中医骨伤科临床诊疗指南——慢性骨髓炎

中医骨伤科临床诊疗指南·慢性骨髓炎
1 范围
本指南提出慢性骨髓炎的诊断、辨证、治疗和功能锻炼。

本指南适用于慢性骨髓炎的诊断和治疗。

本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。

2 术语和定义
下列术语和定义适用于本《指南》。

慢性骨髓炎附骨疽附骨痈
慢性骨髓炎，又称附骨疽，化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病，特点是感染的骨组织增生、硬化、坏死，死腔、包壳、瘘孔、窦道、脓肿并存，反复化脓，缠绵难愈，病程可长达数月，数年，甚至数十年。

3 诊断[1],[2]
3.1 病史多有急性血源性骨髓炎、开放性骨折或外伤史 ;有肢体长期不愈合的窦道或皮肤破溃溢脓,时愈时溃；
3.2 症状与体征局部红肿、疼痛、流脓,可伴有恶寒、发热等全身症状,反复发作，时轻时重，病程漫长，有时有小块死骨片自窦道排出。

患肢变形或有肢体不等长，肌肉萎缩，关节僵硬。

窦道周围皮肤常有色素沉着, 有“贴骨疤痕”，窦道口有肉芽组织增生。

炎症静止期可无全身症状。

3.3影像检查： X线片可见病骨失去原有外形，骨干增粗、皮质增厚、密度普遍增高硬化，骨髓腔不规则，变窄甚至消失，有大小不等的死骨。

如为火器伤偶可见金属异物存留。

死骨致密,周围可见一透明亮带，为肉芽组织或脓液将死骨与正常组织分离所致.此为慢性骨髓炎特征。

死骨外包売常被脓液侵蚀形成瘘孔。

窦道造影后局部X线可表现出骨与瘘管的关系，并可发现死骨。

CT在慢性创伤性骨髓炎中可检查出已与周围骨组织分离的死骨，可进一步明确死骨、死腔的位置及大小。

MR检查可判断病变与周围组织的关系，必要时可行ECT检查了解有无骨坏死、死骨大小及判断感染范围。

3.4实验室检查
血白细胞计数可以正常，但ESR和C-反应蛋白多增高（部分症炎静止期病人可正常）；病原微生物培养见致病菌生长可以明确诊断；降钙素原检测(procalcitonin,PCT)对于全身细菌感染的诊断、鉴别诊断、治疗效果及预后的判断,其敏感度和特异性远高于传统的C-反应蛋白和外周血白细胞计数的检测，因而具有重要的临床诊断和鉴别诊断价值。

3.5病理诊断
病理检查应作为确诊的依据；病理检查在排除癌变的同时，可以与骨结核相鉴别。

3.6分类
根据解剖类型（Ciemy．Mader）分为以下四类：
Ⅰ髓腔内骨髓炎为骨内膜病变；
Ⅱ浅表性骨髓炎继发软组织缺损的骨皮质表面感染；
Ⅲ局限性骨髓炎为局限性感染，病变为稳定和界限清晰的全厚骨皮质死骨和空腔，切除后不影响稳定；
Ⅳ弥漫性骨髓炎兼有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的特点，而且清创前、后有机械性不稳定。

3.7 鉴别诊断
3.7.1骨结核两者均可有经久不愈的窦道，X线可见死骨、骨质增生、硬化、破坏，但结核难以培养出致病菌，行结核杆菌T细菌（T-SPOT.TB）检测及病理检查可加以鉴别。

3.7.2 骨样骨瘤以持续疼痛为主要表现的良性肿瘤。

位于骨干者，骨皮质可见密度增高影，整段骨干增粗、致密，其间有小的透亮区（瘤巢），中央可见小死骨，周围呈葱皮样骨膜反应。

位于松质骨者，也有小透亮区，周围仅有少许致密影，无经久不愈的窦道。

病理检查有助于鉴别诊断。

3.7.3 Ewing肉瘤常常与骨髓炎难以鉴别。

Ewing肉瘤发病部位在四肢骨的骨干部；有时有剧痛，伴发热及局部热感；血沉升高；白细胞升高；CRP阳性，呈炎症反应。

X线上，早期以骨膜反应为主，骨髓内缺乏变化，诊断困难。

骨膜反应与骨髓炎相比规则，多呈葱皮状骨膜反应；必须行病理检查明确诊断。

4、辨证
本辨证分型参考《中医病证诊断疗效标准》[3]，在此基础上结合前期的文献整理进一步完善。

4.1 热毒蕴结证
患部疼痛，皮肤红肿，触痛明显，肢体局部可触及波动感，或窦道可见脓性分泌物流出，可闻及异常气味，受累肢体关节主被动活动受限，或伴寒战、发热，舌红，苔黄，脉弦数或滑数。

血常规检查白细胞计数明显升高、中性粒细胞比例增加，血沉加快。

多见于慢性血源性骨髓炎或骨科术后感染慢性期的急性发作。

4.2 正虚邪滞证
患部时有疼痛，活动、劳累或逢阴雨天气后加重，皮肤轻肿不红，触痛轻微，窦道时愈时溃，脓液或稠或稀伴轻度异常气味，间或可见死骨排出，受累肢体关节僵硬时轻时重，偶见低热，舌质淡红，苔薄腻或薄黄，脉滑。

血常规检查白细胞计数正常或偏高、中性粒细胞比例基本正常，血沉正常或略快。

多见于慢性血源性骨髓炎经治疗后继发死骨形成，开放性骨折或骨折内固定术后感染较局限或局部存在死腔。

4.3 肾虚瘀阻证
肢体畸形，关节僵硬，活动障碍，患部隐隐作痛，局部肤色晦暗 ,漫肿不消, 隐痛不适，得温痛减。

窦道周围皮肤暗紫无弹性，窦道长期不愈，窦道周围皮肤暗紫无弹性，窦道久不收口 , 脓水清稀不断，不伴异常气味, 骨质萎缩缺损 , 骨折久不愈合或延迟愈合 , 伴形体羸瘦 , 面色苍白 , 肢冷畏寒 , 倦怠乏力 ,舌质暗淡，苔薄或无苔，脉沉细、沉迟。

见肾亏骨空、虚寒内生、气血不足之象。

血常规检查红细胞、血红蛋白偏低，血沉正常，血生化检查显示白蛋白偏低或球白倒置。

多见于慢性骨髓炎局部伴有较大死腔、骨缺损或伴骨不连；患者身体素质差，存在中重度营养不良。

5、治疗
5.1治疗原则
本病的治疗，以托毒排脓为基本治疗原则，根据病症的不同类型分别施以消、托、补三法。

结合病人的具体情况配合手术及抗生素治疗。

有抗感染治疗指征的病人，术前及术后需根据细菌培养结果应用敏感抗菌药物，为避免耐药菌产生，必要时联合应用。

术后静脉应用7-10天后，根据病情可更换为口服抗菌药物，总疗程不低于4周。

5.2 分证论治
5.2.1 热毒蕴结证
治法：清热解毒，消肿排脓。

主方：仙方活命饮（《校注妇人良方》）加减。

（推荐级别：C）[4,5]
常用药：白芷、浙贝母、防风、赤芍、生归尾、生甘草、皂角刺（炒）、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。

加减：初起发热、恶寒或局部红肿热痛明显者，加野菊花、蒲公英、紫花地丁；局部窦道破溃、皮色暗红、疼痛剧烈者，去除皂角刺，重用当归，加用玄参等凉血解毒之品。

5.2.2 正虚邪滞证
治法：补气养血，托毒透脓
主方：以正虚为主者内补黄芪汤（《刘涓子鬼遗方》）加减。

以邪滞为主者托里消毒饮（《外科正宗》）加减；（推荐级别：C）[6,7]
常用药：内补黄芪汤黄芪、麦冬、熟地、人参、当归、甘草（炙）、茯苓、白芍、远志、川芎、肉桂、生姜、大枣。

加减：气虚为主者，重用黄芪；阴虚为主加生地，重用麦冬。

局部皮肤肿硬者，酌加皂角刺。

托里消毒饮《外科正宗》人参、川芎、白芍、黄芪、当归、白术、茯苓、金银花、白芷、甘草、皂角刺、桔梗
加减：痛甚者，加乳香、没药；兼阴虚者加麦冬、生地。

5.2.3 肾虚瘀阻证
治法：益肾填髓, 温通化滞托里排脓。

主方：阳和汤（《外科证治全生集》）加减。

（推荐级别：C）[8-11]
黄芪、麦冬、熟地、白芥子（炒）、鹿角胶、甘草（炙）、赤芍、山茱萸、远志、丹皮、肉桂、生姜、大枣。

加减：痛甚者，加乳香、没药；局部皮肤肿硬者，酌加皂角刺。

症状以气血亏虚为主症，虚寒症状不明显者以八诊汤加减，常用药人参、茯苓、白术、当归、川芎、熟地、白芍。

5.3 中成药
骨炎托毒丸（黄芪、党参、熟地黄、当归、川芎、桔梗、金银花、土茯苓、蒲公英、白芷、皂角刺、陈皮）,每次6g,每日2-3次,口服；功用清热燥湿、补益气血、托毒消肿，用于正虚邪滞证。

（推荐级别：D）[12-14]
5.4 外用药
5.4.1 外用洗药
骨髓炎外洗方：透骨草30ｇ，生大黄30ｇ，黄芩30ｇ，黄柏30ｇ，蒲公英30ｇ，紫花地丁30ｇ，川牛膝30ｇ，苍术30ｇ，苦参30ｇ，土茯苓40ｇ，红花20ｇ。

水煎，将创面及窦道浸泡在药液中，同时用纱条填塞窦道，每日1次，每次30分钟。

（推荐级别：E）[15]
洗三方：生大黄30ｇ，黄芩30ｇ，黄柏30ｇ，白芍10g，九里明30g，甘草30g，威灵仙15g，五倍子10g。

水煎，外洗溃疡创面，每日1次，每次30分钟。

（推荐级别：E）
桑根煎剂：桑树根500g，丹参30g，土茯苓100g，六角仙100g。

水煎，将创面或窦道浸泡药液中，每日1-2次，每次1小时。

5.4.2外用膏药（推荐级别：E）
骨炎膏：当归、土茯苓、紫草、红花、白芷、商陆(醋炙)、天花粉、白头翁。

本品为棕色软膏。

外用，将患处清洗干净，涂以适量并以干净纱布覆盖。

破损皮肤勿用，过敏体质及孕妇慎用。

（推荐级别：D）
金黄膏：大黄、黄柏、姜黄、白芷、南星、陈皮、苍术、川朴、甘草、花粉、凡士林。

本品为棕褐色软膏剂，气香。

前九味药物各1000g和轻粉5000g混合研粉制成金黄散，从中取金黄散200g加入加热熔化后的凡士林800g中搅拌至半凝固状，即可外用，将患处清洗干净，软膏涂抹于纱布，贴于患处，或直接涂抹于患处。

破损皮肤勿用，过敏体质慎用。

（推荐级别：E）
消炎膏：冰片，枯矾，生石膏，黄连，黄柏，乳香。

本品为棕褐色软膏剂，气香。

外用，将患处清洗干净，软膏涂抹于纱布，贴于患处，或直接涂抹于患处。

破损皮肤勿用，过敏体质及孕妇慎用。

（推荐级别：E）
歧黄散：黄芩1000ｇ，黄连700ｇ，黄柏1000ｇ，姜黄1000ｇ，蚤休500ｇ，大黄1000ｇ。

药物混合，打磨成粉。

用水或适量凡士林调匀，敷于患处。

每次使用根据面积大小，确定药物剂量多少。

破损皮肤勿用，过敏体质孕妇应慎用。

（推荐级别：E）
黄软膏：川足、冰片、黄连、生地、当归、黄芩、黄柏、大黄、黄蜡、花生油。

本品为淡黄色软膏。

外用，将患处清洗干净，涂以适量并以干净纱布覆盖，每日1次。

（推荐级别：E）
消炎长皮膏：血竭、紫草、虎杖、煅龙骨、地榆。

本品为紫棕色软膏。

外用，将患处清洗干净，涂以适量并以干净纱布覆盖。

过敏体质慎用。

生肌玉红膏：当归60g，白芷15g，甘草36g，紫草9g，血竭12g，轻粉12g，凡士林500g。

本品为深红色软膏剂，气芳香。

将前四味药放入凡士林中熬枯去渣，加入研成细末的血竭、轻粉后搅拌均匀即可外用，将患处溃疡创面清洗干净，软膏涂抹于纱布，以纱布填塞窦道(如有死骨应及时去除)，每日1次。

破损皮肤勿用，过敏体质慎用。

（推荐级别：D）[16]
5.5 手术治疗
5.5.1病灶清除术
凡有死骨、死腔、窦道流脓、包壳骨能支持肢体者，均可行病灶清除术，手术尽可能彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血液循环，积极修补缺损及局部应用载药抗生素人工骨填塞，为愈合创造条件。

（推荐级别：C）
5.5.2灌注冲洗术
适用于慢性骨髓炎髓腔内或关节内感染，且在伤口缝合后皮肤边缘无张力者。

多用于髓腔内感染病灶清理术后。

注意务必保证进水管和引流管通畅无扭转。

阻塞，伤口渗水均影响冲洗效果。

（推荐级别：D）[37-38]
5.5.3封闭负压引流术
适用于：①感染后大面积皮肤软组织缺损，②肌腱外露或骨外露，③大面积皮肤缺损、撕脱伤、脱套伤，④慢性骨髓炎合并创面经久不愈，术后存在组织
缺损创面，或病灶清除术后存在骨质缺失过多无法彻底消灭死腔易致引流不通畅时应用。

可做为二期植皮、皮瓣修复的过渡期治疗。

较小且深的死腔可用多根引流管重叠放置引流（如牛鼻子引流术）。

（推荐级别：C）[17－19]
5.5.4皮瓣修复术（推荐级别：D）
适用于伴大范围皮肤组织缺损，肌腱或内固定外露；因贴骨瘢痕存在感染频繁复发者。

根据病情可选择带血管蒂的转移皮瓣或吻合血管的皮瓣移植方法。

（推荐级别：D）[20－21]
5.5.5肌瓣填塞
适用于病灶清除术后存立体空间的组织缺损或遗留较深的“洞状”骨缺损。

如跟骨骨髓炎病灶清理术后遗留骨缺损可用腓骨长、短肌及腓动脉组织瓣堵塞。

（推荐级别：D）[22－23]
5.5.6 载药骨水泥及骨替代材料填充技术
适用于骨皮质开窗、开槽术后存在腔隙。

病病清除术后骨质内存在较深且不规则的“洞状”死腔，同时可以做为二期植骨或组织瓣填充的过渡性治疗。

（推荐级别：D）[24－25]
5.5.7 骨搬移术
适用于感染性骨缺损并骨不连；病灶清除术后节段性骨缺损或局部皮肤软组织条件差不能植骨者。

复合组织感染反复清创不能控制，需节段性切除骨质，适合做骨瓣移植的长管状骨骨折。

（推荐级别：D）[26-29]
5.5.8 骨松质移植术
适用于比较局限的慢性骨髓炎；在病灶清除彻底的基础上，感染稳定后存在骨缺损，且长度小于5cm者。

（推荐级别：D）[30]
5.5.9骨瓣移植
适用于Ciemy．Mader。

Ⅲ、Ⅳ型，由于死骨存在以及感染程度重的长管状骨慢性骨髓炎，骨缺损范围大，缺损大小30%，同时伴有大面积皮肤组织缺损者。

可取带血管蒂的腓骨及胫骨骨（皮）瓣、髂骨骨（皮）瓣修复骨与软组织缺损。

（推荐级别：D） [31－34]
5.5.10 外固定
病灶扩大清创后残留骨<70％，影响骨的稳定性，根据残留骨稳定程度选择外固定方式。

残留骨量较多采用单边外固定支架固定，残留骨量少且稳定程度差的患者采用环形外固定支架固定。

（推荐级别：D）
5.6基础治疗
纠正贫血或低蛋白血症，营养支持治疗，维持水电解质及酸碱平衡，急性发作期及围手术期抗菌药物治疗等。

6护理及功能锻炼
慢性骨髓炎患者一般病程长，治疗难度大，易于复发，长期消耗而抵抗力差，易导致各种并发症。

因此全面合理的护理对于该病的康复有重要作用。

6.1 慢性骨髓炎急性发作期的护理要点
（1）急性发作期，尤其是有全身中毒症状如寒战、脉快、头痛等，要注意观察体温、脉搏、血压等病情变化，有高热、休克者，给予氧气吸入，激素治疗和人工冬眠，有昏迷者应专人护理。

（2）加强营养，鼓励病人进食营养丰富易消化饮食，一般给流质或半流质饮食，随时给病人饮水或果汁。

（3）抬高患肢，下肢用垫枕抬高患肢，上肢用三角巾悬吊，以利静脉回流，
减轻肿胀；石膏固定及牵引治疗者要注意肢体血液循环。

（4）保持床单清洁，注意对伤口的隔离和敷料处理，防止交叉感染。

6.2 慢性骨髓炎慢性期的护理要点
（1）注意观察伤口变化，如伤口的大小、形状、边缘与颜色，以及肉芽组织的生长情况和脓液的多少、性质、颜色。

（2）保持创口周围清洁，做好带菌伤口的无菌操作。

（3）注意调理患者饮食，多食滋补肝肾及补气养血的食品，如动物肝、肾、瘦肉、牛奶等，提高机体素质，增强抗病能力。

（4）协助患者做一些力所能及的功能锻炼，病情较轻者，指导其下地活动等，以增强体质。

（5）对卧床病人，要注意居室、病床的卫生，帮助患者翻身或变换体位，防止褥疮发生。

(6) 做好慢性疾病患者心理疏导及宣教工作，增加在治疗过程中的依从性。

[35-36]
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