慢性心力衰竭诊断治疗.ppt_

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心衰治疗评估
根据循证医学，对于初诊和随访时临床评价建议如下。 1．初诊时的临床评价：①采集完整的病史和进行全面体
格检查，以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性 疾病或诱因。②仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应 用史。③评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力。④所 有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血 糖、血脂，检查甲状腺功能、12导联心电图及X线胸片。 ⑤所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大 小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能。⑥有心绞痛和心肌缺血 的患者行冠脉造影检查。 2．随访时的临床评价：①日常生活和运动能力；②容量 负荷状况并测量体重；③饮酒、违禁药物及化疗药物应用 情况。
四．心理和精神治疗 压抑、焦虑和孤独在心衰恶化 中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。 综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必 要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。
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慢性心衰的治疗
五．避免使用的药物(Ⅲ类，C级) 下列药物可加重 心衰症状，应尽量避免使用：①非甾体类抗炎药和 COX－2抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱 利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性。② 皮质激素。 ③Ⅰ类抗心律失常药物。④大多数CCB，包括地尔硫 卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。⑤“心肌营养” 药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激 素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定，且和 治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用。
对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休 克作鉴别诊断的患者。 2．血浆脑钠肽 (BNP) 测定：有助于心衰诊断和预后判断。 CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平 均升高。血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难， BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP 预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血 浆BNP水平下降提示预后改善。 NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与 BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间 内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路 的激活。正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。在左室 功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍。
六．氧气治疗 氧气用于治疗急性心衰，对CHF并无 应用指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动 力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给 氧可减少低氧血症的发生。
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药物治疗
一、利尿剂（Ⅰ类，A级） 在心衰治疗中的地位 对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是惟一能充分
控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必 不可少的组成部分。 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的 关键因素之一。恰当使用利尿剂应看做是各种有 效治疗心衰措施的基础 。
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慢性心衰的治疗
一般治疗 一、去除诱发因素 控制感染，在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行
性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。治疗心律 失常特别是心房颤动（AF）并快速心室率；纠正贫血、 电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。 二、监测体重：每日监测体重以早期发现液体潴留非常 重要。如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者 已有钠、水潴留(隐性水肿) ，需加大利尿剂剂量。
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心衰发生发展的各阶段和防治措施
阶段A：为“前心衰阶段”。包括心衰的高发危险人群， 这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病 等，也包 括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流 行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风 湿热史, 或心肌病家族史等患者。但目前尚无心脏的结 构或功能异常，也无心衰的症状和体征。
慢性心衰(CHF)的治疗在20世纪90年代以来已有了非 常值得注重的转变：从短期血流动力学/药理学措施 转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的 生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提 高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止 和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住 院率。
亡率，提示心衰的预后严重。心衰的死亡原因依 次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死 （13%）。
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病因和发病机制
心衰是由于任何原因的初始心肌损害（如心肌梗死， 心肌病，血流动力学负荷过重，炎症等），引起心 肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和/或充盈 功能低下。
主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。
这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危 险因素和积极治疗高危人群原发病。有多重危险因素可 应用ACEI(Ⅱa类，A级）；血管紧张素受体阻滞剂（ARB) 也可应用（Ⅱa类，C级）。
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心衰发生发展的各阶段和防治措施
阶段B：为“前临床心衰阶段”。患者从无心衰的症状和/ 体征，但已发展成结构性心脏病，这一阶段相当于无症状 性心衰。例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有 MI史等。
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流行病学
我国对35～74岁城乡居民共15518人随机抽样调查 的结果：心衰患病率为0.9%，按计算约有400万心 衰患者，其中男性为0.7%，女性为1.0%，女性高 于男性（P<0.05），随着年龄增高，心衰的患病 率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方。
心衰的主要病因 ：冠心病、高血压、风心病。 各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死
心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新 的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断 发展。
导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。
治疗心衰关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断 心肌重构。
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病因和发病机制
导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌 重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心 肌结构、功能和表型的变化。其特征为：①伴有 胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心 肌细胞收缩力降低，寿命缩短；②心肌细胞凋亡， 这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；③心肌细 胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心 肌肌重和心室容量的增加，以及心室外形的改变， 横径增加呈球状。
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心衰发生发展的各阶段和防治措施
阶段C: 为临床心衰阶段。患者已有结构性心脏病， 以往或目前有心衰症状和/体征；或目前虽无心衰 的症状和/体征，但以往曾因此治疗过。
治疗：包括所有阶段A的措施，并常规应用利尿剂 (Ⅰ类，A级）、ACEI（Ⅰ类，A级）、β 受体阻滞 剂（Ⅰ类，A级）。为改善症状可加用地高辛 （Ⅱa类，A级）。醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，B 级）、ARB（Ⅰ类或Ⅱa类，A级）、硝酸酯类 （Ⅱb类，C级）等可应用于某些选择性患者。 CRT（Ⅰ类，A级）、ICD（Ⅰ类，A级）可选择合 适病例应用 。
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心衰治疗评估
治疗效果的评估 1．NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状
的变化。 2．6分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观
指标，或评价药物治疗效果。 疾病进展的评估 综合评价疾病进展包括以下方面：①症状恶化
（NYHA心功能分级加重）； ②因心衰加重需要增 加药物剂量或增加新药治疗； ③因心衰或其他原 因需住院治疗；④死亡。其中，住院事件在临床 和经济效益方面最有意义。死亡率是临床预后的 主要指标。猝死是心衰死亡的常见原因。
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心衰患者的临床评估
心脏病性质及程度判断 病史及体格检查 二维超声心动图及多普勒超声 核素心室造影及核素心肌灌注显像 X线胸片 心电图 冠状动脉造影 心肌活检
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心衰患者的临床评估
心功能不全的程度判断 1.纽约心脏学会（NYHA）心功能分级：
Ⅰ级 日常活动无心衰症状。 Ⅱ级 日常活动出现心衰症状（呼吸困难， 乏 力）。 Ⅲ级 低于日常活动出现心衰症状。 Ⅳ级 在休息时出现心衰症状。 2.6分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已 逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力， 而且可猜测患者预后。 6分钟步行距离＜150m为重度心衰，150―425m为 中度心衰，426―550m为轻度心衰。
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心衰治疗评估
预后的评定 多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心
衰的预后和存活：LVEF下降、NYHA分级恶化、低 钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容 积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静 息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降 低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负 荷均是公认的关键性预后参数。
慢性心力衰竭 诊断治疗
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前言
心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的 临床症状群，为各种心脏病的严重阶 段，其发病率高，5年存活率与恶性肿 瘤相仿。 近期内心衰的发病率仍将继 续增长，正在成为21世纪最重要的心 血管病症。
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Hale Waihona Puke 流行病学 据国外统计，人群中心衰的患病率约为 1.5%～2.0%，65岁以上可达6%～10%，且在 过去的40年中，心衰导致的死亡增加了6倍。 美国心脏病学会（AHA)2005年的统计报告， 全美约有500万心衰患者，心衰的年增长数 为55万。
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药物治疗
临床应用 1．适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原
先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出 现水钠潴留的早期应用。阶段B的患者因从无钠水 潴留，不需应用利尿剂。 2．应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状 态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂 一般应与ACEI和β 受体阻滞剂联合应用。 3．利尿剂缓解症状最为迅速,数小时或数天内即 见效,而ACEI、受体阻滞剂则需数周或数月，故 利尿剂必需最早应用。
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心衰患者的临床评估
液体潴留及其严重程度判断 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间
内体重增加是液体潴留的可靠指标，同时注意 颈静脉充盈的程度，肝颈静脉回流征，肺和肝 充血的程度，检查下肢和骶部水肿，腹部移动 性浊音，以发现腹水 。
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心衰患者的临床评估
其他生理功能评价 1．有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命，并
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病因和发病机制
在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系 统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性 的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促 进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步 激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此， 治疗心衰的要害就是阻断神经内分泌的过度激活，阻 断心肌重构。
治疗措施：1.包括所有阶段A的措施。2.ACEI、β 受体阻 滞剂可用于左室射血分数（LVEF)低下的患者，不论有无 心肌梗死（MI)病史（Ⅰ类，A级）。3.MI后伴LEVF低，不 能耐受ACEI时，可应用ARB（Ⅰ类，B级）。4.冠心病 （CHD）合适病例应作冠脉血运重建术（Ⅰ类,A级)。 5.有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作 瓣膜置换或修补（Ⅰ类，B级）。其它治疗：心脏再同步 化治疗（CRT）的推荐尚无证据。不需应用地高辛（Ⅲ 类,C级),不用心肌营养药（Ⅲ类，C级），有负性肌力作 用的钙拮抗剂（CCB）有害（Ⅲ类，C级）。
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慢性心衰的治疗
三、调整生活方式：限钠 钠盐摄入轻度心衰患者应 控制在2～3 g/d，中到重度心衰患者应＜2 g/d。 限 水 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量 应＜2 L／d。 休息和适度运动。营养和饮食 宜低脂 饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。严重心衰伴明 显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给 予血清白蛋白。
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心衰发生发展的各阶段和防治措施
阶段D：为难治性终末期心衰阶段。患者有进 行性结构性心脏病，虽经内科积极治疗，休息 时仍有症状，且需要特殊干预。
治疗：包括所有A、B、C的措施，并可应用以 下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注 正性肌力药、水肿严重应用血液超滤法或透析。 应注重并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、 抑郁、贫血、肾功能不全等 。