《成品油零售经营资格申请表》(空白表格)

成品油零售企业经营资格申请表单位名称（盖章）_____________________

填表说明

一、请用钢笔或黑色签字笔如实填写，一式两份，字迹清晰工整。

二、“位置分类”指：国道、省道、高速、县乡道、城区加油站、水上加油站（船）。

三、交表时请提交以下材料的原件（审核后退回）及二份复印件 (复印件须加盖申请企业或法定代表人（负责人）印章)；

1.成品油零售经营网点规划确认文件；

2.《营业执照》或《企业法人营业执照》；

3.企业法定代表人（负责人）身份证件；

4.土地使用权批准确认文件和规划批准文件；

5.《建筑工程施工许可证》（工程投资额30万元以下或建筑面积300平方米以下除外）；

6.成品油安全生产专业技术人员资格证明；

7.《危险化学品经营许可证》；

8.水上加油站（船）还应提供船舶所有权证明、有效的检验证书及满足水域管理部门准入条件的证明文件；

9.环境保护验收合格文件或环境影响报告书（表）；

10.《防雷装置验收合格证》或防雷装置检测报告；

11.加油站（船）的外观数码照片；

12.企业经营设施选址位置的现场核查表；

13.《特殊建设工程消防验收意见书》。

四、此表连同附带材料上报企业拟注册所在地区（市）审批部门初审转报。

承诺书

申请人（法定代表人或负责人）：

证件类型及号码：

联系方式：

委托代理人：

证件类型及号码：

联系方式：

委托期限：年月日至年月日

申请人就申请办理行政事项时需要提交的证明，作出如下承诺：

1.所填写的基本信息真实、准确；

2.已经知晓行政机关告知的全部内容；

3.所提报材料均真实、有效；

4.若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任；

5.。

法定代表人或负责人（签名）：

单位盖章

年月日