随访 ５— １ ０ ａ ， 均健 在 。其 中 ， ５例 胆 总管横 断伤 伴胆 漏 ， 行 胆 总管空 肠 吻合术 ； １例肝 总 管撕 裂 伴 胆漏 ， 行 肝 总 管 空肠 Ｒ ｏ ｕ ｘ － ｅ ｎ — Ｙ 吻合 术 ； １例 胆 囊 床 上 小 胆 管 损 伤 致 胆漏 ， 开腹 行缝 扎术 。腹 腔感 染 、 脓肿形 成 ５例 ， ４ 例在 Ｃ Ｔ定 位后 行 经皮脓 肿 穿刺 引流 术 ， １例开 腹行 脓肿 切 开引 流术 。腹 腔 出血 ３例 ， 行 开腹 止血 手术 。 术后 上 消化道 出血 ２例 ， １ 例 为 十 二指 肠 溃 疡 出血 ，
对 ２ ０ ０ ３年 ３月 ２ ０ １ ３年 ３月收 腹 腔镜胆囊切除患
治的 ２ ２例腹腔镜胆囊切 除术后非计划 再次手术的病例资料进行 回顾性分析 。结果 导 致非计划 再次手术 的原因
为发生并发症 ｌ ７例 （ ７ ７ ． ２ ７ ％） ， 术 中漏诊 ３例 （ １ ３ ． ６ ４ ％） ， 术 中处置不 当 ２例 （ ９ ． ０ ９ ％） 。结论 理， 尽可能避免术后非计划再 次手术的发生。 者 术前应尽可能全面检查 、 注意鉴别诊断 ， 术 中全 面细 致探查 、 正确操 作减 少漏 诊和误 诊 ， 术后 密切 观察 、 及 时处
症 状 胆囊 结石 １ 例、 胆 囊息 肉 ３例 。 １ ． ２ 方法
腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的临床探讨
我 院 ２０ ０ ０年 ６月 ～ ０ ９年 １ ２０ １月 行 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术
点 ， 人 为 因素 ： 者临床 经 验相 对不 足 ， 二 维 图像也 不 够 ① 术 对
适应 ， 组织 的临床 触觉 不 是太 敏 锐 ， 容易 将胆 总 管 、 总 对 较 肝
１ ４ 例 ． ６２ ５ ， ５ ４ １ ６ 男 ０ 例 女 １例 ， ９ ７ 年龄 １ ￣ ３岁 ， ６８ 平均 ５ － ３ ３岁。 其 中 ， 石 性 胆囊 炎 １ ４ 结 ０８ ４例 ， 囊 息 肉 ６ ９例 ， 胆 １ 慢性 萎缩
・
工作 探 讨 ・
２０ ９ 第 卷 ２ ０ 年 月 ７ 第６ １ 期
腹腔镜胆囊切 除术胆管损伤 的临床探讨
詹 勇
（ 河南 省洛 阳平 民 医院普外 科 ， 南 洛 阳 河
４ １０ ） ７ ０ ０
【 要】目的 ： 讨腹 腔镜 胆囊 切除 术 （Ｃ 导致 胆管 损伤 的原 因及 其 防治方 法 。方 法 ： 摘 探 Ｌ） 回顾 性分 析 我 院 ２０ 年 ６月～ ００
操作 训 练 ， 把握 中转 开腹 时机 ， 减 少胆管 损 伤的发 生 。 可 ｆ 关键 词】 腹腔镜 ； 囊切 除术 ； 管损 伤 ； 因 胆 胆 原 【 中图分类 号】 ６ ７４ Ｒ ５ ． ｆ 献标 识码】 文 Ｂ ［ 文章编 号】１ ７ — ２ ０ ２ １ ０ ｂ） １ ４ ０ ６ ３ ７ １ （ ０ ０）９（ 一 ２ — ２
１２ 处 理 方 法 ．
管误认 为是胆 囊管 。 本组 中有 ５例 患者胆 管损 伤 为上述 原 因
导致 ： 中损 伤 血管 出血 ， 目用 钛夹 夹 闭 出血点 ， 出血点 术 盲 将 和 胆管 壁 同时夹 闭 ， 电凝 出血点 而 损伤肝 外 胆 管 。本 组 因 或
腹腔镜胆囊切除术过程中胆管损伤的防治
腔镜胆囊切除术（ Ｃ 患者 的临床资料 ， Ｌ） 报告如下 。
１ 临 床 资 料
１ １ 一般资料 ．
４０ 中 ， ９ 例 ， ３０例 ； ８例 男 ０ 女 ９ 年龄 １ ７ ， ９ ６岁
钛夹介导的电损伤 ；２ 在胆囊三角 的分离过程 中， （） 应尽量靠 近 胆囊颈部使用弯血管钳 钝性分 离胆囊 管。分离 出胆囊 动脉后 应靠近胆囊侧夹闭 、 切断 。（） ３ 胆囊 动脉不必骨骼化 ， 以防钛夹 夹闭不牢滑脱出血 ； 遇到 出血不 要盲 目电凝 止血 。（ ） 量用 ４尽 短的 电操作以免热传 导损伤胆 管。如果 使用 电凝钩分 离胆囊 三角最好用电凝 钩轻轻上提 ， 电凝钩背侧金 属裸 露部分与肝 使 总管和胆囊 床之间产 生间隙 ， 避免电凝钩背侧裸露 部分对肝总
粘连中转 １ 。术后 ２ 出现右上腹疼痛 、 度黄疸 １ ， Ｂ 例 周 轻 例 经 型超声检查发现右上腹包裹 性积 液在超 声引导 下肝下 置管引 流痊愈。本组无死胆囊管时电刀致使残端 的胆囊管坏死 而钛夹脱落切除胆囊后冲洗手术野 或吸引头或其他器 械 、 敷料 牵扯导致钛夹脱 落而导致漏胆 。
１４ ７０
河 医药 ２０ 年 ｌ 月 第 ３ 卷 第 ｌ 期 匕 ０８ １ ０ １
Ｈ ｂ ｅｉｌｏ ａ，ｏ ２０ ，０３。０１ ｅ ｉ ｄ ａＪ ｍ ｌ ｖ ０８ｖ１０Ｎ ． ｅ Ｍ ｃ ｕ Ｎ ｌ
・
经 验 交 流 ・
腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 过 程 中胆 管 损 伤 的 防治
分坏疽 １ 例 。 ７ １２ 手术方 法 ． 手术 全部采用 气管 内插 管全 身麻 醉 ， 腹压 气 力控制在 １ 一１ ｌ ｇ Ｏ ３ｒ Ｈ 之间 ， ｆ ｍ 使用 Ｓ ｒ 图像 显示 系统 、 ｔｚ ｏ 气腹系
腹腔镜胆囊切除术中胆囊床胆管损伤的处理
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７ ２・ ５
中 国微 创 外 科 杂 志 ２ ０ ０ ６年 １ 第 ６卷 第 １ ０月 ０期
Ｃ ｉ ｎＩｖＳ ｒ， ｃｏｅ ｈｎＪＭｉ ｎ ｕ￣Ｏ ｔ ｒ ｂ
！ ！ Ｎ． ． ０ ．
・
临 床 论 著
・
腹 腔镜 胆 囊 切 除 术 中 胆 囊 床 胆 管 损 伤 的 处 理
【 关键词 】 腹腔镜胆囊切除术 ； 胆 管损 伤 ； 胆囊床
中 圈分 类 号 ：６ ７４；６ ９ － Ｒ ５ ． Ｒ １ 文献标识 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ ９— ６４ ２ ０ ）０— ７ ２— ２ １０ ６ ０ （０ ６ １ ０ ５ ０
Ｔｒ ａｍｅ ｔｏ Ｈ ｕ ｔｉｊ ｒ ｓＩ ｈ ａ ｂａ ｄ ｒｂ ｄ ｄ ｒｎｇ ｌｐ ｒ ｓｏ ｌ ｈ ｌｃ ｓｅ ｔｍｙ Ｚｈ ｎ Ｓ ｉｎ，Ｃ ｅ ａ ｘ ｎ ｅ ｔ ｎ ｆｂ ｅｄ ｃ ｎ ｕ ｅ ｎ ｔｅ ｇ ｌ ｌｄ ｅ ｅ ｕ ｉ ａ ａ ｏ ｃ ｐｃｃ ｏｅ ｙ ｔｃｏ ａ ｈｌ ｉ ｈ ｎｆ ｎ ｉ ｇ，Ｌ ｌ ｏ ｉ Ｐｎ ｅ ｇ，ｅ ａ．Ｄｅａ ｔ ｎ ｆＨｅａｏ ｉａｙＳ ｒｅｙ ｅ ｅａ ｏｐｔｌｏ Ｇ ａ ｇｈ ｕＭｉｔｒ ｅ ｉｎ，Ｇ ａ ｇｈ ｕ５ ０ １ ｔ１ ｐｒ ｍｅ ｔｏ ｐ ｔｂｌ ｒ ｕｇ ｒ ，Ｇ ｎ ｒｌＨ ｓｉ ｉ ａ ｆ ｕ ｎ ｚ ｏ ｌａｙＲ ｇｏ ｉ ｕ ｎ ｚ ｏ １ ０ ０，Ｃ ｉａ ｈｎ
ｗａ ｔ ｈ ｒｎ ｈ ｓｏ ｅ ｒ ｈ ｅ ａｉ ｕ ｔ ｉ ａ ｅ ｄ ａ ｂ ｒａ ｔｂｌ ｕ ｔ ｉ ａｅ ．Ｔ ｅ ｉｊ ｒ ｓｔｅ ｔｄ ｗ ｔ ｉ ｎｕ ｓａ ｅｂ ａ ｃ ｅ ｆｔ ｇ ｔｈ ｐ ｔ ｄ ｃｓ ｎ ８ ｃｓ ｓａ ｔａ ｅｒｎ ｉ ｄ ｃｓ ｎ７ ｃｓ ｓ ｈ ｎｕｙ ｗａ ｒａｅ ｉ ｔａ ｉｍ ｔ ｈ ｉ ｃ ｎ ｅ ｈ ｔ
・
７ ２・ ５
中 国微 创 外 科 杂 志 ２ ０ ０ ６年 １ 第 ６卷 第 １ ０月 ０期
Ｃ ｉ ｎＩｖＳ ｒ， ｃｏｅ ｈｎＪＭｉ ｎ ｕ￣Ｏ ｔ ｒ ｂ
！ ！ Ｎ． ． ０ ．
・
临 床 论 著
・
腹 腔镜 胆 囊 切 除 术 中 胆 囊 床 胆 管 损 伤 的 处 理
【 关键词 】 腹腔镜胆囊切除术 ； 胆 管损 伤 ； 胆囊床
中 圈分 类 号 ：６ ７４；６ ９ － Ｒ ５ ． Ｒ １ 文献标识 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ ９— ６４ ２ ０ ）０— ７ ２— ２ １０ ６ ０ （０ ６ １ ０ ５ ０
Ｔｒ ａｍｅ ｔｏ Ｈ ｕ ｔｉｊ ｒ ｓＩ ｈ ａ ｂａ ｄ ｒｂ ｄ ｄ ｒｎｇ ｌｐ ｒ ｓｏ ｌ ｈ ｌｃ ｓｅ ｔｍｙ Ｚｈ ｎ Ｓ ｉｎ，Ｃ ｅ ａ ｘ ｎ ｅ ｔ ｎ ｆｂ ｅｄ ｃ ｎ ｕ ｅ ｎ ｔｅ ｇ ｌ ｌｄ ｅ ｅ ｕ ｉ ａ ａ ｏ ｃ ｐｃｃ ｏｅ ｙ ｔｃｏ ａ ｈｌ ｉ ｈ ｎｆ ｎ ｉ ｇ，Ｌ ｌ ｏ ｉ Ｐｎ ｅ ｇ，ｅ ａ．Ｄｅａ ｔ ｎ ｆＨｅａｏ ｉａｙＳ ｒｅｙ ｅ ｅａ ｏｐｔｌｏ Ｇ ａ ｇｈ ｕＭｉｔｒ ｅ ｉｎ，Ｇ ａ ｇｈ ｕ５ ０ １ ｔ１ ｐｒ ｍｅ ｔｏ ｐ ｔｂｌ ｒ ｕｇ ｒ ，Ｇ ｎ ｒｌＨ ｓｉ ｉ ａ ｆ ｕ ｎ ｚ ｏ ｌａｙＲ ｇｏ ｉ ｕ ｎ ｚ ｏ １ ０ ０，Ｃ ｉａ ｈｎ
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腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤预防及时修复与早期处理
ＢＩ Ｄ 的措施 。许 多年来在腹 腔镜手术实践 中得以不断 充实 完善。 一般 情 况下 ： １前后结合 、立体解 剖 ： ） 尽可能使 用 ３ 。腹腔镜并利 用视轴 向下 Ｏ 发 生 ９ 。转位的技术 优势从 Ｃ ｌｔ ０ ａｏ 三角前后叶 的右侧边进行 Ｖ字 形分 离 其浆膜 。加 上光照 良好和 图像清晰 、电外科器械先 凝后 断和前后结 合 立体解 剖的技 术优势 ， 一定程 度上可 以弥补 平面视觉 和不能 用手 在 直 接触摸 的缺 陷。 ２ 整为零 、各个 击破 ： 弯分 离钳或 电钩 （ ） 化 用 背向肝门） 顺着胆囊管 和胆 囊动脉 的走行 走方 向轻分慢 推 ， 必要时 用分 离钳 少量 多次地提 离 重要 结构或 用 电钩 钩起薄 如蝉翼 的组织 进行蜻 蜒点水式 的 电凝 止血 ， 以确 保整个 胆囊三 角解剖 部位 的干洁清 晰。 ３冷分 为主 、热分 为辅 ： ） 冷分 离指的是用 器械 （ 钩、钳 、冲吸管） 或 借 助于纱布直 接推 剥解剖 重要的 组织结 构 ， 分离则 主要指 借助干可 热 以通 电的钩剪钳或超 声刀头 、超 声剪钳等 电外 科器械进行分 离。 由于 可以产生一 定的热量 ， 均有不 同程 度的热辐射 范围。一般而言 ， 单极 电 刀的最大热 辐射可达 １ｍｍ， ０ 超声 刀可达 ５ ｍｍ， 低温等离子射频 刀则只 有 ５ｕ ０ ｍ。从 低档开始 用起 ， 背离重要 结构分离 ， 留电 “ 巴” 遵循 不 尾 ， 以冷分离化 整为零 ， 热分 离重点突破 的原则 ， 大多可以避免重 要组 织结 构 的意 外 电灼 伤。 ４靠近胆囊 、管脉分开 ： ａ ｔ ） Ｃ ｌ 三角内夹杂着 数十种形形色色 的胆 ｏ 管 和胆囊 动脉 变异（ 如胆 囊管与 肝总管 的汇合方 式 、副胆 管、迷走 胆 管 、多分支胆 囊动脉 等）以及病 理状态下 的无规律变化 ， ， 尽管如此 ， 只 要 我们严格遵循 紧贴囊壁分 离、惹不起躲 得起的原则 ， 以不变应万变 ， 大 多可以 将意外 损伤 的几率尽 可能 降到最低 。一般情 况下 ， 前哨淋 巴 结是 寻找 胆囊动脉 的重要 标志 ， 此标志 向胆囊分 离 多可清晰解剖 出 循 胆 囊管与 胆囊动脉 的分道 扬镳之 处 。 ５先断动脉 、再断囊 管 ： ） 明确 了管脉分 离征后 ， 先在胆囊管远 端 应 结扎 或施 夹以防结石 在牵拉胆 囊时迁移至胆囊 管甚至胆总管 内。然后 首先 结扎 或夹 闭胆囊 动脉近端 ， 靠近胆囊 壁电灼离断 。此 时 ， 胆囊管 与 胆囊 的唯 一衍变征 即可得到最后 确认。于 胆囊管近端双 重结 扎或施夹 后， 在其近 远结扎 处之 间的中远 １／３处剪断 。 ６靠 右分离 、察影随行 ： ） 紧靠胆 囊管右侧 操作 ， 由右 后方分离胆 囊 颈部 后组织尽 可能达 到左后 上部 ， 露手术 操作结构 于显示 器视野 中 暴 部， 可以轻 松分 离处理 胆囊管 和胆囊 动脉 。 困难情 况下 ： （） １冲吸管 分离 ： 于胆囊 三角 区炎症重 、易 出血 的特 点 ， 对 过多地 依赖 电外科 止血较易于 伤及更大的血 管、甚至 胆管 。此时 的安 全之策 为 使用 冲吸管 结合纱 布在打 开胆囊 颈部周 围的浆膜 后进行 推剥分 离 ，
腹腔镜胆道修复重建术治疗腹腔镜胆囊切除术中的胆管损伤
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
下损伤 的胆管对端吻合、 硅胶支架管 内引流 的方法修复 。 结果
１ １ 例胆 管损伤 （ Ｂ Ｄ Ｉ ） 患者均完全腹
腔镜 下一 期修复术 ， 无 中转开腹手术 。 术后患者恢复顺利 ， 无腹腔感染、 无伤 口感染等并发症发生 。 胆管
修 复术 后 平 均住 院时 间 是 ８ ． ９ ｄ（ ５～１ ５ ｄ） 。 患者 均 获 得随 访 ， 随 访 时 间 ８个 月 一１ ０年 不等 。 １ １例 患
・
ｌ ０・
中华腔 镜 外 科杂 志 （ ｃ ａ 子版 ）２ ０ １ ３年 ４月第 ６卷 第 ２期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ（ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ） ， Ａ ｐ ｒ ｉ ｌ ２ ０ １ ３，Ｖ ｏ １ ． ６， Ｎ ｏ ． ２
加极大的痛苦 。 能否采用腹腔镜手 术的方法修复胆管损伤是一个值得探讨的 问题。 本 研究的 目的是探 讨腹 腔镜 修复术 治疗术 中和 术后早 期 发现 的医源 性胆 管损伤 的方 法和可 行 性。 方 法 总 结分 析
２ ０ ０ ２年 １ １月 至 ２ ０ １ ２年 １ ２月 采 用 腹 腔 镜 修 复重 建 术 治疗 的 １ １例 术 中或 术 后 早 期 发 现 的 医源 性 胆 管 损 伤 的资 料 。 １ ｌ例 发 生 在 腹 腔 镜 胆 囊 切 除术 中 （１ １ ／ １ ４ ８ ５ ，０ ． ７ ４％ ） 。男 ７例 ， 女 ４例 ， 平 均年 龄
５ ７ ． ４岁 （ ２ ６～７ ０岁 ） 。 其 中 ６例 为 胆 管轻 度 损 伤 ，５例 为 高位 胆 管 横 断 的 重度 胆 管 损 伤 。 按 刘 允 怡 分 类
下损伤 的胆管对端吻合、 硅胶支架管 内引流 的方法修复 。 结果
１ １ 例胆 管损伤 （ Ｂ Ｄ Ｉ ） 患者均完全腹
腔镜 下一 期修复术 ， 无 中转开腹手术 。 术后患者恢复顺利 ， 无腹腔感染、 无伤 口感染等并发症发生 。 胆管
修 复术 后 平 均住 院时 间 是 ８ ． ９ ｄ（ ５～１ ５ ｄ） 。 患者 均 获 得随 访 ， 随 访 时 间 ８个 月 一１ ０年 不等 。 １ １例 患
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中华腔 镜 外 科杂 志 （ ｃ ａ 子版 ）２ ０ １ ３年 ４月第 ６卷 第 ２期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ（ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ） ， Ａ ｐ ｒ ｉ ｌ ２ ０ １ ３，Ｖ ｏ １ ． ６， Ｎ ｏ ． ２
加极大的痛苦 。 能否采用腹腔镜手 术的方法修复胆管损伤是一个值得探讨的 问题。 本 研究的 目的是探 讨腹 腔镜 修复术 治疗术 中和 术后早 期 发现 的医源 性胆 管损伤 的方 法和可 行 性。 方 法 总 结分 析
２ ０ ０ ２年 １ １月 至 ２ ０ １ ２年 １ ２月 采 用 腹 腔 镜 修 复重 建 术 治疗 的 １ １例 术 中或 术 后 早 期 发 现 的 医源 性 胆 管 损 伤 的资 料 。 １ ｌ例 发 生 在 腹 腔 镜 胆 囊 切 除术 中 （１ １ ／ １ ４ ８ ５ ，０ ． ７ ４％ ） 。男 ７例 ， 女 ４例 ， 平 均年 龄
５ ７ ． ４岁 （ ２ ６～７ ０岁 ） 。 其 中 ６例 为 胆 管轻 度 损 伤 ，５例 为 高位 胆 管 横 断 的 重度 胆 管 损 伤 。 按 刘 允 怡 分 类
腹腔镜胆囊切除术中副胆管损伤的预防及处理对策
惕， 以便在术中及时发现及时处理。 ３Ｉ 副胆管损伤的原因分析 ．
底了解主胆管及其主要分支系统是否完整； 副胆管来自于肝
内哪个胆管， 在肝内有无交通支， 不是来 自肝内主要分支的
可以结扎。否则应采取稳妥的经副胆管插管外引流的方法。
术后胆道造影， 若副胆管引流范围不大， 有较好的交通支， 可 管； 但若引流范围大， 无交通支， 等待数 日后胆汁引流仍不减 少， 待胆管扩张条件成熟可行一次性成功的重建手术。
参考文献：
［１ 仝 小 刚 ， 大 华 ． 腔 镜 胆 囊 切 除术 中胆 管 损 伤 的 特 ］ 徐 腹
待胆汁引流量逐渐较少、 停止， 可拔除引流 Ｌ 像缺 Ｃ图 乏三维立体空间感， 缺乏开腹手术的手 易 感， 间断夹闭引流管， 导致术中判断错误， 将细小的副胆管误认为血管， 远端被钳 夹后离断， 而近断端收缩并被焦痂暂时封闭， 无漏胆情况， 而 术后随着胆道压力上升， 焦痂脱落致漏胆。本组有 Ｉ 例发生
［ 姜 海 平 ， 汉 威 ． ＲＣ ２］ 陈 Ｅ Ｐ在 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 中 的 作 用 ［］ 中 国普 通 外 科 杂 志 ，９７ ６ ３ ８３ ９ Ｊ． １ ９ ， ：０ —０ ． ［ ３］ Ｗ ＡＹ ＬＷ ， Ｔ Ｗ Ａ ． ａ ｓｓａ ｄＰ ｅｅ ｔ ｎｏ Ｓ Ｅ ＲＴ Ｌ Ｃ ｕｅ ｎ ｒｖｎｉ ｆ ｏ Ｌ ｐ ｒｓｏ ｉ ｂｌ ｄ ｃ ｒ ｓａ ａｙｉ ｏ ５ ａｅ ａ ａｏｃｐｃ ｉ ｕｔｉ ｊ ｉ ：ｎ ｌｓ ｆ ２ｃｓｓ ｅ ｎｕ ｅ ｓ ２
可结扎处理。 若副胆管直径＞３ ｍ应予修复或重建。 ｍ 我们认
为首先应警惕从肝门发出汇入胆总管的副胆管， 它们多为右 后支和右前支在肝外的低位汇入， 其次副胆管的断端经电
底了解主胆管及其主要分支系统是否完整； 副胆管来自于肝
内哪个胆管， 在肝内有无交通支， 不是来 自肝内主要分支的
可以结扎。否则应采取稳妥的经副胆管插管外引流的方法。
术后胆道造影， 若副胆管引流范围不大， 有较好的交通支， 可 管； 但若引流范围大， 无交通支， 等待数 日后胆汁引流仍不减 少， 待胆管扩张条件成熟可行一次性成功的重建手术。
参考文献：
［１ 仝 小 刚 ， 大 华 ． 腔 镜 胆 囊 切 除术 中胆 管 损 伤 的 特 ］ 徐 腹
待胆汁引流量逐渐较少、 停止， 可拔除引流 Ｌ 像缺 Ｃ图 乏三维立体空间感， 缺乏开腹手术的手 易 感， 间断夹闭引流管， 导致术中判断错误， 将细小的副胆管误认为血管， 远端被钳 夹后离断， 而近断端收缩并被焦痂暂时封闭， 无漏胆情况， 而 术后随着胆道压力上升， 焦痂脱落致漏胆。本组有 Ｉ 例发生
［ 姜 海 平 ， 汉 威 ． ＲＣ ２］ 陈 Ｅ Ｐ在 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 中 的 作 用 ［］ 中 国普 通 外 科 杂 志 ，９７ ６ ３ ８３ ９ Ｊ． １ ９ ， ：０ —０ ． ［ ３］ Ｗ ＡＹ ＬＷ ， Ｔ Ｗ Ａ ． ａ ｓｓａ ｄＰ ｅｅ ｔ ｎｏ Ｓ Ｅ ＲＴ Ｌ Ｃ ｕｅ ｎ ｒｖｎｉ ｆ ｏ Ｌ ｐ ｒｓｏ ｉ ｂｌ ｄ ｃ ｒ ｓａ ａｙｉ ｏ ５ ａｅ ａ ａｏｃｐｃ ｉ ｕｔｉ ｊ ｉ ：ｎ ｌｓ ｆ ２ｃｓｓ ｅ ｎｕ ｅ ｓ ２
可结扎处理。 若副胆管直径＞３ ｍ应予修复或重建。 ｍ 我们认
为首先应警惕从肝门发出汇入胆总管的副胆管， 它们多为右 后支和右前支在肝外的低位汇入， 其次副胆管的断端经电
腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的术中镜下修复
访０ ． ５～１ ０年 ， 平均 ３ ． ２年 ， 无腹痛、 黄疸 、 发热 ， 肝功能正常 ， Ｂ超 未 见 胆管 扩 张 。
腔镜下顺利完成 。
结论 Ｌ ｃ胆 管 损 伤 的 术 中修 复 可 以 在 腹
【 关键 词 】 腹 腔 镜 ； 胆 囊 切 除 术 ； 胆 管 损 伤 ； 修 复
・
９ ２ ６・
中国微创外科杂 志 ２ ｏ １ ３ 年 旦箜 鲞筮 塑
堡！ ！ ！ ！ 竺
！ ！ ： － ！ ：
短 篇 论 著
・
腹 腔 镜 胆 囊切 除 术 中胆 管 损伤 的术 中镜 下 修 复
徐 刚 陈德 兴
Байду номын сангаас
（ 吉 林 省 前 卫 医 院普 外 科 ， 长春
损 Ｔ管 引流 术 ； １ 例肝总管不完全横断伤采用对端吻合 ， 未 留置 Ｔ管 。 结果 所 有手术均获成 功， 无 中转 开 腹 。 １ 例 胆 总 管 对端吻合病例术后胆漏 ， 腹腔引流管引流 ２ ０ ｄ愈合 。余 无 并 发症 出现 。６例 放 置 Ｔ管 引 流 者 术 后 １ 年 拔 除 Ｔ管 。７例 术 后 随
Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ，Ｑｉ ａ ｎ ｗ ｅ ｉ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ，Ｃ ｈ ａ ｎ ｇ ｃ ｈ ｕ ｎ １ ３ ０ ０１ ２，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ
【 Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】 ０ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｓ ｕ ｍ ｍａ ｒ ｉ ｚ ｅ ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｐ ａ ｉ ｒ ｅ ｘ ｐ ｅ ｒ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ｏ ｆ ｂ ｉ ｌ ｅ ｄ ｕ ｃ ｔ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ｉ ｎ ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｃ ｈ ｏ ｌ ｅ ｃ ｙ ｓ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍ ｙ（ Ｌ Ｃ）ａ ｎ ｄ
腔镜下顺利完成 。
结论 Ｌ ｃ胆 管 损 伤 的 术 中修 复 可 以 在 腹
【 关键 词 】 腹 腔 镜 ； 胆 囊 切 除 术 ； 胆 管 损 伤 ； 修 复
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９ ２ ６・
中国微创外科杂 志 ２ ｏ １ ３ 年 旦箜 鲞筮 塑
堡！ ！ ！ ！ 竺
！ ！ ： － ！ ：
短 篇 论 著
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腹 腔 镜 胆 囊切 除 术 中胆 管 损伤 的术 中镜 下 修 复
徐 刚 陈德 兴
Байду номын сангаас
（ 吉 林 省 前 卫 医 院普 外 科 ， 长春
损 Ｔ管 引流 术 ； １ 例肝总管不完全横断伤采用对端吻合 ， 未 留置 Ｔ管 。 结果 所 有手术均获成 功， 无 中转 开 腹 。 １ 例 胆 总 管 对端吻合病例术后胆漏 ， 腹腔引流管引流 ２ ０ ｄ愈合 。余 无 并 发症 出现 。６例 放 置 Ｔ管 引 流 者 术 后 １ 年 拔 除 Ｔ管 。７例 术 后 随
Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ，Ｑｉ ａ ｎ ｗ ｅ ｉ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ，Ｃ ｈ ａ ｎ ｇ ｃ ｈ ｕ ｎ １ ３ ０ ０１ ２，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ
【 Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】 ０ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｓ ｕ ｍ ｍａ ｒ ｉ ｚ ｅ ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｐ ａ ｉ ｒ ｅ ｘ ｐ ｅ ｒ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ｏ ｆ ｂ ｉ ｌ ｅ ｄ ｕ ｃ ｔ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ｉ ｎ ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｃ ｈ ｏ ｌ ｅ ｃ ｙ ｓ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍ ｙ（ Ｌ Ｃ）ａ ｎ ｄ
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［ ２ 】Ｄ ｅ ｚ ｉ ｅ ｌ Ｄ Ｊ ，Ｍｉ ｌ ｌ ｉ ｋ ａ ｎ Ｋ Ｗ， Ｅ ｃ ｏ ｎ ｏ ａ ｌ Ｓ Ｇ ，ｅ ｔ ａ １ ．Ｃ ｏ ｍｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｏ ｆ ｌ ａ —
首选 。 术后 ４ ８ ｈ内出 现 胆 瘘并 发 胆 汁性 腹 膜 炎 者 应
１ ５ ５
ｅ ｎ — Ｙ吻 合术 ， 术 中见 胆 管 直 径 只有 ０ ． ７ ｃ ｍ， 手术 时
间为 ２ １ ０ ｍ ｉ ｎ ， 术 后 肝功 能 恢 复 （ 转氨 酶 下 降 ５ ０ ％时 间为 ６ ｄ、 总 胆 红 素 与 直接 胆 红 素 下 降 ５ ０ ％时 间 为
４ ｄ ） ， 经上 述治 疗后 １ ６个 月 再次 出现 梗 阻性 黄疸
２ ． ２ 随访 全 部 患 者 均 获 随访 ，时 间为 ６个 月 ～ ５
年， 平均 ３ ６个 月 。 １例术 后 １ ６个 月 出现胆 管狭 窄梗 阻性 黄疸 表 现 ， 经 皮 肝穿 刺 胆 管 引流 后 二期 行 胆 管 空肠 Ｒ ｏ ｕ ｘ — ｅ ｎ — Ｙ吻合术 ； 另２ ｌ 例（ ９ ５ ． ４ ５ ％） 随 访 中 未 发现 因胆 管狭 窄或 吻 合 口狭 窄 引发 的胆 道感 染 。
况改 善及 肝 功能恢 复 后行 二期 手 术 。 综 上 所述 ， Ｌ Ｃ胆 管 医源性 损 伤 ，虽然 为 一种 严 重 的并 发 症 ， 诊断较隐匿 、 复杂 ， 但 严格 掌 握 Ｌ Ｃ的 适 应 证 与操 作 要 点 ， 可 预 防胆 管损 伤 。一 旦 现 胆 管损 伤 ， 应 灵 活地 根 据 不 同类 型 的 损 伤情 况 选 择 个 体 化 的治 疗方 式 。
离 胆 囊 三角 ． 胆 囊 三 角解 剖 不清 或 粘 连严 重 者 及 早
型 胆管 损伤 后 １ ０ ～ ２ ０ ｄ是 修 复 的较好 时 间 。徐 智
认 为 应 观察 ７ ～ １ ０ ｄ ， 胆 管 扩 张 直 径＞ １ ２ ｍｍ， 再 行 限
期 手术 。笔 者认 为 对 于一 般 情 况较 差 或 黄 疸 深 、 肝 功 能差 者 建 议先 行 经皮 肝 穿 刺 胆 管 引 流 ． 待 一 般 情
应 及 时 缝 合 修 补 ，安 置 Ｔ型 管 以 预 防术 后 胆 管 狭
窄。 部 分学 者认 为术 中发现 的胆 管小 裂伤 （ ＜ ０ ． ３ ｃ ｍ） 直接 缝 合 不 放 Ｔ型 管 ｒ ｇ ］ ： 结 合 大 宗 病 例报 道 及 本 组 情况 ， 笔 者 认 为 不 放 Ｔ型 管 作 为支 撑 ， 术 后 可 能 引
参 考 文 献
［ １ 】黄 晓 强 ， 黄志强 ． 医源性 胆管损伤 的处理 【 Ｊ 】 ． 中 国实 用 外 科 杂 志 ，
２ ０ ０１ ， ２１ （ ７） ： ４１ ３ － ４１ ４．
中转开 腹可 有效 减少 胆管 损 伤 。另外 ， 文 献报 道 Ｌ Ｃ 技 术性 强 ， 但 中转 开 腹仍 是患 者安 全 的重要 保 障 ］ 。 术 中及早 发 现胆 管损 伤 行一 期 修 复效 果 好 、 成 功 率 高 。本 组 １ ９例 胆 管 损伤 术 中发 现均 行 一 期 修 复， 经 随访 效 果 良好 。具 体应 根 据 损伤 类 型 、 程度 、 胆 管直径 等 考虑 不 同的处 理方 式 。胆 管 裂伤原 则 上
龚平明 ， 等． 腹腔镜胆 囊切除胆管损伤一期修复 ）ｄ顺利 康 复 出院 。 术 后 ２周 １ 例 患者 出 现 腹 膜 炎 、腹 腔 积 液 ， ３个 月后 行 胆 管 空 肠 Ｒ ｏ Ｕ Ｘ —
若 术 中胆管 横 断 ， 胆 管 有 扩 张者 可 行 胆 管 端端 吻 合 加 Ｔ型 管 内支 撑 引 流 或 胆 管 空 肠 Ｒ ｏ ｕ ｘ — ｅ ｎ — Ｙ 吻 合加 胆 管 内支撑 引 流 ，术 后 效果 大 多数 满 意 ： 结 合 本 组 资 料 ，笔 者 认 为胆 管 无 明 显 扩 张 的胆 管 损 伤， 胆 管空 肠 Ｒ ｏ ｕ ｘ — ｅ ｎ — Ｙ 吻合 加胆 管 内 支撑 引 流为
Ｌ Ｃ过 去 为 急性 胆 囊 炎 胆 囊结 石及 萎 缩 性 胆 囊 炎所 禁忌 ，但 近 年来 随着 腔镜 技术 的普 及 ， Ｌ Ｃ手 术
适应 证 逐 渐 放宽 ， 伴 随 而来 的却 是 医 源性 胆 管 损 伤 的增 加 。如何 减少 胆管损 伤 及损 伤后 胆管 修 复手 术
时机 的把 握 和方 式 的选 择 是 目前争 议 的焦 点 ］ 有 学者 对 大宗 Ｌ Ｃ病 例 总结 ，发现 胆 囊疾 患 是 发 生胆 管损 伤 和胆 瘘 的高危 因素 ， 主 张把 急 性 胆囊 炎 作为 其相 对禁 忌证 。 笔 者认 为 ， 急性 胆囊 炎发 作在 ７ ２ ｈ 内 仍是 Ｌ Ｃ的 相 对 适 应 证 ． ＞ ７ ２ ｈ者 择 期 手 术 应 在 １ ～ ３个 月后 进行 ：对于 急性 胆 囊炎 或 者胆 囊 张力 较 大 者 先行 胆 囊 减压 吸 出 大部 分胆 汁 ； 吸 引器 辅 助 分
３ 讨 论
紧 急手术 探 查 。部 分 患者 可考 虑行 修 复手 术 。李 昱 骥等… 认 为先 引流 ， 二 期 行修 复手 术 。 本组 １ 例 肝 总管 横 断性 损 伤 术后 ２周 发 现 ． 因ｍ 现 胆 汁性 腹 膜 炎 及 腹 腔感 染 而 先行 胆 管 引 流加 腹 腔 引 流 术 ， ３个 月 后再 次行 胆 管空 肠 Ｒ ｏ ｕ ｘ — ｅ ｎ — Ｙ吻合 术 。 术 后 早 期 出现 黄 疸 及 肝 外 胆 管 扩 张 或 ＭＲ Ｃ Ｐ 提 示 胆管 截 断 及胆 管 误 扎 的患 者 ， 其 手 术 时 机 的选 择 各家 争论 较 大 。黄 强等 ｌ ｌ ２ ］ 通 过 动物 实验 认为 梗 阻