奥巴马医改和特朗普医改比较

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奥巴马医改和特朗普医改比较
李　言
( 西南大学，重庆　400715 )
【摘　要】《患者保护与平价医疗法案》是美国半个世纪年以来在医疗体系的最大改革，也是政治上最棘手的改革。

2017年，现任美国总统上台后同样对美国医疗体系进行大刀阔斧的改革，推行《美国医疗法案》。

然而，在对推行后的两个法案比较研究发现，不管是两者之间、还是美国人民对两个法案的态度都存在着很大的分歧。

本文分别从奥巴马医和特朗普医改的立法内容、实施效果、社会评论等三个方面进行分析比较探讨，讨论两者在改革中的得失，分析美国医改的现状，比较两者存在的差异。

【关键词】奥巴马医改；特朗普医改；美国医疗改革；比较分析
2010年3月，奥巴马政府《患者保护与平价医疗法案》(Patient Protection and Affordable Care Act, ACA)通过，2014年1月，法案正式实施生效。

舆论则简称为“奥巴马医改”。

奥巴马医改的目标之一是实现“全民医保”。

在美国，民众破产的原因60%是因为高额的医疗费用，然而，与巨额花费不相称的是医疗保障的低效率。

正是在这样的背景下，奥巴马在2008年竞选时就承诺，一旦当选，首要任务就是彻底改革美国的医疗体系。

自上世纪60年代中期引入医疗保险(Medi-care)和医疗补助(Medicaid)以来，奥巴马医改（ACA）是美国医疗体系最引人注目的改革。

该医改致力于寻求为被排除在雇主计划之外的人提供保险，并将保护范围扩大到保险公司回避的个人，意图扩大医保覆盖范围，让许多原来没有保险的低收入群体也能参保。

该法案自施行以来，许多美国人依靠政府补贴，享受到医疗保险。

应该说，奥巴马医改本质上是一项扩大社会福利的“良政”。

然而，医改实施以来，一直饱受争议，阻力重重。

尽管ACA扩大了国家在提供医疗保险方面的作用，但医改使得医疗成本上升让许多人的医保支出大幅增加，引发了民众、特别是中产阶级的不满。

不仅共和党始终不遗余力地阻挠，就连民主党阵营的大产业工会也表示不满。

2017年1月20日，特朗普宣誓就职，其任期的开始标志着奥巴马医改政治上的巨大转折。

特朗普上任后签署的第一条行政令限制“奥巴马医疗法案”有效运行，目的在于将奥巴马医改导致的经济重担降至最低。

这意味着美国进入“特朗普医改”（AHCA）时代。

奥巴马政府最初的努力因此付诸东流。

一、立法内容比较
奥巴马医改的目标是让美国公民“买得起”医保，而特朗普则声称不仅让美国公民“买得起”，还“有得选”。

两者具体做法如下：
第一，强制公民参保，对未参保的公民、居民进行罚款。

首先，对个人纳税人超过20万美元的收入和共同申报的已婚夫妇超过25万美元的收入分别提高0.9%的联邦医疗保险工资税(从1.45%提高到2.35%)。

其次，对没有医疗保险的个人每年要缴纳695美元以上的税收罚金（按通货膨胀率计算）。

最后，对全职雇员人数在50人以上的雇主征收税款。

而特朗普上任后取消了强制参保，取而代之的是更为灵活的参保方式，不再以罚款作为手段，允许保险公司对超过63天没有医疗保险的个人征收超额的保险费用，然而，对于那些本身没能力购买保险的人来说，这种做法就会导致他们更加买不起需要的保险。

第二，征收新税。

奥巴马政府为平衡开支，一方面对医疗保险公司征收新税。

2014年为80亿美元；2015-2016年度113亿美元；2017年为139亿美元；2018年为143亿美元。

另一方面对制药企业征收的新税：2012-2013年为28亿美元；2014-2016年度30亿美元；2017年40亿美元；2018年41亿美元；2019年及以后将达到28亿美元。

对销售医疗器械征收2.3%的消费税（推迟到2018年）。

这导致了企业的负担不断加重。

针对奥巴马医改中存在的缺陷，特朗普先强调竞争，公布无竞争物品的目录，避免公司存在竞争漏洞，用仿制药减少垄断药品的价格。

特朗普为医疗补助支出设置上限，并要求医药广告在广告中公布价格。

为纳税人减轻近8400 亿美元税负，中等收入群体及小企业主将获得近1万亿美元的税收减免。

第三，保护弱势群体。

奥巴马医改创建以州为基础的健康保险交易所，通过该交易所，个人和小企业可以比较计划、申请财政援助、购买保险。

为收入在联邦贫困水平100-400%之间的个人和家庭提供基于收入和保险成本的可退还保费税收抵免，让他们通过交易所购买保险。

符合收入限制的美国公民和合法移民，也有资格获得税收抵免。

特朗普政府则提供超过 1200 亿美元用以保护美国公民中的弱势群体，确保没有人因有既往病史而无法享受医疗保障；另外，向废止奥巴马医改法案的州提供80亿美元，以确保有既往病史的人能够负担医疗费用。

对向弱势群体提供医疗服务的医院提供790亿美元补贴；向各州提供1000亿美元以帮助低收入群体获得可负担的医保；向照料孕妇、新生儿、精神疾病患者等的机构提供150亿美元补贴等。

二、实施效果比较
奥巴马医改的效果是相当显著的。

2014年，未参保的非老年人人数为3200万，比2013年减少了近900万。

根据凯撒家庭追踪调查显示，2013年第四季度至2015年第一季度，所有非老年人的未参保率大幅下降，是数十年来的最低水平。

由于公共保险的资格水平相对较高，儿童的未参保率本来就很低，但未参保率同样出现了小幅下降。

可以看出，奥巴马医改在非老年人的参保方面，效果也是尤为显著的。

2014年至2015年初的数据显示，在ACA覆盖的第一年，未参保率出现历史性下降。

截至2015年，未参保率降至9.4%，而2009年为15.1%。

但是，在覆盖面大大增加的同时，保费也大大增加。

美国卫生与公众服务部发布的一份分析报告显示，自2013年以来，个人健康保险计划的保费翻了一番。

据报道：个人市场平均保费从2013年的2784美元增加了一倍多，至2017年的5712美元，增长2928美元，增幅为105%。

从2013年到2017
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年，美国有39个州的个人市场保费都出现了增长。

阿拉斯加、阿拉巴马和俄克拉荷马州这三个州的保费2013年至2017年增长了两倍。

特朗普针对奥巴马医保中强制参保的内容，废除个人和企业的强制参保，改变保费的补助机制，实行税收抵免的方式。

此外，AHCA还放开对老年人的歧视，禁止保险公司因为年龄而把老年人排除在外。

从立法目的上来说，ACA为了扩大医疗的覆盖率，促进公平。

而AHCA则是为了降低奥巴马对资本的侵害，压缩系统成本，保护资本的利益，尤其是垄断企业和大型企业。

三、社会评价比较
根据凯撒家庭基金会的跟踪调查显示，2017年6月，ACA的支持率自2010年成立以来首次突破50%。

除个别条款外，公众对ACA的大部分组成部分的态度总体上是赞成的。

然而，ACA自出台以来就一直饱受外界批评，其理由在于：首先，奥巴马医改强制参保造成个人、企业负担加重，引发失业潮。

其次，奥巴马医改导致医疗卫生支出增加。

虽然奥巴马医改的目标之一是减少医疗支出，然而，该法案却使人均医疗支出不断增加。

个人方面：从2010年的8412美元上涨到2016年的10348美元。

政府方面：医保支出由2010年的2万亿美元增加到2016年的三万亿美元。

最后，导致中产阶层以上利益受损。

奥巴马政府对个人年收入超过 20万美元的个人以及25万美元的家庭征收0.9%的税，对提供医疗保险的公司依计划收税，对医疗器械征收2.3%的税。

这种强制性征税和强制入保使美国中产阶层以上的人没有自由去选择保险的种类。

而且，美国是一个向往自由的国家，强调个人主义和自力更生，人们都对民主和自由充满着憧憬。

奥巴马医改的强制入保在提高税率的同时，不但损害了美国中产阶级以上的公民的利益，也戳破了这些美国公民对自由的向往。

四、小结
奥巴马和特朗普所代表的阶级不同导致两者的政策出现本质的区别，奥巴马代表的民主党所代表的是中产阶级和贫民阶层。

而作为共和党的特朗普则代表工商垄断资产阶级的利益。

奥巴马医改的核心是给低收入的美国公民提供医保，从而实现医保的全覆盖，而特朗普医改的核心则是为了给富人阶层“松绑”。

首先，奥巴马医改极大地提高了医保的覆盖率，很好地做到了公平，却要求每个人必须参保，这就侵犯了公民民主自由的权利。

而特朗普则恰好相反，废除奥巴马政府公民强制参保，做到了自由，可是在美国公民享受这种“自由”的同时，可能失去了对贫困阶层的照顾，没有做到公平。

这不仅是两党制的弊端所导致的，也是美国的精英政治所导致的。

在美国这样的发达资本主义国家，平等、公正、效率、民 主、自由难以同时维系，资本主义具有虚伪性和欺骗性。

其次，奥巴马平价医改法案和特朗普医改是由民主党和共和党提出的两个理念、措施不同的法案。

反应出美国政治生态的极度异化，美国的阶层处于极度的分裂之中。

两党所代表的阶级不同，其改革的目标、措施、受益群体也不同。

这就会导致两党之间的分裂将会越来越大、越来越明显，从而使美国政
府和美国国民都处于分裂和危机之中。

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