妊娠合并甲状腺功能亢进症的治疗

妊娠合并甲状腺功能亢进症的治疗
妊娠合并甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是一种较少见的妊娠并发症，国内报道其发生率为0.2‰～1‰，国外报道为0.5‰～2‰，85％～90％的妊娠期甲亢患者为Graves病。

妊娠合并甲亢时孕妇及围生儿并发症高，如：易并发子痫前期、甲亢性心脏病、甲亢危象、早产、胎儿生长受限、新生儿甲状腺功能异常、死胎及死产等。

妊娠结局与孕期的治疗和监护密切相关。

妊娠合并甲亢，包括孕前接受药物治疗的甲亢患者以及在妊娠期初次诊断的甲亢。

由于甲亢所表现的许多症状在正常妊娠时也常见到，如早孕期的妊娠剧吐和晚孕期的子痫前期，所以，孕期的诊断和处理可能会比较困难。

孕期垂体激素和甲状腺激素水平的生理性变化可能会干扰甲状腺疾病的诊断，而在处理可疑或已确诊的妊娠期甲状腺疾病时也必须考虑到上述孕期生理性的变化。

一、正常妊娠期甲状腺相关激素的变化
孕妇在正常碘摄入的情况下，从妊娠早期开始要经历甲状腺相关激素变化，并逐渐达到机体新的平衡：
(一)从妊娠前半期开始到妊娠结束
伴随激素水平的增加，甲状腺激素结合蛋白可较孕前增加2～3倍，可导致血中游离的T3、T4水平相对降低10％～15％，但这种变化可刺激下丘脑。

垂体分泌促甲状腺素释放激素(TSH)。

(二)早孕期
孕妇体内绒毛膜促性腺激素(hCG)明显增高，可对下丘脑产生抑制，同时对甲状腺产生类似促甲状腺素释放激素的作用，在妊娠8～14周hCG高峰期，孕期血TSH呈下降。

在早孕期诊断甲状腺功能亢进必须慎重，尤其是在合并妊娠期剧吐或滋养叶细胞肿瘤时。

妊娠剧吐患者中有2／3的患者甲状腺功能检查结果异常而没有甲状腺疾病，30％有不能测出的TSH，60％有TSH降低，59％呈现FT4水平升高。

(三)胎盘对甲状腺激素的代谢
胎盘可将T4降解为T3。

列出了妊娠期甲状腺功能的正常值。

胎儿甲状腺在孕5周时开始形成，孕10周时开始有功能，但是，孕12周时才开始有独立功能，才能在胎儿血清中测出T4、T3和TSH水平。

T4、T3和TSH水平持续升高，到妊娠35～37周时达成人水平。

此时甲状腺还相对不成熟，与T4水平相比，TSH水平相对较高，因而和母体相比，胎儿甲状腺有更高的浓集碘的能力。

所以应避免诊断性扫描，或用放射性物质如131I、99Te，或放射碘治疗，以避免放射对胎儿造成危害。

二、甲亢对孕妇、胎儿的影响
甲亢患者若不进行治疗，最严重的并发症为心力衰竭和甲状腺危象。

甲状腺危象即使经过恰当处理，母体死亡率仍高达25％。

心力衰竭比甲状腺危象更常见，主要由T4对心肌的长期毒性作用引起，妊娠期疾病，如子痫前期、感染和贫血将会加重心力衰竭。

妊娠期甲亢会导致不良妊娠结局增加，包括流产、胎儿生长受限、早产、胎盘早剥、妊娠期高血压、子痫前期、感染和围生儿死亡率增加。

甲状腺功能正常的孕妇(甲亢控制良好者)低出生体重儿的相对危险(OR)增加，妊娠前半期甲亢未控制者为2.36，而整个孕期甲亢未控制
者为9.24。

甲亢未控制的足月孕妇子痫前期的OR为4.74。

甲亢未控制者胎死宫内率为24％，而接受治疗者仅为5％～7％；治疗还使早产发生率从53％降低到9％～11％。

孕妇自身疾病对胎儿的影响也包括抗甲状腺药物透过胎盘引起的胎儿甲状腺功能减退(简称
甲减)，以及孕妇 TSH刺激胎儿甲状腺引起的胎儿甲亢。

对胎儿的影响与孕妇疾病的严重程度并不相关，但伴有高水平甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)的孕妇其胎儿患甲亢的几率增加。

胎儿
的表现包括生长受限、胎儿心动过速、水肿或胎儿甲状腺肿。

由于胎儿伴有甲状腺肿时颈部
处于过度伸展位置，因为会在分娩过程中造成困难，或出现呼吸道不通畅，因此应尽量在分
娩前行超声检查明确胎儿的甲状腺肿大情况。

胎儿甲状腺异常可进行宫内治疗，但只有检测
胎儿血样才能明确诊断，而这种有创性操作只有在高度怀疑胎儿伴有严重异常时才可进行。

三、妊娠合并甲亢的诊断
多数妊娠合并甲亢者孕前就明确有甲亢病史，诊断已经明确，但也有一些孕妇处在甲亢的早
期阶段，其症状与早孕反应不易鉴别。

妊娠早期轻度甲亢的症状往往不易与妊娠生理变化区分，有价值的症状有：①心动过速超
过正常妊娠所致心率加速的范围；②睡眠时脉率加快；③甲状腺肿大；④眼球突出；⑤非
肥胖的妇女正常或增加进食后，体重仍不增长。

大多数早孕合并甲亢患者孕前就有甲亢症状，详细询问孕前病史可有助于诊断。

如果到孕中期恶心、呕吐的症状仍持续存在且没有减轻，则应检查甲状腺功能。

重度甲亢或
甲亢危象可能导致严重的高血压、充血性心力衰竭和精神心理状态的改变等，其症状类似重
度子痫前期。

因此，重度子痫前期患者，出现以下不典型症状时：孕周小、发热、腹泻或其
他症状不能解释的心动过速等都应考虑有甲亢存在的可能。

一旦明确诊断，需立即使用抗甲
状腺药物治疗，以改善母儿结局。

甲状腺功能检查可协助明确诊断。

在检查甲状腺功能的实验中，其诊断价值的高低依次为
FT3>FT4>TT3>TT4。

当患者症状很重，TSH下降而FT4正常时，要考虑T3型甲亢的可能。

甲亢危象的诊断：甲亢孕妇出现高热39℃以上，脉率>160次／分，脉压增大，焦虑、烦躁、大汗淋漓，恶心、厌食、呕吐、腹泻、脱水、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿等。

四、甲亢的治疗
(一)孕前咨询
孕前患有甲亢者最好将病情控制后，怀孕前3个月保持甲状腺功能正常再妊娠。

妊娠前可以
用较高的初始剂量药物而不必考虑对胎儿的影响，若患者对药物不敏感，必要时也可以手术
治疗。

行放射性碘治疗者在最后一次治疗4个月以上再怀孕。

积极治疗甲亢能改善不良妊娠
结局。

孕前服药者应避免怀孕后随意停药。

(二)妊娠期
正常妊娠可以出现FT4正常，而TSH水平下降的现象，无需治疗。

FT4轻度升高并且临床症
状不重，则可能是暂时的甲亢，可以每4～6周复查一次实验室检查。

此阶段如过于积极地
使用抗甲状腺药物治疗，可能导致妊娠后期甲减的发生。

一般情况下，FT4水平如果增高2.5倍以上，则应考虑治疗。

甲亢的治疗主要在于阻断甲状腺激素的合成。

丙硫氧嘧啶(PTU)和卡比马唑是治疗孕期甲状腺功能亢进的主要药物。

丙硫氧嘧啶通过胎盘的量低于卡比马唑，因此，为孕期首选药物。

但
是如果已经用卡比马唑控制病情稳定，则不需要换药。

丙硫氧嘧啶的缺点是比卡比马唑服药
频率高。

由于 PTU可以阻断甲状腺组织以外的T4向T3转换，所以，可以快速缓解症状。

对
于不能耐受PTU的患者可以考虑使用卡比马唑。

曾有报道认为卡比马唑可能与新生儿皮肤发
育不全有关，该病是一种少见的皮肤缺如症，其典型病灶一般0.5～3cm，分布于顶骨头皮上
的头发旋涡处。

妊娠期诊断的患者开始治疗时药物应用要积极，给予4～6周的大剂量药物然后将药物剂量
缓慢递减至初始剂量的25％。

一般PTU初始剂量每8小时100mg，用药期间每2周检查一次FT4。

由于PTU是通过抑制甲状腺激素的合成起效的，所以只有在用药前储存的甲状腺激素
耗尽时才显现明显的作用。

用药后TSH受抑制的状态可以持续数周或数月，因而不能使用TSH作为疗效评价的指标。

需要时，还可以加用几天阿替洛尔(25～50mg／d，口服)控制心悸
症状。

PTU用药后如果没有反应，则应加量，必要时最大剂量可以加到600mg／d，如果应用大剂
量后仍没有效果，应考虑可能是患者耐受，治疗失败。

当FT4水平开始下降时，应将剂量减
半并且每2周时检测一次FT4浓度。

治疗的目标是使FT4水平稳定在正常范围的1／3之内。

TSH约8周时恢复正常。

多数孕妇
在妊娠晚期仅需要少量的 PTU。

如果甲亢复发，可以重新开始用药。

用药剂量为停药时剂量
的2倍。

妊娠期禁用放射性碘治疗，因为碘可以被胎儿甲状腺吸收并可以破坏处于发育阶段的胎儿甲
状腺。

妊娠期甲状腺手术治疗仅限于药物治疗效果不佳的极少数病例，因为这些患者会伴有
较高的孕妇发病率和死亡率。

(三)甲状腺危象的抢救措施
甲状腺危象是甲亢病情恶化的严重表现，一旦发生，积极抢救，不能顾及治疗对胎儿的影响，治疗不及时可危及孕妇生命。

1.PTU服用剂量加倍以阻断甲状腺素的合成，一旦症状缓解及时减量。

2.给予PTU后1小时开始口服饱和碘化钾，5滴／次，每6小时1次，每日20～30滴。

碘
化钠溶液0.5～1.0g加于10％葡萄糖500ml静脉滴注。

3.普萘洛尔10～20mg，每日3次，口服，以控制心率。

4.地塞米松10～30mg静脉滴注。

5.对症治疗包括高热时用物理降温及药物降温，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡，吸氧，补
充营养及维生素，必要时人工冬眠。

6.分娩前发病者，病情稳定2～4小时结束分娩，以剖宫产为宜。

术后给予大量抗生素预防
感染。

五、产后处理
为排除甲状腺抗体被动转运给胎儿和抗甲状腺药物引起胎儿甲状腺功能低下，故新生儿出生
后应密切监测甲状腺功能，检查脐带血和母乳喂养儿的甲状腺功能。

甲亢作为一种常见的自
身免疫病，可能在孕期首次发生，而在产后加重。

在妊娠早期治疗过的患者，其产后复发率
高于75％。

产后的治疗同妊娠期基本相似。

服用PTU并不影响哺乳，只有极少量药物会进入乳汁。

产妇服用PTU则剂量的0.07％能由乳汁分泌，而卡比马唑为0.5％。

因此，服用丙硫
氧嘧啶(<150mg／d)和卡比马唑(<15mg／d)者进行母乳喂养被认为是安全的。

停止哺乳后，可以考虑碘放射治疗，但是可能需要依据治疗剂量将母亲和新生儿分开一段时间。

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