卒中患者的降 压时机选择CNIRBH150201

Oh MS et al. Int J Stroke. 2015 Jan 12. doi: 10.1111/ijs.12446.
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CATIS研究：IS患者24-48h降压可能能减少3个月 时的全因死亡及严重残疾风险
降压治疗14天后或出院时死亡/严重残疾影响
Hale Waihona Puke 降压治疗3个月时死亡/严重残疾影响
一项纳入4071例48h内发病未溶栓的缺血性卒中患者的单盲，盲法终点随机试验。2038名患者给予降 压治疗(单用或联用ACEI/CCB/D干预24h内SBP降低10-25%，7天内降至140/90mmHg以下，住院期间 维持这一水平)，2033名对照组患者住院期间停止使用所有降压药物。出院后，两组均参照指南给予降 压药物治疗，随访至3个月。一级复合终点为入组14天和出院时死亡及严重残疾，二级复合终点为治疗 后随访3个月时全因死亡及严重残疾。 两组一级及二级复合终点均无显著差异(OR 1.00 [95% CI, 0.88-1.14]; P=0.98 /OR 0.99 [95% CI, 0.861.15]; P=0.93)。
2010 中国缺血性脑卒中和短 暂性脑缺血发作二级预防指南
对于缺血性脑卒中和TIA ，建议 进行抗高血压治疗。降压目标一 般应该达到≤140/90 mmHg，理 想应达到≤130/80 mmHg。 降压治疗预防脑卒中和TIA 复发 的益处主要来自于降压本身。建 议选择单药或联合用药进行抗高 血压治疗。
PATS Collaborating Group. Chin Med J (Engl). 1995 Sep;108(9):710-7.
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PROGRESS研究：平均8个月启动降压治疗，显著 减少卒中复发及严重血管事件的发生
一项纳入6105名卒中/TIA患者 随机、双盲、对照试验 （1989-1993），所选卒中患 者距卒中发生后平均8个月 (223个月)。分别给予培哚普利 (4mg, n=3051，必要时增加 2.0-2.5mg吲达帕胺) 或安慰剂 (n=3054)。随访时间超过4年。 一级终点为致命或非致命的卒 中。 联合治疗组显著减少卒中复发 及严重血管事件发生达43%和 40%，单药治疗组不存在显著 获益。二级预防启动更积极的 降压治疗可能存在更高获益。
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临床研究涉及降压的时间节点
INTERACT1 <6h INWEST2 <24h
VENTURE4 24-48h ENOS5 <48h CATIS6 <48h
PROGRESS8 2-23m PATS7 >4w
SCAST3 <30h
0h
24h
48h
1. Anderson CS et al. Lancet Neurol. 2008 May;7(5):391-9. 2.Wahlgren NG et al. Cerebrovasc Dis.1994;4:204 –210. 3.Sandset EC et al. Lancet. 2011 Feb 26;377(9767):741-50. 4.Oh MS et al. Int J Stroke. 2015 Jan 12. doi: 10.1111/ijs.12446. 5.The ENOS Trial Investigators. Lancet. 2014 Oct 21. pii: S0140-6736(14)61121-1. 6. He J et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89. 7.PATS Collaborating Group. Chin Med J (Engl). 1995 Sep;108(9):710-7. 8.PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001 Sep 29;358(9287):1033-41.
Sandset EC et al. Lancet. 2011 Feb 26;377(9767):741-50.
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VENTURE研究：IS患者24-48h内小幅降压，死亡/ 依赖性，复合血管事件等不存在获益
p=NS
发 生 比 例 (%)
p=NS
p=0.008
一项393例缺血性卒中急性期患者的多中心，前瞻，随机，开放标签，盲法终点研究。不进行降压处理 (>185/110时给予药物)或使用缬沙坦于症状发生内24-48h进行降压 (80mg)，随后6天调整剂量至目标血 药 (145 mmHg或下降15%)。随访至90天。有效性一级终点为死亡或依赖性(mRS: Modified Rankin Scale)，二级终点为复合血管事件终点。安全性一级终点为早期神经功能恶化。 7天间，两组间SBP(p=784)和DBP(p=0.018)下降较为平缓。
降压的 获益
降压的 风险
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从指南变迁看降压治疗启动时机
1.Sacco RL et al. Stroke. 2006 Feb;37(2):577-617. 2.Furie KL et al. Stroke. 2011 Jan;42(1):227-76. 3.Kernan WN et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.
1.PATS Collaborating Group. Chin Med J (Engl). 1995 Sep;108(9):710-7. 2. PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001 Sep 29;358(9287):1033-41.
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需平衡急性期降压的风险和二级预防降压的获益： 把握降压时机是关键！
PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001 Sep 29;358(9287):1033-41.
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INWEST研究：IS患者24h内积极降压，神经功能和 日常功能无获益，高剂量降压风险更高
p=0.0005 p=0.0033
Orgogozo Scale 21d
He J et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89.
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ENOS研究：卒中患者6h内降压可能能改善90天功 能性结局
入组90天后功能性结局
一项纳入4011例发病48h内缺血性或出血性卒中伴血压升高的患者的随机、单盲、盲法终点、部分析因、 随机对照试验。患者分别给予7天的经皮三硝酸甘油酯(n=2000)或不处理(n=2011)。随访90天。一级终 点为入组90天后mRS评估功能。 90天时，功能性结局治疗组与对照组无显著性差异(OR=1.01,95% CI 0.91-1.13; p=0.83)。；
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累 积 卒 中 发 生 率 每 人 / 100
p=0.0009
一项纳入中国44个临床中心的 5665 名卒中/TIA患者随机、双盲、对照试验（1989-1993），所有患者 均为卒中发生后4周 (中位数 14个月)。分别给予2.5mg的吲达帕胺(n=2841)或安慰剂(n=2824)。一级终 点为致命或非致命的卒中的复发。
卒中患者的降压时机选择
CN.IRBH.15.02.01
目录
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急性期VS慢性期降压指南推荐差异巨大
2010 中国急性缺血性脑卒中 诊治指南
• 缺血性脑卒中后24 h内血压升 高的患者应谨慎处理。应先处 理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐 及颅内压增高等情况。 • 可予谨慎降压治疗，并严密观 察血压变化，必要时可静脉使 用短效药物，最好应用微量输 液泵，避免血压降得过低。
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研究证实，二级预防降压存在获益
PATS研究
纳入5665 名卒中/TIA患者试 验（1989-1993），所有患 者均为卒中发生后4周，随访 3年以上。吲达帕胺治疗组较 安慰剂显著降低减少卒中患 者复发。
PROGRESS研究
纳入6105名卒中/TIA患者， 所选卒中患者距卒中发生后 平均8个。给予培哚普利(必 要时增加吲达帕胺) 或安慰剂 。随访时间超过4年。治疗组 显著减少卒中复发和血管事 件发生。
1.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-53. 2.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南.中 华神经科杂志.2010;43(2):154-60.
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急性期降压不能改善预后
一项纳入2014年5月前26项临床研究，共计17011名(8497名阳性药物治疗和8514名安慰剂/对照药物组) 卒中急性期患者的荟萃分析。讨论急性期血压干预的临床疗效。降压一级终点为每个临床研究结束时( 卒中发生至少1个月后)的复合死亡或致残/依赖性。干预时间分为：极急性期(≤4h)及入院前，超急性期 (≤6h)及院中，急性期(≤48h)和亚急性期(≤168h)。
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卒中二级预防：降压有效减少复发
一项纳入1966-2007年间147项降压对冠心病和卒中预防效果的随机临床试验的荟萃分析，其中13项共 计1593名患者既往有卒中病史，评价SBP降低10mmHg和/或DBP降低5mmHg对卒中事件发生的影响。
Law AR et al.BMJ 2009; 338:b1665.
Wahlgren NG et al. Cerebrovasc Dis.1994;4:204 –210.
Barthel Scale 21d
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SCAST研究：卒中患者30h内谨慎降压，复合血管 事件和功能性结局不存在获益
一项纳入2029例急性卒中患者的随机 双盲对照试验。所有患者均为症状发 生30h内。1012名给予安慰剂，1017 名给予坎地沙坦(Day 1:4mg，Day 37:16mg)治疗7天。出院后推荐并免费 提供坎地沙坦作为所有患者的降压药 物至6个月。评价6个月时的复合血管 事件和功能性结局。 第7天时，安慰剂组和坎地沙坦组血压 分别为152/84 mmHg [SD 22/14]和 147/82 mmHg [23/14]。 复合血管事件两组无显著差异 (OR=1.09, 95%CI 0.84-1.41; p=0.52)。 坎地沙坦组可能面临更差的功能性结 局(OR=1.17, 95%CI 1.00-1.38; p=0.048>0.25, 不存在显著性差异)。
Bath PM, Krishnan K. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 28;10:CD000039.
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卒中患者急性期的血压特点
• 急性期高血压的特点：
– 约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，原因主要包括： • 疼痛 • 恶心呕吐 • 颅内压增高 • 意识模糊 • 焦虑 • 脑卒中后应激状态 • 病前存在高血压等。 – 多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南. 中华神经科杂志.2010:43(2):146-53.
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临床研究证实，急性期不宜积极降压
1.Wahlgren NG et al. Cerebrovasc Dis.1994;4:204 –210. 2. Sandset EC et al. Lancet. 2011 Feb 26;377(9767):741-50. 3. Oh MS et al. Int J Stroke. 2015 Jan 12. doi: 10.1111/ijs.12446.
The ENOS Trial Investigators. Lancet. 2014 Oct 21. pii: S0140-6736(14)61121-1.
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INTERACT研究：ICH患者6h内强化降压可减少血 肿体积且耐受性好，更早的强化降压可能获益更多
一项纳入404名6h内CT确诊的自发性脑出血患者的盲法终点随机试验，患者SBP150-220mmg，分别进 行强化降压处理(目标SBP=140mmHg; n=203)和基于指南的标准血压管理(目标SBP=180; n=201)。一 级有效性终点为24h血肿体积变化比例。随访90天评估安全和临床结局。
一项纳入295例急性缺血性卒中患者的随机双盲对照试验。所有患者均在就诊24h内临床诊断为缺血性 卒中。100名给予安慰剂，101名和94名静脉滴注1mg/h和2mg/h尼莫地平。有效性一级终点为第21天 Orgogozo量表评价神经功能结局及Barthel量表评价日常功能。 第二天时，三组SBP降幅分别为8.3，14.7，23.0mmHg (p=0.0001)，DBP降幅为5.5，8.8，15.4mmHg (p=0.0001)。