呼吸系统笔记

慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病
一.慢性支气管炎：是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

临床上以咳嗽、咳痰为主要症状
慢性支气管炎的诊断：每年发病持续三个月，并连续两年活两年以上
急性加重期的治疗：①控制感染②镇咳祛痰③平喘
慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现持续性气流受限时，则诊断为COPD
（一）概述
慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。

（二）病因和发病机制
1.吸烟为慢阻肺重要的发病(危险)因素
2.感染是COPD发生发展的重要因素之一，也是急性加重的重要因素
3.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：其中α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)是活性最强的一种
（三）病理生理
COPD特征性的病理生理变化是持续气流受限致肺通气功能障碍，早期病变局限于细小气道
（四）临床表现和病程
1.症状：①慢性咳嗽、咳痰
②逐渐加重的气短或呼吸困难
③喘息和胸闷（特别是急性加重期）
2.体征
视诊：桶状胸触诊：双侧语颤减弱叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降听诊：两肺呼吸音减弱，部分可闻及干湿啰音
3.分期：急性加重期稳定期
（五）辅助检查
1.第一秒钟用力呼气容积(FEV1)占用力肺活量(FVC)百分比简称一秒率，是评价气流受限的指标；第一秒钟用力呼气容积占预计值百分比，是评估COPD严重程度的常用指标。

吸入扩张药后一秒率<70%及FEV1预计值<0.8者，可去定位不完全可逆的气流受限，是诊断COPD 的必要条件
（六）鉴别诊断
1.支气管哮喘：发作性喘息，常有家庭或个人过敏史
2.吸气性呼吸困难/喉部吸气性喘鸣音：气管肿物、上气道阻塞
（七）并发症
1.呼吸衰竭：呼吸困难症状明显加重，同时具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现
2.自发性气胸：突然加重的呼吸困难，通过X线检查可以确诊
3.慢性肺源性心脏病：肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心衰竭
（八）治疗和预防
1.长期家庭氧疗(LTOT)对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生存质量和生存率
一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min，吸氧时间10-15天
COPD氧疗常用持续低流量吸氧，急性加重伴呼吸功能不全早期最常用无创机械通气
2.支气管舒张药：β2肾上腺素受体激动剂（短效和长效）
①沙丁胺醇气雾剂：疗效持续4-5h 长效剂可长期规则应用，预防和减轻症状：沙美罗、福莫特罗
②异丙托溴铵气雾剂，吸入抗胆碱药，属于胆碱能受体(M受体拮抗剂)，降低迷走神经兴奋而引起的舒张支气管作用，并有效减少痰液分泌
③噻托嗅铵为长效抗胆碱药
3.糖皮质激素：常用沙美特罗+氟替卡松、福莫特罗+布地奈德
4.急性加重期：
最多见的急性加重期原因是细菌或病毒感染有咳嗽或浓痰增加应选用抗生素治疗，如找到确切病原菌，应根据药敏试验结果选择敏感抗生素
一般吸入氧浓度为25-30%
换算公式：吸入氧浓度(%)=21+4x氧流量(L/min)
5.预防：戒烟是预防COPD的重要措施，也是最简单易行的措施
肺动脉高压和肺心病
（一）病因和发病机制
1.病因分为三类：
①慢性支气管肺疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)最为多见
②胸廓运动障碍性疾病
③肺血管疾病
2.发病机制
①肺动脉高压形成：肺血管阻力增加的功能性、解剖性因素和血液黏稠度增加三类
缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素
②心脏病变和心力衰竭
③其他重要器官的损害
（三）临床表现
1.症状：咳嗽、咳痰、气促
2.体征：
代偿期：①不同程度的发绀和肺气肿体征偶有干湿啰音
②心脏体征：P2>A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强（提示右心室增大）
③颈静脉充盈（部分患者，肺气肿使胸腔内压增高
失代偿期：①呼吸衰竭：呼吸困难加重，夜间为甚
②右心衰竭：明显发绀，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，三尖瓣区收缩期杂音。

肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性（提示右心功能不全），下肢水肿，重者可有腹水3.实验室检查
(1)X线：肺动脉高压征象：①右下肺动脉干扩张，横径≥15mm；其横径与支气管横径比值≥1.07
②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm ③中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现④右心室增大征。

心影呈二尖瓣型，心胸比率增大，有时出现肺气肿，心脏无明显增大。

前后正位显示：心脏横径增宽，右心室占据横膈面加宽，心尖上翘、圆隆下部凸出，右心膈角变钝，肺动脉段突出延长，相反搏动点下移。

(2)心电图：①电轴右偏，额面平均电轴+90 ②重度顺钟向转位③RV1+SV5≥1.05mV ④V1R/S ≥1
⑤肺性P波⑥在V1、V2甚至延至V3，可出现酷似陈旧性心梗图形的QS波，应鉴别。

次要条件：右束支传导阻滞、低电压
(3)超声心动图检查
（四）并发症
1.肺性脑病：是慢性肺源性心脏病死亡的首要原因
2.酸碱失衡及电解质紊乱
3.心律失常：多表现为房性期前收缩和阵发性室上性心动过速，其中以紊乱房性心动过速最具特
征性
（五）治疗
1.急性加重期：治疗原则：积极控制感染、通常呼吸道和改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留以及控制呼吸衰竭和心力衰竭
（1）控制感染
（2）氧疗
（3）控制心力衰竭：治疗后无效或较重的患者，适当选用利尿、正性肌力药或血管扩张药
①利尿药：选择作用轻，小剂量使用。

应用利尿药后可出现低钾、低氯性碱中毒，痰液粘稠不易排痰，血液浓缩
②正性肌力药：选择作用快、排泄快的，计量宜小。

用药前应注意纠正缺氧，防止低钾血症，以免发生药物毒性反应
适用于：有心衰竭为主要表现而无明显感染的患者
支气管哮喘
（一）定义：支气管哮喘(简称哮喘)是有多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞
、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

哮喘的本质：气道慢性炎症
（二）病因和发病机制
发病危险因素：患者个体特异型体质和环境因素影响
目前研究表明存在与气道高反应性、IgE调节和特应性相关的基因，这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。

1.气道高反应性(AHR)：①目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。

当气道受到变应元或其它刺激后，由于多种炎症细胞、炎症因子和细胞因子的参与，气道上皮的损害和上皮下神经末梢的裸露而导致气道高反应性。

②AHR常有家族倾向，受遗传因素的影响。

③AHR 为支气管哮喘患者共同病理生理特征，但是长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等也可出现AHR，因此，AHR者并非仅见于支气管哮喘。

（三）临床表现
1.症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽是其主要症状，严重者出现端坐呼吸、干咳或白色粘液痰、甚至发绀等。

症状的重要特点是常在夜间和凌晨发作和加重，用支气管舒张药后或自行缓解。

咳嗽变异性哮喘以咳嗽为唯一症状
2.体征：非发作期可无异常体征。

发作时胸部叩诊过清音，可闻及广泛的哮鸣音，呼气延长。

重度哮喘发作时，哮鸣音也可消失，成为“寂静胸”，常提示病情危重。

同时可以出现心率增快、奇脉、胸腹矛盾运动和发绀。

（四）辅助检查
1.痰液检查：嗜酸性粒细胞
2.呼吸功能检测：①哮喘发作时阻塞性通气功能障碍，一秒钟用力呼气量(FEV1)、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC％)、最大呼气中期流速(MMEF)以及最大呼气流速(PEF)均减少。

用力肺活量(FVC)降低、残气量(RV)增加、功能残气量(FRV)增加，残气量占肺总量(RV/FVC)百分比增高。

缓解期上述指标可逐渐恢复。

②支气管激发试验(BPT)：通常使用与通气功能正常的患者，用以测定气道反应性来诊断变异性哮喘。

激发试验常用吸入继发剂为乙酰甲胆碱，激发试验阳性是指在激发试验设定的激发剂量范围内，FEV1下降≥20％。

③支气管舒张试验(BDT)：用以测定气道气流受限的可逆性。

（沙丁胺醇，特布他林等）如FEV1较用药前增加≥12％以上，且其绝对值增加≥200ml，可诊断为舒张试验阳性。

3.动脉气血分析：严重发作时可有缺氧(PaO2降低)，并出现过度通气(PaCO2下降，pH上升)，表现呼吸性碱中毒。

随病情进一步发展，气道阻塞严重，缺氧加重而出现CO2滞留(PaCO2上升)，表现呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。

4.X线检查
5.特异性变应原的检测：体外实验为检验特异性IgE，体内实验为皮肤，吸入
（五）诊断和鉴别诊断
1.（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激。

病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼吸相为主的哮鸣音，呼吸相延长。

（3）上述症状可经治疗或自行缓解。

（4）除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项：
①支气管激发试验或运动试验阳性
②支气管舒张试验阳性
③昼夜PEF变异率≥20％
符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘
2.心源性哮喘（左心衰）难以家别可雾化吸入β肾上腺素受体激动剂做诊断性治疗，迅速缓解则可排除心源性哮喘。

在未确诊之前禁用肾上腺素或吗啡，以免造成生命危险。

（六）治疗
1.支气管舒张药：是缓解哮喘急性发作症状的首选药物
（1）β2肾上腺素受体激动剂（β2受体激动剂）：
①常用短效β2受体激动剂有沙丁胺醇、特布他林和非诺特罗，作用时间约4-6h。

常用长效β2受体激动剂为沙美特罗、福布特罗，作用时间10-12h
②吸入法为首选，局部浓度高，作用迅速，所用计量小，全身不良反应少
③注射用药用于严重哮喘，可口服
（2）抗胆碱药：
①如异丙托溴铵，为吸入抗胆碱药，属于胆碱能受体(M受体)拮抗剂，降低迷走神神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用，尤其适用于夜间哮喘和多痰的患者
②泰乌托品（噻托溴铵）作用更强，持续时间久，不良反应少
（3）茶碱类药：
①包括氨茶碱和缓释茶碱，抑制磷酸二酯酶
②口服缓释茶碱片，用于轻至中度哮喘，可用于控制夜间哮喘
③静脉给药用于重、危症哮喘
④不良反应为胃肠道症状(恶心呕吐)、心血管症状(心动过速、心律失常、血压下降)及多尿
2.控制哮喘发作药：是主要治疗哮喘气道炎症的药物
（1）糖皮质激素：
①是当前控制哮喘最有效的药物
②吸入治疗师目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法
（2）白三烯(LT)调节剂：
①通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用，同时也具有舒张支气管平滑肌的作用，可用于轻
度哮喘
②不良反应较轻，主要是胃肠道症状
3.急性发作期治疗
支气管扩张
（一）病因和发病机制
主要病因是支气管-肺组织感染和支气管阻塞
（二）临床表现
1.症状
(1)慢性咳嗽、大量脓痰，并随体位改变而加重
大量脓痰分层：a.上层：泡沫样痰，下悬脓性成分 b.中层：浑浊粘液 c.下层：坏死组织沉淀物
(2)反复咯血：
临床上也有以反复咯血为唯一症状的“干性支气管扩张”，其病变多位于引流良好的上叶支气管2.体征
下胸部、背部闻及固定而持久的局限性粗湿啰音
（三）辅助检查
1.影像学：是诊断支扩的重要检查
（1）胸部X线：支气管柱扩张典型的X线表现是轨道征囊状扩张特征性改变为卷发样阴影（2）高分辨CT（HRCT）较常规CT具有更高的空间和密度分辨力，是确诊支扩的重要依据
（四）诊断
根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和既往有诱发支扩的呼吸道反复感染病史，肺部闻及固定而持久的局限性粗湿啰音体征，结合影像学检查，尤其是胸部CT或HRCT可明确诊断
（五）鉴别诊断
1.慢性支气管炎 4.先天性肺囊肿
2.肺脓肿 5.支气管肺癌
3.肺结核 6.弥漫性泛细支气管炎
（六）治疗
1.治疗基础疾病
2.控制感染：重症患者特别是假单胞菌属细菌感染者，须选用抗假单胞菌抗生素，常需静脉用药，如头孢他定、头孢吡肟和亚胺培南等。

肺脓肿
临床上以高热、咳嗽和大量浓稠痰为主要特征
（一）病因和发病机制
感染途径主要为吸入和血源性。

1.吸入性肺脓肿：由于鼻窦炎、牙槽脓肿等分泌物被吸入也可致病。

病原体多为厌氧菌。

2.血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染疖、痈等所致的感染性中毒症。

致病菌以金黄色葡萄球菌为主。

3.继发性肺脓肿：小儿肺脓肿以支气管异物阻塞导致最为常见。

（二）临床表现
1.症状：
（1）吸入性肺脓肿：
①患者多有吸入感染因素
②急性起病，畏寒、高热、咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰，随病情进展可咳出大量浓臭痰及坏死组织，每日量可达300-500ml
③咯血：量多少不等
④胸痛：当炎症累及壁胸膜时出现，呼吸时加重
（2）血源性肺脓肿
多先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染中毒症的表现
2.体征：
（1）初时患侧闻及湿啰音
（2）病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音
（3）慢性肺脓肿常有杵状指（趾），血源性肺脓肿肺部多无明显体征
（三）实验室和其他检查
胸部CT能准确定位及区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸、发现体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊腔，并有助于做体位引流和外科手术治疗。

（四）治疗
治疗原则是抗生素治疗和脓液引流
1.抗生素治疗：疗程为8-12周，直至胸部X线片空洞和验证消失，仅有少量残留的纤维化。

（1）吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感
（2）血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用？？？-内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素。

2.脓液引流
是提高疗效的有效措施。

引流的体位应使脓肿处于最高位，每日2-3次，每次10-15分钟。

3.手术治疗适应症：
①肺脓肿病程超过三个月，经内科治疗脓腔不能缩小，或脓腔过大（大于5cm）估计不易闭合者
②大咯血经内科治疗无效或危及生命
③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者
④支气管阻塞，如肺癌
肺结核
（一）临床表现
1.症状：
常见有全身结合中毒症状，如低热、盗汗、乏力、食欲缺乏和体重减轻等。

育龄女性可有月经不调或闭经。

2.体征：
病变范围较小时，肺部可无体征。

渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征：触诊语音震颤增强、叩诊呈浊音、听诊可闻及支气管呼吸音或细湿啰音。

（二）辅助检查
1.胸部X线检查
（1）原发型肺结核：胸部X线片呈哑铃形阴影。

胸内淋巴结结核在胸部X线片金坚肺门淋巴结肿大。

（2）血行播散型肺结核：症状出现两周左右由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节（直径两厘米左右）阴影，亚急性、慢性血行播散型肺结核胸部X线片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影。

（3）继发型肺结核：好发于上叶尖后段和下叶背段，包括：
①浸润性肺结核：多发于肺尖和锁骨下。

浸润渗出性结合病变多为小片状或斑点状阴影
②空洞性肺结核：可呈多个空腔的虫蚀样空洞或薄壁的干酪溶解性空洞。

③结核球：内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有卫星灶
④干酪样肺炎：病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞
⑤纤维空洞性肺结核：纤维厚壁空洞、肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位
2.痰检查：包括痰涂片（抗酸染色）和痰结核分枝杆菌培养
3.痰结核菌素试验：
皮内注射，48-72小时后测量和记录反映面积。

直径≤5mm为阴性，5-9mm为一般阳性（+），10-19mm为中度阳性（++），≥20mm或虽不足20mm，但有水疱或坏死为强阳性（+++）阳性提示有结核分枝杆菌感染，3岁以下儿童需按活动性结核处理，成人强阳性需考虑有活动性结核病可能。

（三）诊断
1.胸部X线检查时诊断肺结核的重要方法（分型依据）。

肺结核病病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，易形成空洞和播散病灶。

胸部CT能比普通胸片更早期显示微小的粟粒状结节，能更清晰显示各型肺结核病变特点和性质。

2.痰结核分枝杆菌检查，是确诊肺结核病的主要方法，也是订制化疗方案和考核治疗效果的主要依据。

痰培养出结核分枝杆菌常作为结核病诊断的”金标准“
痰涂片抗酸染色检查是最简单、快速、易行和可靠的方法。

（四）分类标准和诊断要点
1.原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结结核。

原发综合征：胸部X线片呈哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结。

2.血行播散型肺结核：包含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）以及亚急性、慢性血行播散型肺结核。

急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿。

特点：起病急、持续高热，中毒症状严重，半数以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎。

慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状。

3.继发型肺结核：多发于成人，继发型肺结核X线表现特点为多样性，好发于上叶尖后段和下叶背段。

①浸润性肺结核：最常见
②空洞性肺结核：空洞性肺结核患者常痰中排菌
③结核球
④干酪样肺炎
⑤纤维空洞性肺结核
4.结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸
5.其他肺外结核：骨关节结核、肾结核、肠结核等
6.菌阴性肺结核：
诊断标准：①典型肺结核临床症状和X线表现②抗结核治疗有效③临床可排除其他非结核性肺部疾患④PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性⑥肺外组织病理证实结核病变⑦BALF检出抗酸分支杆菌⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。

具备①-⑥条中3项或⑦-⑧中任何一项可确诊。

（五）并发症
常见并发症有①结核性脓胸②自发性气胸③支气管扩张④肺气肿⑤肺源性心脏病等
（六）治疗
1.化学治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合（通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生）
2.常用药物
（1）异烟肼（INH，H）：对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用，成人剂量每日300g 顿服，如果发生周围神经炎可服用（维生素B6吡哆醇）
（2）利福平（RFP，R）：口服后药物集中在肝脏，故推荐早晨空腹或早饭前半小时服用。

（服后大小便、眼泪为橘红色）用药后如出现一过性转氨酶上升可继续用药，加保肝药治疗观察，如出现黄疸应立即停药。

妊娠三个月内者忌用。

（3）吡嗪酰胺（PZA，Z）：主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群，常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲缺乏、关节痛和恶心
（4）乙胺丁醇（EMB，E）：抑菌，不良反应为视神经炎
（5）链霉素（SM，S）：链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用，不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等。

4.统一标准化学治疗方案：
（1）初治涂阳肺结核的每日方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，两个月。

②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，四个月。

简写为：2HRZE/4HR
间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。

②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。

简写为：2HRZE/4HR
（3）耐药肺结核：强化期最好由5种药物组成，巩固期至少有3种药物。

一般在痰菌转阴后，继续治疗18-24个月。

可供耐药病例选择的药物有氧氟沙星（LVFX），左氧氟沙星（LVFX），1321Th，对氨基水杨酸（PAS），AK，卷曲霉素（CPM）等
5.其他治疗：
（1）对症治疗：
垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好的止血效果。

对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。

抢救大咯血患者：置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流。